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        PD-1/PD-L1免疫治療在胃癌中的研究進(jìn)展

        2018-03-03 19:33:25趙恩昊
        胃腸病學(xué) 2018年11期
        關(guān)鍵詞:免疫治療生存期臨床試驗(yàn)

        吳 非 趙恩昊 曹 暉

        上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科(200127)

        胃癌是我國高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤之一,最新數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率和死亡率均位居第二位[1]。早期胃癌預(yù)后較好,但晚期胃癌預(yù)后差,5年生存率不足5%,目前常采用以系統(tǒng)性化療為主的綜合治療。近年來,一些新型分子靶向藥物單藥或聯(lián)合化療的方案逐漸在臨床用于治療晚期胃癌,包括用于HER-2陽性的曲妥珠單抗[2]、針對VEGFR-2的雷莫蘆單抗[3-4]和我國自主研發(fā)的小分子VEGFR-2抑制劑阿帕替尼[5]。但靶向藥物大多對患者預(yù)后的改善作用有限,故新的治療模式顯得尤為必要。

        免疫治療一直是腫瘤綜合治療中的重要組成部分。近年隨著腫瘤疫苗、T細(xì)胞免疫療法、免疫檢查點(diǎn)阻斷等新思路的出現(xiàn),免疫療法再次成為腫瘤治療研究的前沿。其中針對程序性死亡受體-1(programmed death receptor-1,PD-1)及其配體 PD-L1的研究較多。PD-1抑制劑pembrolizumab目前已被FDA批準(zhǔn)用于PD-L1陽性晚期胃癌的三線治療。2017年美國NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南亦將pembrolizumab加入到治療推薦中。本文就PD-1/PD-L1免疫治療在胃癌中的研究進(jìn)展作一綜述。

        一、PD-1/PD-L1信號(hào)通路與腫瘤免疫逃逸

        Ishida等[6]最早在小鼠凋亡的T細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)PD-1基因高表達(dá)。Nishimura等[7]發(fā)現(xiàn)PD-1基因敲除小鼠可發(fā)生狼瘡樣自身免疫病,提示PD-1在免疫耐受中起有重要作用。Dong等[8]在尋找B7同源蛋白時(shí)首先發(fā)現(xiàn)了B7-H1,但其受體并非B7蛋白的常見受體CD28或CTLA-4,且能刺激IL-10釋放,抑制細(xì)胞免疫。Freeman等[9]對PD-1配體的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)了PD-L1,并證實(shí)與此前發(fā)現(xiàn)的B7-H1為同一蛋白,在抗原呈遞細(xì)胞和非淋巴組織細(xì)胞表面均有表達(dá)。PD-1激活后,活化的胞內(nèi)段免疫受體酪氨酸抑制基序(ITSM)招募酪氨酸磷酸酶-1(SHP-1)和SHP-2,直接抑制T細(xì)胞受體介導(dǎo)的T細(xì)胞激活,起免疫檢查點(diǎn)的作用[10]。

        PD-L1常規(guī)表達(dá)于部分免疫細(xì)胞和免疫豁免的器官中,如大腦的小膠質(zhì)細(xì)胞、眼角膜和視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞、睪丸支持細(xì)胞等[11],符合其誘導(dǎo)免疫耐受的特性。生理狀態(tài)下,其余組織幾乎不表達(dá)PD-L1,須在γ-干擾素的刺激下才誘導(dǎo)表達(dá)[12]。Dong等[13]最先發(fā)現(xiàn)部分腫瘤細(xì)胞株(肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌等)中存在PD-L1高表達(dá),并提出這可能是腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制。Atefi等[14]采用免疫組化法亦在一些腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)。而在另一些不表達(dá)PD-L1的腫瘤中,由于長期局部炎癥反應(yīng),在間質(zhì)組織中亦能發(fā)現(xiàn)高表達(dá)PD-L1的單核細(xì)胞[15],理論上亦有誘導(dǎo)T細(xì)胞免疫抑制、促進(jìn)腫瘤免疫逃逸的作用。

        二、PD-1/PD-L1在胃癌中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系

        Wu等[16]對102例胃癌組織標(biāo)本行免疫組化染色,發(fā)現(xiàn)約42%的胃癌組織中高表達(dá)PD-L1,可能與患者預(yù)后較差相關(guān)。Zhang等[17]的meta分析結(jié)果顯示,胃癌組織中PD-L1蛋白表達(dá)率為25%~65%,但不同分型的胃癌中PD-L1表達(dá)水平不盡相同。人類癌癥基因組圖譜研究團(tuán)隊(duì)對295例原發(fā)性胃癌標(biāo)本行基因組分析,將胃癌從基因組特征層面分為Epstein Barr病毒(EBV)陽性、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、基因組穩(wěn)定和染色體不穩(wěn)定四型,證實(shí)約15%的EBV陽性胃癌中PD-L1 mRNA高表達(dá)[18]。Dong等[19]的研究亦顯示EBV陽性胃癌中PD-L1蛋白表達(dá)較EBV陰性腫瘤更高。

        PD-L1表達(dá)水平與患者預(yù)后的關(guān)系一直存在爭議。一項(xiàng)meta分析共納入了1 901例胃癌患者,結(jié)果顯示PD-L1陽性患者的生存期明顯縮短(HR=1.64,95% CI: 1.11~2.43,P=0.01),提示PD-L1高表達(dá)與預(yù)后不良相關(guān),但其中90%的研究來自亞裔群體[17]。德國的一項(xiàng)研究[20]認(rèn)為PD-L1高表達(dá)與患者預(yù)后較好相關(guān)。造成各研究間結(jié)果不一致的原因可能為人種差異。Zheng等[21]采用ELISA法發(fā)現(xiàn)胃癌患者血清PD-L1蛋白水平明顯高于健康對照者。Amatatsu等[22]采用qRT-PCR法發(fā)現(xiàn)晚期胃癌PD-L1 mRNA表達(dá)較早期胃癌明顯升高,提示血清PD-L1 mRNA水平可能是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子。

        三、PD-1/PD-L1抑制劑在晚期胃癌治療中的臨床試驗(yàn)

        一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅰb期臨床隊(duì)列研究[23]中,采用pembrolizumab治療39例PD-L1陽性的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性胃或胃食管腺癌患者,結(jié)果顯示8例患者實(shí)現(xiàn)部分緩解,5例發(fā)生3~4級(jí)的治療相關(guān)不良事件(treatment-related adverse effect,TRAE),無治療相關(guān)死亡病例。提示pembrolizumab的不良反應(yīng)可控,安全性較好。KEYNOTE-059包含3個(gè)隊(duì)列研究,隊(duì)列1對259例接受過二線或二線以上化療的晚期胃癌患者采用pembrolizumab單藥治療,總客觀緩解率(objective response rate,ORR)為11.6%,其中PD-L1陽性患者為16%[24];隊(duì)列2納入25例未化療的晚期胃癌患者,采用pembrolizumab與一線化療藥物聯(lián)用,ORR為60%,其中PD-L1陽性患者為69%[25];隊(duì)列3納入31例未化療的PD-L1陽性晚期胃癌患者,采用pembrolizumab單藥治療,ORR為26%[26]。上述研究直接推動(dòng)了FDA加速批準(zhǔn)晚期胃癌成為pembrolizumab的適應(yīng)證。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)[27]比較了晚期胃癌二線治療中pembrolizumab與紫杉醇的療效,結(jié)果顯示兩者的ORR和無進(jìn)展生存期無明顯差異。總體而言,pembrolizumab在晚期胃癌中的ORR為6%~26%,其中PD-L1陽性患者約為20%。

        亞洲一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)[28]將493例化療后的晚期胃癌患者隨機(jī)分為nivolumab治療組和安慰劑組,結(jié)果顯示總體生存期延長(HR=0.63,95% CI: 0.51~0.78,P<0.000 1)。

        抗PD-1治療晚期胃癌的優(yōu)勢在于,如患者對治療有良好的反應(yīng),則效果能維持的時(shí)間非??捎^。Kang等[28]發(fā)現(xiàn),30例取得客觀緩解的患者的中位有效時(shí)間達(dá)9.53個(gè)月,其中17例在研究數(shù)據(jù)截取時(shí)仍保有臨床療效。Le等[29]對86例MSI-H腫瘤(包括胃癌)的研究中,21%的患者實(shí)現(xiàn)了影像學(xué)意義上的完全緩解,且在停藥后平均8個(gè)月的隨訪中均未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。Muro等[23]的研究中患者的中位有效時(shí)間也達(dá)到了40周。

        抗PD-1治療還具有不良反應(yīng)較小、耐受性好的優(yōu)勢。Kang等[28]以nivolumab治療胃癌,>3級(jí)的TRAE發(fā)生率為10%,鮮有治療相關(guān)死亡病例和因不良反應(yīng)導(dǎo)致治療停止的報(bào)道。而pembrolizumab治療胃癌時(shí)>3級(jí)的TRAE發(fā)生率為13%~23%[30],亦極少出現(xiàn)治療相關(guān)死亡[24]。Ahamadi等[31]通過對KEYNOTE-001、-002和-006研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),pembrolizumab的藥代動(dòng)力學(xué)特征比較穩(wěn)定,年齡、性別、肝腎功能以及同時(shí)使用其他藥物對血藥濃度和代謝過程的影響較小。這一優(yōu)勢在肝腎功能不全、有多種伴隨疾病或服用多種藥物的患者中尤其突出。

        四、PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌治療中的展望與未來

        1.患者的篩選:與其他靶向治療相比,抗PD-1治療對延長總生存期目前并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢,可能由于多數(shù)患者對抗PD-1治療無明顯效果;但在取得客觀緩解的患者中,抗PD-1治療的效果維持時(shí)間明顯更久。因此,如何篩選出能從抗PD-1治療中獲益的患者,是未來臨床研究的重點(diǎn)之一。目前,PD-L1在腫瘤組織中的表達(dá)情況是預(yù)測抗PD-1療效的主要方式[32],PD-L1陽性患者的總體ORR明顯高于陰性患者,F(xiàn)DA亦推薦將PD-L1陽性總評(píng)分>1分作為pembrolizumab的用藥標(biāo)準(zhǔn)之一。然而,F(xiàn)uchs等[24]的研究中,PD-L1陰性患者的ORR為5.5%,部分病例甚至取得了完全緩解;Kang等[28]的研究結(jié)果則顯示PD-L1表達(dá)與療效無關(guān)。因此,以現(xiàn)有的PD-L1檢測手段篩選目標(biāo)患者,雖有一定的提示作用,但無法覆蓋所有潛在的治療對象。

        MSI-H腫瘤的基因不穩(wěn)定性導(dǎo)致其表達(dá)大量新抗原,這些抗原是良好的免疫靶點(diǎn),阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路可強(qiáng)化對這些新抗原的免疫反應(yīng)。Le等[29]的研究中,患者影像學(xué)的ORR達(dá)53%,其中21%實(shí)現(xiàn)了影像學(xué)的完全緩解。雖然其中7例仍有殘余病灶,但所有影像學(xué)完全緩解的患者在停藥后平均8個(gè)月的隨訪中均未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。由此可見,MSI-H可能是預(yù)測抗PD-1治療效果的重要因素。基于這一研究結(jié)果,2017年美國NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南已推薦將pembrolizumab用于二線化療后仍進(jìn)展的MSI-H胃癌。

        回顧性分析取得長期緩解患者的臨床數(shù)據(jù),并進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪和評(píng)估,將有助于進(jìn)一步闡明抗PD-1治療的目標(biāo)患者特點(diǎn),優(yōu)化臨床試驗(yàn)的入組要求和分組標(biāo)準(zhǔn),從而指導(dǎo)今后更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照研究,這將是未來腫瘤醫(yī)師進(jìn)一步努力的目標(biāo)和方向。

        2.聯(lián)合化療或靶向藥物治療的前景:Kang等[28]的研究中接受過至少4種不同療法的胃癌患者的抗PD-1療效明顯更好(HR=0.44,95% CI: 0.31~0.61)。原因可能為,一方面,較高的腫瘤緩解率可能與此前其他治療的效果在后續(xù)試驗(yàn)中最終體現(xiàn)有關(guān);另一方面,亦不能排除抗PD-1治療與其他抗腫瘤治療有協(xié)同作用。

        目前大量研究正在探索抗PD-1治療與化療、放療、靶向治療以及其他免疫治療等聯(lián)合應(yīng)用的效果。Bang等[25]將pembrolizumab與一線化療方案(順鉑+5-Fu)聯(lián)合治療25例晚期胃癌患者,結(jié)果顯示總ORR為60%,中位生存時(shí)間達(dá)13.8個(gè)月,不良反應(yīng)與已知的化療不良反應(yīng)類似。Kang等[33]將nivolumab與S-1/奧沙利鉑聯(lián)用或與卡培他濱/奧沙利鉑聯(lián)用作為一線方案治療晚期胃癌,中期數(shù)據(jù)顯示ORR超過67%,不良反應(yīng)可控,兩種方案的有效性和安全性均無明顯差異。Janjigian等[34]的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)將nivolumab單獨(dú)或與ipilimumab(抗CTLA-4單克隆抗體)聯(lián)合治療進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胃癌,結(jié)果顯示三組ORR分別為14%、26%和10%,聯(lián)合用藥組TRAE嚴(yán)重程度與單藥組相似。

        免疫治療與放療在胃癌中聯(lián)用目前尚未見相關(guān)報(bào)道,Shaverdian等[35]對非小細(xì)胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn),接受過放療者再接受抗PD-1治療后總體生存期和無進(jìn)展生存期延長。這可能是由于放療引起的腫瘤細(xì)胞破壞釋放大量腫瘤抗原,形成了原位腫瘤疫苗的效應(yīng),隨后的抗PD-1治療加強(qiáng)了這種針對腫瘤的免疫反應(yīng)。

        五、結(jié)語

        隨著抗PD-1治療在胃癌中的臨床研究越來越多,其安全性和有效性已得到較為充分地證實(shí),并表現(xiàn)出了療效持久、不良反應(yīng)小、耐受性良好等優(yōu)勢;但其在晚期胃癌治療中的作用,特別是與其他治療手段聯(lián)用的效果還有待更多臨床試驗(yàn)探索。值得期待的是,PD-1/PD-L1免疫治療將會(huì)在胃癌的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

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