祖紅林 侯驪坤 谷 巖 李勝玉 何 菊

(天津市第一中心醫(yī)院血管外科，天津市 300192)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，盡早予以抗凝治療可有效阻止血栓進(jìn)展，降低肺栓塞發(fā)生率，但仍有約20%～50%的患者會發(fā)展為血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，表現(xiàn)為下肢水腫、色素沉著、皮膚硬化、靜脈潰瘍等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)及器械的發(fā)展，ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸術(shù)可有效降低血栓負(fù)荷，快速重建血流，并發(fā)癥少，臨床效果滿意[2]。本研究采用ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸系統(tǒng)治療25例急性髂股靜脈血栓形成患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年10月至2017年3月本院采用ANGIOJET機(jī)械行血栓抽吸治療的25例急性下肢DVT患者的臨床資料。臨床表現(xiàn)為突發(fā)下肢腫脹、疼痛、皮溫高、張力高，其中男14例，女11例，年齡(53.2±13.8)歲，發(fā)病時間(4.6±3.6)d；左下肢16例，右下肢9例；外傷史4例，腫瘤病史4例，下腔靜脈濾器術(shù)后3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，外科術(shù)后6例，病因不明6例；下肢靜脈超聲檢查提示混合型20例，中央型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血管超聲確診為下肢DVT；②發(fā)病時間2周內(nèi)；③中央型或混合型血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并瘤栓的DVT者；②有明確的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，無法接受抗凝治療者；③預(yù)期壽命<1年者；④無法耐受手術(shù)者；⑤嚴(yán)重的腎功能不全者。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前1 d常規(guī)放置下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)，必要時聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治療。手術(shù)時患者取俯臥位，局麻后超聲引導(dǎo)下行患側(cè)肢體腘靜脈穿刺，置入6F短鞘，患側(cè)肢體順行靜脈造影，明確血栓的部位和范圍。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合通過病變段，導(dǎo)絲頭端放置于下腔靜脈，沿導(dǎo)絲將ANGIOJET血栓抽吸導(dǎo)管置入血栓段，噴射模式噴灑稀釋的尿激酶20萬U，20 min后使用碎吸模式緩慢回撤導(dǎo)管，速度為2 mm/s，可反復(fù)操作，抽吸殘余血栓，抽吸時間控制在8 min以內(nèi)，注意吸栓導(dǎo)管工作段與導(dǎo)絲頭段的位置關(guān)系，以防纏繞。抽吸后進(jìn)行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)有殘余狹窄，行球囊擴(kuò)張成形術(shù)，必要時置入支架。術(shù)中70 U/kg肝素化，術(shù)后繼續(xù)低分子肝素抗凝、水化和堿化尿液治療。出院后繼續(xù)口服抗凝藥物治療6～12個月，配穿彈力襪至少2年[3]。

1.3 觀察指標(biāo) DVT清除效果評價(jià)[4]：將深靜脈分為下腔靜脈段、髂總靜脈段、髂外靜脈段、股總靜脈段、股淺靜脈近段、股淺靜脈中遠(yuǎn)段和腘靜脈段，據(jù)術(shù)前、后靜脈造影結(jié)果評估各段通暢情況，完全通暢為0分，部分閉塞為1分，完全閉塞為2分，吸栓前、后各段分值相加得分。血栓清除率=(吸栓前得分-吸栓后得分)/吸栓前得分。根據(jù)血栓清除率的不同分為3級，Ⅰ級：<50%溶解；Ⅱ級：50%～95%溶解；Ⅲ級：96%～100%溶解。有效血栓清除率=Ⅱ級+Ⅲ級。

2 結(jié) 果

除3例患者術(shù)前已放置濾器，其余22例患者術(shù)前均置入下腔靜脈可回收濾器，術(shù)后即刻回收濾器15例，5例置管溶栓結(jié)束后取出濾器，2例患者因腫瘤需手術(shù)治療未回收。ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸系統(tǒng)抽吸時間為(367.6±92.6)s，術(shù)中出血量為(159.1±48.2)mL，血紅蛋白下降(18.5±10.4)g/L。術(shù)后11例患者出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，予水化及堿化尿液治療12 h后逐漸消失；無血管損傷、肺栓塞、急性肝腎功能損害發(fā)生，4例患者穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)淤血，無重要臟器出血病例。

DVT清除效果：Ⅰ級清除率5例(20%)，后持續(xù)5 d行序貫CDT治療，其中溶栓結(jié)束后造影2例血栓清除率達(dá)到Ⅲ級，3例患者狹窄率仍大于50%，行球囊擴(kuò)張、置入支架治療；Ⅱ級清除率8例(32%)；Ⅲ級清除率12例(48%)。患者出院時患肢腫脹、疼痛癥狀全部明顯緩解，患肢大腿段周徑降低(4.6±2.1)cm，小腿段周徑降低(2.0±1.2)cm。

3 討 論

ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸系統(tǒng)利用伯努利效應(yīng)，擊碎、吸引血栓并將其排出體外，有效地減輕血栓負(fù)荷，保護(hù)靜脈瓣膜功能，可降低遠(yuǎn)期PTS的發(fā)生率。除常規(guī)抽吸功能外，該系統(tǒng)還配備高壓噴藥導(dǎo)管，可將溶栓藥物噴射入血栓內(nèi)，增加溶栓藥物與血栓接觸面積，軟化血栓，更好地提高清除血栓的效率。本組病例均使用帶噴藥功能的抽吸導(dǎo)管，將稀釋的20萬U尿激酶高壓噴入血栓內(nèi)部，保證局部藥物濃度，血栓有效清除率達(dá)到80%。Kasirajan等[5]研究顯示，ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸治療急性下肢DVT安全有效，可快速明顯地改善下肢靜脈的通暢情況，同時也指出部分病例聯(lián)合CDT溶栓效果更加顯著。侯旭暉等[6]研究顯示CDT置管溶栓可以直接與血栓接觸能提高效率，降低出血并發(fā)癥。本研究中5例患者血栓清除效率小于50%，之后采取序貫CDT治療，溶栓結(jié)束后造影2例血栓清除率達(dá)到Ⅲ級。

急性下肢DVT除了常見相關(guān)危險(xiǎn)因素(手術(shù)、外傷、腫瘤、高凝狀態(tài)等)外，髂靜脈狹窄的影響不可忽視，左側(cè)常見于Cockett綜合征，右側(cè)需警惕腫瘤壓迫。深靜脈血栓清除后，若造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)治療[2]。本組5例患者血栓抽吸、CDT溶栓后，仍有3例狹窄率>50%，遂行球囊擴(kuò)張、置入支架解除髂靜脈狹窄，其中左側(cè)髂靜脈病變2例，考慮Cockett綜合征；右側(cè)病變1例為婦科腫瘤壓迫，因無法行腫瘤切除，為提高生活質(zhì)量，患者同意放置支架，隨訪1年支架已閉塞。

筆者認(rèn)為ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸系統(tǒng)術(shù)前植入腔靜脈濾器是有必要的。Arko等[7]報(bào)道30例患者使用ANGIOJET吸栓，9例未放置下腔靜濾過器，術(shù)后5例發(fā)生了肺栓塞。術(shù)后血紅蛋白尿是ANGIOJET血栓抽吸術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于高速血流沖擊紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞破碎血紅蛋白溢出，為減輕對腎功能的影響，需要控制抽吸時間(抽吸總時間<8 min)，加強(qiáng)水化及堿化尿液干預(yù)。血紅蛋白尿常在術(shù)后12 h逐漸消失。除了對紅細(xì)胞的破壞，抽吸過程也會帶走部分血液。本組病例術(shù)后血色素下降(18.5±10.4)g/L，因此，重度貧血患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，必要時輸血治療，防止意外發(fā)生。

綜上所述，采用 ANGIOJET機(jī)械血栓抽吸系統(tǒng)治療急性下肢DVT安全、有效，尤其針對髂股靜脈血栓、混合血栓，可同時與CDT配合使用，能夠迅速清除血栓，改善預(yù)后。