方炯炯 滕居贊

(1 廣西中醫(yī)藥大學，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011)

【提要】 膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年常見多發(fā)病，治療比較棘手。銀質(zhì)針療法是一種較為特殊的療法，對膝骨性關(guān)節(jié)炎具有微創(chuàng)、快速、有效的優(yōu)點。本文從銀質(zhì)針的作用機制、操作方法、進針點的選取以及治療方法等四個方面進行分析和整理，為臨床治療方案提供借鑒與參考。

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee oteoarthritis，KOA)以膝關(guān)節(jié)軟骨的進行性退變、剝脫、消失及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨組織硬化為特征[1]，故又稱退行性骨關(guān)節(jié)炎、膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，是由于機械性和生物性因素的相互作用，使關(guān)節(jié)軟骨細胞、細胞外基質(zhì)和軟骨下骨進行正常合成和降解的平衡喪失所致。我國流行病學調(diào)查研究顯示，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率占骨性關(guān)節(jié)炎的 78.5%[2]，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及活動障礙，嚴重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，影響患者的正常工作和生活[3]。預(yù)計到2050年，老年人口比例將增加2倍[4]，這是由人口老齡化程度的加劇引起的，到時KOA患者將會對家庭和社會造成嚴重的影響。

銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法是宣哲人教授團隊在傳統(tǒng)銀質(zhì)針的基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，在特制的銀質(zhì)針上用艾絨加熱治療經(jīng)筋病癥的一種特殊療法，臨床療效更加顯著。其療效確切，加熱效率高，使用方便安全，無副作用和無毒性反應(yīng)，不會造成肝腎損害，遠期治痛效果較傳統(tǒng)溫針灸療法更佳，目前已廣泛運用于頸肩腰腿痛患者的臨床治療。

1 銀質(zhì)針的作用機理

中醫(yī)認為，膝骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療可以從宣痹通絡(luò)、補益肝脾、活血祛瘀幾個方面來論治[5]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法是在特制的銀質(zhì)針上(80%的白銀，20%紅銅、鋅、鎳)用艾卷加熱治療經(jīng)筋病癥的一種療法，源自中醫(yī)學溫針法，不僅能祛除風寒、溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀，而且能使氣機通暢、營衛(wèi)調(diào)和[6]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療KOA的臨床療效均優(yōu)于傳統(tǒng)的針刺治療或電針加藥透治療，由我國著名骨科學家宣蟄人教授開創(chuàng)。銀質(zhì)針的熱傳導(dǎo)，通過使人體內(nèi)針尖部位的溫度達到40度左右，增加局部血液供應(yīng)，快速有效地消除病變部位的無菌性炎癥，松解肌肉痙攣，達到治療效果[7]。

2 銀質(zhì)針的操作方法

在常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，銀質(zhì)針定位后，用0.5%利多卡因局部麻醉, 皮丘直徑約5 mm。一般采用雙手夾持針法+提插法，即左手拇指和食指捏住針身下端，暴露針尖，右手拇指和食指握住針柄，將針指向病灶。當接近皮膚，雙手配合工作，并迅速垂直進針，一旦患者出現(xiàn)較強的酸沉麻脹感，即針刺成功，繼續(xù)插入針，在提插過程中，探針、定位，進針深度要求到達骨面；傳統(tǒng)艾灸加熱，進針后在針尾插上長約2 cm的浸泡過95%酒精的艾條，點燃艾條加熱銀質(zhì)針。電子巡檢儀加熱,銀質(zhì)針進針后在針柄位置連接巡檢儀，溫度設(shè)定90℃～110℃，溫度控制在40℃～42℃(根據(jù)進針深度及患者承受程度調(diào)節(jié))，每次治療20～30 min。隨時詢問患者的情況，是否有不適感等。待針身余熱冷卻后快速拔針，按壓止血，用碘伏消毒針眼，敷上消毒紗布。一般行1～2次治療，每次治療間隔一周。銀質(zhì)針外露針體長度不同可導(dǎo)致傳入病灶組織的溫度存在差異，溫度在40℃～42℃時能達到去痛的目的，有效地控制銀質(zhì)針溫度顯得十分有必要。傳統(tǒng)艾條加熱方式無法有效地控制傳入溫度，且加熱時會產(chǎn)生大量煙霧而影響患者。相比之下，巡檢儀加熱具有操作較簡便、溫度可控性高、無煙等優(yōu)點[8]。

3 銀質(zhì)針的進針點選取

銀質(zhì)針進針點的基本依據(jù)是患者的疼痛癥狀和壓痛情況，但各家因各自的學術(shù)特點不同，造成臨床上選擇的進針點有所差異。王常海等[9]在膝關(guān)節(jié)周圍查找結(jié)筋病灶點，采用觸診手法，確定陽性病灶后進行銀質(zhì)針針刺治療。但其取穴上簡單易行，通過歸納總結(jié)出脛骨內(nèi)側(cè)髁、髕內(nèi)下、髕外上、髕外下、血海次、脛骨外髁、合陽次、委陽次、髕外、成腓間等10個最常見膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)筋病灶點。李信明等[10]認為，疼痛的主要因素為無菌性炎癥及繼發(fā)的筋膜攣縮，采取密集型銀質(zhì)針松解病灶處肌肉筋膜能改善局部血液循環(huán)與消除炎癥。更有學者[11]選擇密集型銀質(zhì)針分3次在髕下脂肪墊(髕骨下緣韌帶內(nèi)外兩側(cè))、腘窩腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肉止點(股骨內(nèi)外髁后側(cè))及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織(內(nèi)收肌管、股外側(cè)肌、髕上囊或脛、腓側(cè)副韌帶)處進針，均取得良好的臨床療效。

4 銀質(zhì)針的治療方法

4.1 單純銀質(zhì)針治療 葉剛等[12]認為，銀質(zhì)針對慢性膝關(guān)節(jié)痛的遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的封閉和理療，通過選取熱傳導(dǎo)銀質(zhì)針療法組37例、封閉加微波治療組34例作為對照組，共71例，治療3個月后隨訪熱傳導(dǎo)銀質(zhì)針療法組總有效率為83.9%，半年后熱傳導(dǎo)銀質(zhì)針療法組總有效率為91.8%。臨床上，通常采用腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和口服藥物來緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎帶來的疼痛，但有相關(guān)文獻表明，銀質(zhì)針治療和玻璃酸鈉注射療效無顯著差異。李信明等[10]通過采用傳統(tǒng)銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對比傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、口服藥物加理療法治療KOA患者，結(jié)果顯示在治療后的2周內(nèi)兩組無明顯的差異，都能有效緩解疼痛，但隨訪1～2年后，銀質(zhì)針治療的遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的玻璃酸鈉注射和藥物治療加紅外線治療。尤柱等[13]按照《中國經(jīng)筋學》的經(jīng)筋查體方法，隨機篩選70例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的115個膝關(guān)節(jié),將其隨機分為銀質(zhì)針治療組(40例)與常規(guī)針刺取穴對照組(30例)，結(jié)果治療組總有效率為95%，對照組總有效率為80%。龐曉華等[14]運用銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療對比傳統(tǒng)溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者4周后，發(fā)現(xiàn)銀針熱傳導(dǎo)的臨床療效明顯優(yōu)于溫針治療組。

4.2 銀質(zhì)針二聯(lián)療法 銀質(zhì)針能改善關(guān)節(jié)外軟組織的血液循環(huán)，解除粘連，緩解肌肉痙攣。賴雅君等[15]通過Meta分析方法，系統(tǒng)評價銀質(zhì)針配合巡檢儀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果共檢出631例患者，納入文獻9篇。結(jié)果顯示，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分改善情況及有效率銀質(zhì)針組均優(yōu)于非銀針組。閆洪濤等[16]研究證明，銀質(zhì)針配合體外沖擊波能有效解決股骨頭血液循環(huán)障礙，達到治療效果。施鋒等[17]采用銀質(zhì)針聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果顯示其最佳時間是在病變的早、中期。宋文娟等[18]采用自擬痛消湯結(jié)合銀質(zhì)針治療，極大地緩解了KOA患者的疼痛，取得滿意療效。蘇柏栓等[19]通過銀質(zhì)針導(dǎo)熱松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及筋膜肌腱附著點，并運用手法活動髕骨和膝關(guān)節(jié)，達到松筋通絡(luò)、剝離粘連、鎮(zhèn)痙止痛的作用。王欣[20]認為腹針的緩解疼痛作用聯(lián)合銀質(zhì)針的松解通過對肌肉筋膜的機械刺激及熱刺激能消除膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。章恒等[21]研究證明，銀質(zhì)針聯(lián)合揉髕手法治療寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎，可松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及筋膜肌腱附著點，通過減輕關(guān)節(jié)軟骨超微結(jié)構(gòu)的損傷，減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，避免酸性滑膜液的產(chǎn)生，促進局部炎癥因子的吸收，從而減輕疼痛。揉髕手法通過上調(diào)抗凋亡基因Bcl-2的表達，下調(diào)促凋亡基因Bax和Fas的表達，從而抑制關(guān)節(jié)軟骨細胞的凋亡[22]。

4.3 銀質(zhì)針三聯(lián)療法 姬成茂等[23]提出運用腹針聯(lián)合三氧注射及銀質(zhì)針松解治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，其原理是醫(yī)用三氧在一定濃度下可刺激多種生物學效應(yīng)的產(chǎn)生，聯(lián)合銀質(zhì)針松解術(shù)有消除局部炎癥、增加血液循環(huán)等作用，而腹針又通過刺激腹部有關(guān)的經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)節(jié)臟腑及經(jīng)絡(luò)氣血，最終達到治療相關(guān)疾病的目的。魯勁等[24]認為，與玻璃酸鈉間隔應(yīng)用能減少關(guān)節(jié)軟骨的破壞，其通過玻璃酸鈉結(jié)合臭氧膝關(guān)節(jié)腔注射配合銀質(zhì)針治療KOA，1年后隨訪證實三聯(lián)療法的遠期療效也明顯優(yōu)于玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射(HA組)或玻璃酸鈉結(jié)合臭氧膝關(guān)節(jié)腔注射(二聯(lián)組)。韓妮妮等[25]將124例老年退行性膝關(guān)節(jié)炎患者隨機分為玻璃酸鈉注射液聯(lián)合銀質(zhì)針、臭氧(治療組)和玻璃酸鈉注射液組(對照組)各62例，比較兩組的臨床療效及疼痛視覺評分(VAS)，結(jié)果治療組總有效率為95.16%，明顯高于對照組的83.87%(P<0.05)；兩組治療后VAS評分均較治療前明顯下降，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者在生活中表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及活動障礙，嚴重者可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形。晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的金標準是膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，但大多數(shù)患者因為經(jīng)濟能力或認識不足而不愿接受手術(shù)治療。國外新的臨床實踐指導(dǎo)方針認為，膝骨性關(guān)節(jié)炎如果癥狀持續(xù)存在，而且所有藥物治療與非藥物治療均證明無效時，必要時才考慮手術(shù)[26]。因此尋找一種經(jīng)濟有效緩解晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的治療方法非常有必要，臨床上觀察到銀質(zhì)針二聯(lián)或三聯(lián)治療膝骨關(guān)節(jié)炎有明顯效果，從近十年國內(nèi)外研究現(xiàn)狀可以看出，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效確切，加熱效率高，使用方便安全，無副作用和無毒性反應(yīng)，不會造成肝腎損害，遠期止痛效果較傳統(tǒng)溫針灸療法更佳，若完善銀質(zhì)針操作規(guī)范，統(tǒng)一進針點、角度、溫度控制等問題，把銀質(zhì)針廣泛的應(yīng)用于臨床，必可造福廣大人群。