梁健　袁耀基　蘇鄭明　徐桂彬　李遜, △

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科 510700 廣州 2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院微創(chuàng)中心 △審校者

1　腎盞憩室結(jié)石的臨床特點(diǎn)

1.1　病因

腎盞憩室(caliceal diverticulum)為上集合系統(tǒng)一種罕見的囊性病變，可能與先天性因素有關(guān)[1]。有研究認(rèn)為，先天因素方面，腎盞憩室的形成源于胚胎時(shí)期輸尿管芽分支為后腎胚基的過程，其中任何一個(gè)分支不能刺激產(chǎn)生合適的后腎切面時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生憩室。而其他引起憩室的非先天原因可大致分類為：梗阻源性、神經(jīng)肌肉源性、創(chuàng)傷性以及纖維化[2, 3]。

1.2　位置和分類

憩室結(jié)石多位于中上盞，有分析指出腎盞憩室發(fā)生在上、中、下盞的比例為12∶3∶2[4]。Dretler[5]提出了一個(gè)實(shí)用的腎盞憩室分類方案，這個(gè)分類方案包括憩室解剖特點(diǎn)和治療方案選擇：Ⅰ類，憩室口通暢且頸部較短者，可選用ESWL；Ⅱ類，憩室口閉塞而頸部較短者，可選擇輸尿管鏡取石術(shù)；Ⅲ類憩室口封閉而頸部較長(zhǎng)者及Ⅳ類憩室口徹底破環(huán)者，可選擇PCNL。

1.3　臨床特征

由于憩室口狹窄梗阻 , 憩室近端逐漸拉長(zhǎng)成為憩室頸部，遠(yuǎn)端逐漸擴(kuò)大成為憩室囊腔。腎盞憩室不具備收縮和分泌功能，一旦尿液引流不暢，憩室內(nèi)發(fā)生梗阻、感染，便容易導(dǎo)致憩室結(jié)石的形成。腎盞憩室在人群中的發(fā)病率為0.6%，憩室伴發(fā)結(jié)石的概率在50%內(nèi)[6]。大部分患者合并腎盞憩室結(jié)石是沒有癥狀的，一旦發(fā)生腔內(nèi)感染、憩室頸部梗阻便可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[7]。而在有癥狀的患者當(dāng)中，憩室合并結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)96%[8]。

1.4　治療原則

對(duì)于臨床癥狀輕的患者可以保守治療，但有長(zhǎng)期慢性的疼痛、反復(fù)發(fā)作的尿路感染、肉眼血尿或是腎功能下降者，則需外科干預(yù)治療[9]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，腎盞憩室結(jié)石現(xiàn)主要以微創(chuàng)治療為主，如ESWL、PCNL、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)UL)、腹腔鏡手術(shù)(laparoscopic surgery)以及近幾年才開始使用的機(jī)器人手術(shù)。

2　腎盞憩室結(jié)石的微創(chuàng)治療方法

2.1　ESWL的應(yīng)用

ESWL具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，曾被視為腎盞憩室結(jié)石的一線治療[10]。ESWL術(shù)后復(fù)查KUB，對(duì)于殘留結(jié)石直徑大于盞頸寬度、或直徑大于0.4 cm的患者，10 d后給予重復(fù)ESWL。但由于ESWL未能達(dá)到理想的結(jié)石清除率，不同學(xué)者對(duì)于單獨(dú)使用ESWL治療腎盞憩室結(jié)石持有不同的看法。

Ritchie等[11]用ESWL治療20例患有腎盞憩室結(jié)石的患者，其中16例有臨床癥狀。術(shù)后12例患者癥狀消失，5例患者結(jié)石被清除，6例患者殘留結(jié)石<2 mm。所以作者認(rèn)為：就結(jié)石清除率方面，盡管ESWL沒能獲得內(nèi)鏡治療那樣持久的療效，但對(duì)于想獲得非侵入性治療的患者來說，不失為一種選擇。

Psihramis等[12]對(duì)10例腎盞憩室結(jié)石的患者進(jìn)行ESWL治療，隨訪3個(gè)月，10例患者中5例患者術(shù)后殘留結(jié)石大小比原來減少50%，僅有2例患者的結(jié)石被清除。Turna等[13]選擇 38 例腎盞憩室合并結(jié)石患者進(jìn)行ESWL治療，隨訪3個(gè)月僅有8 例結(jié)石完全排出。甚至有病例報(bào)道患者ESWL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，其可能與內(nèi)壁炎癥、憩室頸部出口梗阻致細(xì)菌逆行性感染有關(guān)[14]。

影響ESWL碎石效率的主要因素包括結(jié)石的大小、部位、硬度及成分等，尤其腎盞憩室的解剖結(jié)構(gòu) (腎盞憩室頸部長(zhǎng)度、寬度)是影響ESWL碎石后排石的重要因素。隨著結(jié)石大小的增加，ESWL術(shù)后結(jié)石清除率下降；胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石硬度較大，ESWL治療效果顯著下降；腎盞憩室結(jié)石ESWL術(shù)后排出受到憩室頸長(zhǎng)度、寬度的影響，導(dǎo)致腎盞憩室結(jié)石ESWL碎石術(shù)后結(jié)石清除率下降[15]。所以，大部分學(xué)者認(rèn)為由于憩室通道一般較為狹窄，結(jié)石擊碎后難以排出，而且沒有處理狹窄的通路，結(jié)石很容易復(fù)發(fā)， ESWL不應(yīng)作為腎盞憩室結(jié)石的首選方法[16]。

2.2　PCNL的應(yīng)用

PCNL是泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療中極其重要的方法，避免了開放手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥。該技術(shù)經(jīng)過近40年的發(fā)展，目前已經(jīng)非常成熟，成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法[17]。PCNL處理腎盞憩室結(jié)石的方法是：腰硬聯(lián)合麻醉下，患者先取截石位，通過輸尿管導(dǎo)管往集合系統(tǒng)注入造影劑。然后，患者取俯臥位，X線或者B超定位下，盡可能地直接穿入憩室，找到結(jié)石后，使用鈥激光將結(jié)石充分擊碎，高壓灌注沖洗出體外。

Ndez-Probst 等[18]選擇76例腎盞憩室合并結(jié)石患者進(jìn)行PCNL治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：直接穿刺的結(jié)石清除率為77%，而經(jīng)憩室穿刺的結(jié)石清除率為89%。還有研究表明，與ESWL治療相比，對(duì)于大結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石以及位于下盞后組結(jié)石，PCNL均可建立通道進(jìn)行處理，所以效果更優(yōu)[19]。但傳統(tǒng)PCNL創(chuàng)傷較大，如果術(shù)中出血易致手術(shù)視野模糊，可能因此降低結(jié)石清除率，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增大[20]。相對(duì)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)大小通道 PCNL，近年來采用小通道的微創(chuàng) PCNL(minimally invasivePCNL, mini-PCNL)越來越流行，其安全有效性在臨床中也得到了充分的驗(yàn)證。由于mini-PCNL使用F14～F20通道，而不是傳統(tǒng)的F24～F36，手術(shù)中創(chuàng)傷更小，出血更少，降低了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，mini-PCNL治療單發(fā)腎盞憩室結(jié)石可以一期獲得100%結(jié)石清除率[21]。

PCNL清除腎盞憩室結(jié)石后，還能對(duì)憩室進(jìn)行處理，處理方法有兩種：擴(kuò)張憩室盞頸或電灼憩室囊壁。Srivastava等[22]曾對(duì)44例腎盞憩室合并結(jié)石患者進(jìn)行PCNL治療，他們處理憩室的原則是：術(shù)中導(dǎo)絲能進(jìn)入憩室頸部者，則擴(kuò)張憩室頸部；如果不能擴(kuò)張或者找不到憩室頸部，則對(duì)憩室囊壁進(jìn)行電灼。同時(shí)，我國有學(xué)者表示可根據(jù)憩室的位置、盞頸的大小、腎實(shí)質(zhì)的厚薄程度及患者個(gè)體情況選擇處理方案，如腎盞憩室較小或憩室頂部腎實(shí)質(zhì)較厚實(shí)者，可使用鈥激光燒灼憩室頸及其內(nèi)壁，需要注意在燒灼前先置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲軸向燒灼切開直達(dá)臨近腎盂，避免橫向燒灼附近腎柱造成出血過多；如憩室囊腔較大或盞頸略寬者，可用筋膜擴(kuò)張器或李遜鏡體擴(kuò)張憩室盞頸，并留置腎造瘺管2～4周使憩室通道開放[23]。

2.3　FUL的應(yīng)用

近年來，F(xiàn)UL作為一種逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)，被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石等腎疾病的診治，取得了良好療效。輸尿管軟鏡處理腎盞憩室結(jié)石的方法是：采用全身麻醉下行經(jīng)尿道膀胱輸尿管進(jìn)入腎盂，找到憩室開口，用鈥激光(0.8 W/Hz，20 Hz)將憩室開口切開(開口約2 cm)，將結(jié)石打碎，較大的碎石(2.5～3.0 mm)用套石籃套出，不能夾出的結(jié)石，盡量打成2 mm以下。不過輸尿管軟鏡難點(diǎn)在于當(dāng)憩室出口太小時(shí)，術(shù)者難以直接定位憩室出口。這時(shí)可以采用逆行加壓推注美藍(lán)的方法，其機(jī)制為加壓將美藍(lán)注入腎集合系統(tǒng)的過程中，美藍(lán)也會(huì)逆流進(jìn)入憩室，一旦美藍(lán)被抽出，殘留于憩室的美藍(lán)在腔內(nèi)高壓的驅(qū)動(dòng)下便會(huì)反向噴出，軟鏡下可見一凹陷或切跡噴出藍(lán)色的煙霧，證明此處便是憩室出口[24]。

國外學(xué)者Bas等[25]對(duì)54例患者就FUL和PCNL治療腎盞憩室結(jié)石進(jìn)行了比較。其中，F(xiàn)UL組患者25例，憩室結(jié)石大小(154 ± 77)mm2，位于上盞12例、中盞8例、下盞5例；PCNL組患者29例，憩室結(jié)石大小(211 ± 97)mm2，位于上盞4例、中盞7例、下盞18例。研究結(jié)果顯示：FUL的結(jié)石清除率可達(dá)76%，與PCNL組相當(dāng)，但Clavien Ⅲ并發(fā)癥的發(fā)生率比PCNL組更低(P<0.001)、住院時(shí)間更短(P<0.001)。同時(shí)文獻(xiàn)還強(qiáng)調(diào)了結(jié)石大小及位置對(duì)于手術(shù)選擇的重要性——負(fù)荷較小的中上盞結(jié)石優(yōu)先考慮輸尿管軟鏡取石術(shù)。FUL優(yōu)勢(shì)還在于其理論上可處理腎各位置的憩室結(jié)石并可同期處理憩室頸部，風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷小于PCNL和腹腔鏡[26]。國內(nèi)學(xué)者羅啟占等[27]也對(duì)41例患者就FUL和PCNL治療腎盞憩室結(jié)石進(jìn)行了對(duì)比。其中，F(xiàn)UL組患者19例，憩室結(jié)石直徑(1.60±0.25)cm，憩室結(jié)石位于上盞4例、中盞8例、下盞7例；PCNL組患者22例，憩室結(jié)石直徑(1.74±0.36)cm，憩室結(jié)石位于上盞7例、中盞9例、下盞6例。分析結(jié)果顯示：平均手術(shù)時(shí)間相應(yīng)為(44.60±9.65)、(46.80±10.54)min；術(shù)中出血量為(16.20±5.97)、(24.25±15.38)ml；術(shù)后住院時(shí)間為(2.95±0.51)、(5.45±0.51)d；術(shù)后疼痛分?jǐn)?shù)為(1.30±0.47)、(2.70±1.34)。可見，F(xiàn)UL技術(shù)治療腎憩室結(jié)石具有近期微創(chuàng)、安全、有效、無痛苦、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短且恢復(fù)快的療效。但是，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大者，RIRS耗時(shí)較長(zhǎng)且清石率低；同時(shí)，由于軟鏡及光纖彎曲角度等原因，位于下極的腎盞憩室，鏡下切開操作困難，因此，下盞憩室結(jié)石應(yīng)作為此術(shù)式的相對(duì)禁忌證[28]。Chen等[29]曾對(duì)43例患者進(jìn)行RIRS治療，結(jié)果顯示：腎盞憩室結(jié)石位于下盞的手術(shù)成功率明顯低于其他腎盞(P=0.040)；同時(shí)，手術(shù)成功率還與結(jié)石大小相關(guān)(P=0.036)。Abeshouse 等[7]報(bào)道腎盞憩室發(fā)生在上、中、下盞的比例為12∶3∶2，可見腎偏上位置是腎盞憩室的好發(fā)部位，這種解剖學(xué)特點(diǎn)恰恰適合輸尿管軟鏡的治療。

2.4　腹腔鏡的應(yīng)用

與ESWL、PCNL、FUL相比，腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)侵入性相對(duì)較大的技術(shù)，憩室結(jié)石一般在其他方法都不可行的情況下才予考慮[30]。對(duì)于結(jié)石位于前組的，憩室口難以確定的，結(jié)石負(fù)荷很大的以及憩室外層皮質(zhì)較薄的腎盞憩室結(jié)石，腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[31]。其方法是：常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹?？吹侥I臟后，可用超聲定位憩室位置。同時(shí)，術(shù)前可通過輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)，以便術(shù)中定位。然后，用電刀切開病灶所在腎皮質(zhì)，暴露憩室囊腔，用鉗子取出結(jié)石。再通過氬離子凝固術(shù)除掉憩室并緊密縫合腎切口。術(shù)畢留置腹腔引流，直到外滲減少、肌酐水平降低方可予以拔除。

Long等[32]首次報(bào)道通過輸尿管鏡和腹腔鏡對(duì)13例兒童腎盞憩室患者進(jìn)行了15次治療，4次行腹腔鏡手術(shù)，11次行輸尿管鏡消融術(shù)。腹腔鏡組有2例腎盞憩室位于上盞皮質(zhì)外緣，1例位于中盞皮質(zhì)外緣，1例位于下盞皮質(zhì)內(nèi)緣，憩室平均大小2.3 cm；輸尿管鏡組有7例腎盞憩室位于上盞皮質(zhì)內(nèi)緣，1例位于中盞皮質(zhì)內(nèi)緣，1例位于下盞皮質(zhì)內(nèi)緣。腹腔鏡組手術(shù)均成功實(shí)施，但有1例患者術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成。輸尿管鏡組中有2例患者一期手術(shù)不成功，需再次干預(yù)、1例患者并發(fā)腎周血腫并在術(shù)中予以處理。術(shù)后腹腔鏡組和輸尿管鏡組憩室完全清除率分別為75%和27%。隨訪4年，輸尿管鏡組有2例患者腎盞憩室復(fù)發(fā)，腹腔鏡組患者沒有復(fù)發(fā)，可見，腹腔鏡治療腎盞憩室的長(zhǎng)期療效更穩(wěn)定。Gonzalez等[33]對(duì)7例患者行腹腔鏡憩室結(jié)石切除術(shù)。通過研究，他們分析出腹腔鏡手術(shù)是治療薄壁憩室最為理想的選擇。其中，5例患者憩室結(jié)石位于腎臟表面，憩室壁薄，鏡下觀為半圓形膨隆，2例患者有術(shù)前經(jīng)皮腎鏡手術(shù)或輸尿管鏡手術(shù)治療失敗史，結(jié)石平均大小1.1 cm(0.5～2.0 cm)，平均手術(shù)時(shí)間160 min，平均住院時(shí)間為2 d，平均術(shù)中出血40 ml，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月，所有患者憩室均被成功清除。Hoznek等[34]也曾對(duì)3例患者行腹膜后腹腔鏡手術(shù)，其中包括2例術(shù)前行體外碎石治療失敗的患者。術(shù)中經(jīng)開窗、取石、燒灼，最后填塞封閉憩室，手術(shù)平均時(shí)間80 min，術(shù)中出血少，所有患者都未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪6個(gè)月，患者無復(fù)發(fā)，無出現(xiàn)臨床癥狀，憩室結(jié)石全部清除。

隨著科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)逐漸被運(yùn)用到臨床上來。有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL治療憩室結(jié)石，當(dāng)憩室結(jié)石位于前組腎盞時(shí)，穿刺針與目標(biāo)腎盞成銳角關(guān)系，手術(shù)視野范圍縮小，手術(shù)操作空間也極為減少[35]。而機(jī)器人配合腹腔鏡手術(shù)就能很好地解決這個(gè)問題。Torricelli等[36]對(duì)1例患者進(jìn)行機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)，患者為33歲的肥胖婦女，憩室結(jié)石位于左腎中部的前組腎盞，術(shù)前曾行2次輸尿管軟鏡治療，但均未成功。術(shù)中在超聲幫助下，明確憩室結(jié)石位置，切開對(duì)應(yīng)腎皮質(zhì)，通過機(jī)器人鉗取出結(jié)石，最后對(duì)憩室進(jìn)行燒灼并對(duì)腎切口進(jìn)行緊密縫合。手術(shù)時(shí)間120 min，術(shù)中出血少于100 ml，未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，隨訪1.5年，患者無復(fù)發(fā)、再未出現(xiàn)臨床癥狀。Taylor等[37]也報(bào)道了通過腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)對(duì)6例患者進(jìn)行腎盞憩室結(jié)石治療，其中5例患者術(shù)前曾接收過PCNL或輸尿管鏡取石術(shù)或ESWL，但均未成功。2例患者憩室結(jié)石位于上盞，其余4例位于下盞，結(jié)石平均大小1.53 cm (1.0～2.5 cm)，平均時(shí)間手術(shù)162 min，平均出血量150 ml，隨訪發(fā)現(xiàn)患者無結(jié)石殘留，臨床癥狀消失?？梢?，機(jī)器人手術(shù)雖然侵入性相對(duì)較大，但能給術(shù)者提供一個(gè)寬大明亮的三維空間視野，極大地提高手術(shù)的精確度和靈敏度。

3　總結(jié)

相較開放手術(shù)而言，ESWL、PCNL、FUL、腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)的并發(fā)癥更少，同時(shí)又別具各自的特點(diǎn)，因此應(yīng)針對(duì)不同病例選擇合適的微創(chuàng)方法。

ESWL有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，曾一度被視為腎盞憩室結(jié)石的一線治療。經(jīng)過以上研究分析，由于腎盞憩室結(jié)石特殊的解剖結(jié)構(gòu)，治療較為困難 ,特別是還存在憩室開口狹窄的情況下，ESWL往往難以成功。因此，我們認(rèn)為ESWL不應(yīng)該作為首選。

FUL比較適合于中上盞的憩室結(jié)石，缺點(diǎn)就是：難以辨認(rèn)憩室口，以及對(duì)下盞憩室的治療相對(duì)比較困難。

PCNL特別適用于中下盞后組的憩室結(jié)石，并且能直接除掉憩室囊腔，缺點(diǎn)就是：處理前組腎盞憩室結(jié)石相對(duì)困難，比FUL創(chuàng)傷略大。

腹腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)在微創(chuàng)治療中創(chuàng)傷最大。它們的適應(yīng)證為位于前組腎盞的負(fù)荷很大的并經(jīng)ESWL、PCNL、FUL治療未能成功的頑固性結(jié)石。

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