吳 非 趙恩昊 曹 暉

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院胃腸外科(200127)

胃癌是我國高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤之一，最新數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率和死亡率均位居第二位[1]。早期胃癌預后較好，但晚期胃癌預后差，5年生存率不足5%，目前常采用以系統(tǒng)性化療為主的綜合治療。近年來，一些新型分子靶向藥物單藥或聯(lián)合化療的方案逐漸在臨床用于治療晚期胃癌，包括用于HER-2陽性的曲妥珠單抗[2]、針對VEGFR-2的雷莫蘆單抗[3-4]和我國自主研發(fā)的小分子VEGFR-2抑制劑阿帕替尼[5]。但靶向藥物大多對患者預后的改善作用有限，故新的治療模式顯得尤為必要。

免疫治療一直是腫瘤綜合治療中的重要組成部分。近年隨著腫瘤疫苗、T細胞免疫療法、免疫檢查點阻斷等新思路的出現(xiàn)，免疫療法再次成為腫瘤治療研究的前沿。其中針對程序性死亡受體-1(programmed death receptor-1,PD-1)及其配體 PD-L1的研究較多。PD-1抑制劑pembrolizumab目前已被FDA批準用于PD-L1陽性晚期胃癌的三線治療。2017年美國NCCN胃癌臨床實踐指南亦將pembrolizumab加入到治療推薦中。本文就PD-1/PD-L1免疫治療在胃癌中的研究進展作一綜述。

一、PD-1/PD-L1信號通路與腫瘤免疫逃逸

Ishida等[6]最早在小鼠凋亡的T細胞中發(fā)現(xiàn)PD-1基因高表達。Nishimura等[7]發(fā)現(xiàn)PD-1基因敲除小鼠可發(fā)生狼瘡樣自身免疫病，提示PD-1在免疫耐受中起有重要作用。Dong等[8]在尋找B7同源蛋白時首先發(fā)現(xiàn)了B7-H1，但其受體并非B7蛋白的常見受體CD28或CTLA-4，且能刺激IL-10釋放，抑制細胞免疫。Freeman等[9]對PD-1配體的進一步研究發(fā)現(xiàn)了PD-L1，并證實與此前發(fā)現(xiàn)的B7-H1為同一蛋白，在抗原呈遞細胞和非淋巴組織細胞表面均有表達。PD-1激活后，活化的胞內段免疫受體酪氨酸抑制基序(ITSM)招募酪氨酸磷酸酶-1(SHP-1)和SHP-2，直接抑制T細胞受體介導的T細胞激活，起免疫檢查點的作用[10]。

PD-L1常規(guī)表達于部分免疫細胞和免疫豁免的器官中，如大腦的小膠質細胞、眼角膜和視網(wǎng)膜上皮細胞、睪丸支持細胞等[11]，符合其誘導免疫耐受的特性。生理狀態(tài)下，其余組織幾乎不表達PD-L1，須在γ-干擾素的刺激下才誘導表達[12]。Dong等[13]最先發(fā)現(xiàn)部分腫瘤細胞株(肺癌、卵巢癌、結腸癌等)中存在PD-L1高表達，并提出這可能是腫瘤免疫逃逸的重要機制。Atefi等[14]采用免疫組化法亦在一些腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)PD-L1表達。而在另一些不表達PD-L1的腫瘤中，由于長期局部炎癥反應，在間質組織中亦能發(fā)現(xiàn)高表達PD-L1的單核細胞[15]，理論上亦有誘導T細胞免疫抑制、促進腫瘤免疫逃逸的作用。

二、PD-1/PD-L1在胃癌中的表達及其與預后的關系

Wu等[16]對102例胃癌組織標本行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)約42%的胃癌組織中高表達PD-L1，可能與患者預后較差相關。Zhang等[17]的meta分析結果顯示，胃癌組織中PD-L1蛋白表達率為25%～65%，但不同分型的胃癌中PD-L1表達水平不盡相同。人類癌癥基因組圖譜研究團隊對295例原發(fā)性胃癌標本行基因組分析，將胃癌從基因組特征層面分為Epstein Barr病毒(EBV)陽性、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、基因組穩(wěn)定和染色體不穩(wěn)定四型，證實約15%的EBV陽性胃癌中PD-L1 mRNA高表達[18]。Dong等[19]的研究亦顯示EBV陽性胃癌中PD-L1蛋白表達較EBV陰性腫瘤更高。

PD-L1表達水平與患者預后的關系一直存在爭議。一項meta分析共納入了1 901例胃癌患者，結果顯示PD-L1陽性患者的生存期明顯縮短(HR=1.64，95% CI: 1.11～2.43，P=0.01)，提示PD-L1高表達與預后不良相關，但其中90%的研究來自亞裔群體[17]。德國的一項研究[20]認為PD-L1高表達與患者預后較好相關。造成各研究間結果不一致的原因可能為人種差異。Zheng等[21]采用ELISA法發(fā)現(xiàn)胃癌患者血清PD-L1蛋白水平明顯高于健康對照者。Amatatsu等[22]采用qRT-PCR法發(fā)現(xiàn)晚期胃癌PD-L1 mRNA表達較早期胃癌明顯升高，提示血清PD-L1 mRNA水平可能是胃癌的獨立預后因子。

三、PD-1/PD-L1抑制劑在晚期胃癌治療中的臨床試驗

一項多中心、開放標簽的Ⅰb期臨床隊列研究[23]中，采用pembrolizumab治療39例PD-L1陽性的復發(fā)、轉移性胃或胃食管腺癌患者，結果顯示8例患者實現(xiàn)部分緩解，5例發(fā)生3～4級的治療相關不良事件(treatment-related adverse effect,TRAE)，無治療相關死亡病例。提示pembrolizumab的不良反應可控，安全性較好。KEYNOTE-059包含3個隊列研究，隊列1對259例接受過二線或二線以上化療的晚期胃癌患者采用pembrolizumab單藥治療，總客觀緩解率(objective response rate，ORR)為11.6%，其中PD-L1陽性患者為16%[24]；隊列2納入25例未化療的晚期胃癌患者，采用pembrolizumab與一線化療藥物聯(lián)用，ORR為60%，其中PD-L1陽性患者為69%[25]；隊列3納入31例未化療的PD-L1陽性晚期胃癌患者，采用pembrolizumab單藥治療，ORR為26%[26]。上述研究直接推動了FDA加速批準晚期胃癌成為pembrolizumab的適應證。一項Ⅲ期臨床試驗[27]比較了晚期胃癌二線治療中pembrolizumab與紫杉醇的療效，結果顯示兩者的ORR和無進展生存期無明顯差異?？傮w而言，pembrolizumab在晚期胃癌中的ORR為6%～26%，其中PD-L1陽性患者約為20%。

亞洲一項隨機對照雙盲Ⅲ期臨床試驗[28]將493例化療后的晚期胃癌患者隨機分為nivolumab治療組和安慰劑組，結果顯示總體生存期延長(HR=0.63，95% CI: 0.51～0.78，P<0.000 1)。

抗PD-1治療晚期胃癌的優(yōu)勢在于，如患者對治療有良好的反應，則效果能維持的時間非?？捎^。Kang等[28]發(fā)現(xiàn)，30例取得客觀緩解的患者的中位有效時間達9.53個月，其中17例在研究數(shù)據(jù)截取時仍保有臨床療效。Le等[29]對86例MSI-H腫瘤(包括胃癌)的研究中，21%的患者實現(xiàn)了影像學意義上的完全緩解，且在停藥后平均8個月的隨訪中均未出現(xiàn)疾病進展。Muro等[23]的研究中患者的中位有效時間也達到了40周。

抗PD-1治療還具有不良反應較小、耐受性好的優(yōu)勢。Kang等[28]以nivolumab治療胃癌，>3級的TRAE發(fā)生率為10%，鮮有治療相關死亡病例和因不良反應導致治療停止的報道。而pembrolizumab治療胃癌時>3級的TRAE發(fā)生率為13%～23%[30]，亦極少出現(xiàn)治療相關死亡[24]。Ahamadi等[31]通過對KEYNOTE-001、-002和-006研究進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，pembrolizumab的藥代動力學特征比較穩(wěn)定，年齡、性別、肝腎功能以及同時使用其他藥物對血藥濃度和代謝過程的影響較小。這一優(yōu)勢在肝腎功能不全、有多種伴隨疾病或服用多種藥物的患者中尤其突出。

四、PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌治療中的展望與未來

1.患者的篩選：與其他靶向治療相比，抗PD-1治療對延長總生存期目前并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，可能由于多數(shù)患者對抗PD-1治療無明顯效果；但在取得客觀緩解的患者中，抗PD-1治療的效果維持時間明顯更久。因此，如何篩選出能從抗PD-1治療中獲益的患者，是未來臨床研究的重點之一。目前，PD-L1在腫瘤組織中的表達情況是預測抗PD-1療效的主要方式[32]，PD-L1陽性患者的總體ORR明顯高于陰性患者，F(xiàn)DA亦推薦將PD-L1陽性總評分>1分作為pembrolizumab的用藥標準之一。然而，F(xiàn)uchs等[24]的研究中，PD-L1陰性患者的ORR為5.5%，部分病例甚至取得了完全緩解；Kang等[28]的研究結果則顯示PD-L1表達與療效無關。因此，以現(xiàn)有的PD-L1檢測手段篩選目標患者，雖有一定的提示作用，但無法覆蓋所有潛在的治療對象。

MSI-H腫瘤的基因不穩(wěn)定性導致其表達大量新抗原，這些抗原是良好的免疫靶點，阻斷PD-1/PD-L1信號通路可強化對這些新抗原的免疫反應。Le等[29]的研究中，患者影像學的ORR達53%，其中21%實現(xiàn)了影像學的完全緩解。雖然其中7例仍有殘余病灶，但所有影像學完全緩解的患者在停藥后平均8個月的隨訪中均未出現(xiàn)疾病進展。由此可見，MSI-H可能是預測抗PD-1治療效果的重要因素?；谶@一研究結果，2017年美國NCCN胃癌臨床實踐指南已推薦將pembrolizumab用于二線化療后仍進展的MSI-H胃癌。

回顧性分析取得長期緩解患者的臨床數(shù)據(jù)，并進行嚴密的隨訪和評估，將有助于進一步闡明抗PD-1治療的目標患者特點，優(yōu)化臨床試驗的入組要求和分組標準，從而指導今后更大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究，這將是未來腫瘤醫(yī)師進一步努力的目標和方向。

2.聯(lián)合化療或靶向藥物治療的前景：Kang等[28]的研究中接受過至少4種不同療法的胃癌患者的抗PD-1療效明顯更好(HR=0.44，95% CI: 0.31～0.61)。原因可能為，一方面，較高的腫瘤緩解率可能與此前其他治療的效果在后續(xù)試驗中最終體現(xiàn)有關；另一方面，亦不能排除抗PD-1治療與其他抗腫瘤治療有協(xié)同作用。

目前大量研究正在探索抗PD-1治療與化療、放療、靶向治療以及其他免疫治療等聯(lián)合應用的效果。Bang等[25]將pembrolizumab與一線化療方案(順鉑+5-Fu)聯(lián)合治療25例晚期胃癌患者，結果顯示總ORR為60%，中位生存時間達13.8個月，不良反應與已知的化療不良反應類似。Kang等[33]將nivolumab與S-1/奧沙利鉑聯(lián)用或與卡培他濱/奧沙利鉑聯(lián)用作為一線方案治療晚期胃癌，中期數(shù)據(jù)顯示ORR超過67%，不良反應可控，兩種方案的有效性和安全性均無明顯差異。Janjigian等[34]的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗將nivolumab單獨或與ipilimumab(抗CTLA-4單克隆抗體)聯(lián)合治療進展期或轉移性胃癌，結果顯示三組ORR分別為14%、26%和10%，聯(lián)合用藥組TRAE嚴重程度與單藥組相似。

免疫治療與放療在胃癌中聯(lián)用目前尚未見相關報道，Shaverdian等[35]對非小細胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，接受過放療者再接受抗PD-1治療后總體生存期和無進展生存期延長。這可能是由于放療引起的腫瘤細胞破壞釋放大量腫瘤抗原，形成了原位腫瘤疫苗的效應，隨后的抗PD-1治療加強了這種針對腫瘤的免疫反應。

五、結語

隨著抗PD-1治療在胃癌中的臨床研究越來越多，其安全性和有效性已得到較為充分地證實，并表現(xiàn)出了療效持久、不良反應小、耐受性良好等優(yōu)勢；但其在晚期胃癌治療中的作用，特別是與其他治療手段聯(lián)用的效果還有待更多臨床試驗探索。值得期待的是，PD-1/PD-L1免疫治療將會在胃癌的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。