甘廷慶 黎 輝 蔡正文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南寧市 530007)

【提要】 腫瘤的診療及病因研究等一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域，尤其是腫瘤罕見(jiàn)病例已在臨床中有了相當(dāng)?shù)姆e累。倡導(dǎo)罕見(jiàn)案例教學(xué)，有利于在知識(shí)廣度和思維深度上培養(yǎng)專業(yè)型研究生的獨(dú)立思考能力、科研思維能力和綜合解決臨床問(wèn)題的能力。

目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育針對(duì)專業(yè)型研究生基本科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)仍處于探索階段。本課題組基于罕見(jiàn)案例的案例教學(xué)法，有效結(jié)合臨床案例，將具體臨床問(wèn)題變?yōu)榭茖W(xué)問(wèn)題，鍛煉腫瘤專業(yè)型研究生的循證思維，加深其對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的理解，進(jìn)而提高培養(yǎng)專業(yè)型研究生的科研能力及綜合解決臨床問(wèn)題的能力。

1 腫瘤專業(yè)型研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)模式分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩種，其中專業(yè)型研究生以臨床實(shí)踐為主要工作重心，旨在培養(yǎng)出具有扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及豐富臨床實(shí)踐能力的人才[1]。腫瘤學(xué)是一門(mén)綜合學(xué)科，其中涉及的專業(yè)問(wèn)題多而雜，且科學(xué)性強(qiáng)，從惡性腫瘤的診斷到治療均是值得深入探究的科學(xué)問(wèn)題。近年來(lái)惡性腫瘤新發(fā)病例與死亡病例逐年增加，對(duì)人類(lèi)的生活健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2-4]。世界各國(guó)均采用先進(jìn)技術(shù)用于探索惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及臨床防治方法，各大臨床試驗(yàn)開(kāi)展得如火如荼，腫瘤治療指南更新頻繁。因此，如何在當(dāng)前背景下培養(yǎng)專業(yè)型研究生，使之能較全面地掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)與相關(guān)技能，并要求與循證醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合，具有一定的科研能力基礎(chǔ)，是目前亟待解決的問(wèn)題[5]。

2 罕見(jiàn)案例教學(xué)法的應(yīng)用和實(shí)施

不同于以導(dǎo)師講授為主的教學(xué)方法，案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)以病例為導(dǎo)向，醫(yī)學(xué)生在老師的指導(dǎo)下，自學(xué)后開(kāi)展廣泛的討論，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，而且能夠提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力，有利于培養(yǎng)碩士研究生的逆向、發(fā)散、邏輯思維能力，提高教學(xué)質(zhì)量，在腫瘤學(xué)等臨床學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中取得良好的教學(xué)效果[6]。

2.1 罕見(jiàn)案例教學(xué)的特點(diǎn) 案例教學(xué)法要求參與者對(duì)自己的相關(guān)領(lǐng)域廣泛涉獵和了解。專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式與案例教學(xué)相類(lèi)似，都需要充分了解每個(gè)案例的專業(yè)背景，才能夠順利地進(jìn)行臨床診治工作。而罕見(jiàn)案例教學(xué)則更適合腫瘤專業(yè)型研究生的培養(yǎng)，能夠充分體現(xiàn)近年來(lái)惡性腫瘤提倡的個(gè)體化精準(zhǔn)治療，有利于在知識(shí)廣度的層面上，培養(yǎng)專業(yè)型研究生思考罕見(jiàn)病例獨(dú)特性的能力。因此，我們課題組倡導(dǎo)的罕見(jiàn)案例教學(xué)是在案例教學(xué)的基礎(chǔ)上，選取能夠體現(xiàn)疾病共性的同時(shí)又能夠反映出疾病個(gè)性問(wèn)題的經(jīng)典案例，用來(lái)培養(yǎng)專業(yè)型研究生的科研能力及綜合解決臨床問(wèn)題的能力。

2.2 罕見(jiàn)案例的選取 隨著深度測(cè)序的發(fā)展，惡性腫瘤的治療已從標(biāo)準(zhǔn)化治療逐步過(guò)渡到個(gè)體化精準(zhǔn)治療。罕見(jiàn)案例的治療方法更能夠反映當(dāng)前腫瘤個(gè)體化精準(zhǔn)治療的理念。首先，在案例選擇上，本課題組選取本科室中具體真實(shí)的罕見(jiàn)案例，提高了專業(yè)型研究生的興趣。其次，罕見(jiàn)案例在滿足能夠代表某一腫瘤疾病的同時(shí)，罕見(jiàn)程度滿足以下幾個(gè)方面：同一疾病在癥狀、體征上的不同，病理、基因表達(dá)譜不同，以及后續(xù)對(duì)化療藥物治療反應(yīng)、臨床預(yù)后等方面不同。最后，選取的罕見(jiàn)案例具備足夠的臨床樣本及基本臨床參數(shù)信息以方便后續(xù)分析。

2.3 罕見(jiàn)案例的科學(xué)化施行 目前，臨床上惡性腫瘤治療指南主要參考美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南，其制定來(lái)自于多中心臨床研究以及循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究。因此，我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中通過(guò)以下方面積極引導(dǎo)專業(yè)型研究生將具體的臨床問(wèn)題向科學(xué)問(wèn)題轉(zhuǎn)化。第一，熟知病例情況：這部分首先要求學(xué)生對(duì)相關(guān)腫瘤疾病有全面的了解，即了解特定惡性腫瘤的全貌，如腫瘤好發(fā)部位、病理類(lèi)型、分子分型、患者應(yīng)該存在什么樣的體征以及臨床表現(xiàn)、應(yīng)該采取何種治療手段、治療經(jīng)過(guò)會(huì)經(jīng)歷怎樣的生物學(xué)演變過(guò)程以及獲得怎么樣的臨床轉(zhuǎn)歸。第二，尋找病例特殊性：我們要求專業(yè)型研究生在全面了解病例的前提下，通過(guò)分析患者實(shí)際就診中所有的臨床資料，對(duì)比理論上的情況，尋找可能的特殊性。如此，對(duì)同一類(lèi)型的腫瘤患者，我們可以發(fā)現(xiàn)更多有意思的現(xiàn)象，提高了學(xué)生興趣。同時(shí)，也促使學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)的連接和增廣，激發(fā)其科研思維。

2.4 案例罕見(jiàn)情況科學(xué)化 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提示同一類(lèi)疾病在不同個(gè)體之間存在著千差萬(wàn)別的表現(xiàn)，而惡性腫瘤本身也是一種異質(zhì)性極大的疾病。本課題組教學(xué)過(guò)程中通常將臨床罕見(jiàn)病例分為三種類(lèi)型：第一，大體原發(fā)部位、分子病理類(lèi)型、檢驗(yàn)影像學(xué)輔助診斷的罕見(jiàn)病例；第二，臨床表現(xiàn)罕見(jiàn)的疾??；第三，對(duì)臨床指南治療反應(yīng)罕見(jiàn)或者多特殊藥物治療敏感的病例。課題組引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)對(duì)比尋找真實(shí)案例與理論案例特殊性之后，動(dòng)員其明確案例的罕見(jiàn)性。以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)思想，要求其通過(guò)檢索全部中文英文數(shù)據(jù)庫(kù)，廣泛閱讀與該疾病相關(guān)的類(lèi)似報(bào)道，來(lái)明確本病例的特殊性是否滿足罕見(jiàn)性的要求，并列出疾病罕見(jiàn)性的特點(diǎn)。

2.5 罕見(jiàn)案例分析與科研培訓(xùn) 在專業(yè)研究生的培養(yǎng)過(guò)程中，我們不能忽視科研和教學(xué)培訓(xùn)，不僅要求學(xué)生接受?chē)?yán)格的基礎(chǔ)科研培訓(xùn)，掌握文獻(xiàn)檢索、科學(xué)實(shí)驗(yàn)、數(shù)據(jù)采集、論文寫(xiě)作等方法，還希望學(xué)生具備良好的科研素質(zhì)，能熟練收集和處理臨床相關(guān)資料，認(rèn)真理解和發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，科學(xué)分析和總結(jié)資料，探索解決實(shí)際問(wèn)題的途徑,探討有價(jià)值的臨床現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，提高寫(xiě)作能力。因此，我們利用循證醫(yī)學(xué)的理論，要求學(xué)生明確疾病的罕見(jiàn)性后，引導(dǎo)學(xué)生科學(xué)回顧或者觀察正在住院患者的病例情況，歸納總結(jié)臨床資料、已有報(bào)道等，采用分子檢測(cè)、測(cè)序手段等嘗試尋找罕見(jiàn)病例可能的科學(xué)解釋，撰寫(xiě)成科學(xué)論文，為今后的臨床治療提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3 總 結(jié)

通過(guò)罕見(jiàn)案例教學(xué)實(shí)踐，我們成功地引導(dǎo)專業(yè)型研究生全面學(xué)習(xí)相關(guān)腫瘤疾病的知識(shí)，讓其對(duì)疾病的特殊性有了全新的了解，更加深刻地認(rèn)識(shí)到同病異治、個(gè)體化治療的重要性，并培養(yǎng)了他們臨床科研思維及基于循證醫(yī)學(xué)解決臨床問(wèn)題的能力。該教學(xué)模式對(duì)專業(yè)型研究生具有普適性，值得在其他專業(yè)型研究生的培養(yǎng)中進(jìn)行推廣。