張德華 張湜 張剛 張茁 李海鳳 丁洪波 張慕淳

11吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長(zhǎng)春 2吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨科 3吉林省吉林市豐滿(mǎn)區(qū)疾病預(yù)防控制中心

可視化穿刺術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石能明顯提高手術(shù)成功率，出血少、創(chuàng)傷小、結(jié)石取凈率高[1～3]，能保存或改善腎功能，是我科治療無(wú)積水腎結(jié)石的重要方法之一。我們從2016年6月～2017年3月采用可視化穿刺術(shù)治療腎結(jié)石21例，均于術(shù)前行CT及靜脈腎盂造影檢查，并對(duì)結(jié)石復(fù)雜程度進(jìn)行分級(jí)，術(shù)中超聲引導(dǎo)和可視全程監(jiān)視穿刺，術(shù)后評(píng)估效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本資料患者21例，男13例，女8例，年齡35～66歲，平均52.8歲。根據(jù)胡衛(wèi)國(guó)等[4]提出的改良Guy's腎結(jié)石分級(jí)法對(duì)21例患者進(jìn)行分組，G1組11例(52.4%)，G2組5例(23.8%)，G3組2例(9.5%)，G4組3例(14.3%)，以評(píng)估各組腎結(jié)石復(fù)雜程度。21例患者術(shù)前均行CT檢查，對(duì)結(jié)石大小、形態(tài)、數(shù)量、與腎盂腎盞位置關(guān)系，與皮膚的距離，患腎位置及活動(dòng)度作出全面評(píng)估，并結(jié)合患腎與肋骨的關(guān)系，預(yù)估最佳穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行可視化穿刺[1, 5]。

1.2 器械與方法

1.2.1使用器械 德國(guó)鉑立可視穿刺腎鏡系統(tǒng)(F4.8)，凸陣探頭超聲， 庫(kù)克0.035英寸黑泥鰍導(dǎo)絲，帶Peel-away鞘(F18)的筋膜擴(kuò)張器及疊進(jìn)式金屬擴(kuò)張器，標(biāo)準(zhǔn)腎鏡及鞘、Storz輸尿管硬鏡(F8)，超細(xì)腎鏡和帶吸引功能的F12金屬“卜”形鞘，鈥激光及200 μm和365 μm光纖，三代EMS氣壓彈道超聲碎石系統(tǒng)和液壓灌注泵。

1.2.2操作方法 術(shù)前患者均取截石位行輸尿管逆行插管，滴注生理鹽水制造人工腎積水，利于超聲確定穿刺盞。結(jié)合術(shù)前CT及靜脈腎盂造影，在超聲引導(dǎo)下，根據(jù)結(jié)石所在部位，選擇穿刺點(diǎn)，使用鉑立可視穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺過(guò)程中自穿刺針的灌注通道緩慢注入生理鹽水，保持視野清晰，通過(guò)可視穿刺腎鏡系統(tǒng)的監(jiān)視器可以觀察到針芯尖端依次通過(guò)皮膚、皮下筋膜、腰背肌群、腹膜外脂肪、腎周筋膜及脂肪囊、腎實(shí)質(zhì)等解剖層次，直至觀察到穿刺針尖端進(jìn)入集合系統(tǒng)。穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)后，在監(jiān)視器下調(diào)整針尖經(jīng)過(guò)腎盞頸進(jìn)入腎盂，退出穿刺針芯，見(jiàn)尿流出并觀察腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石情況，經(jīng)可視穿刺針置入導(dǎo)絲，退出鉑立可視穿刺針，沿導(dǎo)絲引入擴(kuò)張器，2.0 cm以下結(jié)石逐級(jí)擴(kuò)張至 12Fr超細(xì)通道，2.0～3.0 cm結(jié)石逐級(jí)擴(kuò)張至F18微通道，大于3.0結(jié)石逐級(jí)擴(kuò)張至F24標(biāo)準(zhǔn)通道[6]。超細(xì)腎鏡：帶“卜”形鞘擴(kuò)張至F12，連接“卜”形鞘與吸引裝置，置入超細(xì)腎鏡再次觀察腎盂、腎盞有無(wú)出血及結(jié)石情況， 使用200 μm鈥激光碎石，碎石的同時(shí)，碎石經(jīng)“卜”形鞘吸引至碎石收集瓶。微通道：F18Peel-away鞘套入F18筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出F18擴(kuò)張器，建立微通道后，置入F8.0輸尿管硬鏡再次觀察腎盂、腎盞有無(wú)出血及結(jié)石情況，用 365 μm鈥激光或0.8 mm氣壓彈道碎石，小于2 mm碎石隨沖洗液沖出，2～5 mm碎石用取石鉗取出；標(biāo)準(zhǔn)通道：利用筋膜及疊進(jìn)式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至F22，套入F24標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道，置入F20.8標(biāo)準(zhǔn)腎鏡超聲碎石取石。平行盞結(jié)石或術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)較大的殘留結(jié)石，在超聲引導(dǎo)下利用鉑立可視化穿刺系統(tǒng)穿刺并建立第二超微通道(F4.8)，即使用鉑立可視穿刺腎鏡，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲將結(jié)石推入腎盂，或用200 μm鈥激光部分碎石后推入腎盂，之后經(jīng)第一操作通道碎石或直接取出。標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL結(jié)束前順行插入雙J管和造瘺管；超細(xì)通道留置雙J管，不留置腎造瘺管，從第二超微通道退出穿刺針即可[7]。

2 結(jié)果

21例無(wú)積水腎結(jié)石患者均使用可視腎鏡系統(tǒng)輔助穿刺，全程監(jiān)視穿刺過(guò)程，提高了穿刺的成功率和安全性，擴(kuò)張后亦無(wú)明顯出血。21例共25次(包括第二操作通道)穿刺，G1、G2、G4組各有1例穿刺過(guò)程直視下見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)有明確出血，更換穿刺部位后成功進(jìn)入集合系統(tǒng)，各組包括第二通道一次穿刺成功率分別為G1組 90%(10/11)，G2組 86%(6/7)，G3組 100%(2/2)，G4組80%(4/5)，一次穿刺成功率為88%(22/25)，二次穿刺成功率及總穿刺成功率為100%。5例擴(kuò)張至F12超細(xì)通道，其中G1組1例發(fā)現(xiàn)腎盞頸狹窄，利用穿刺鏡體直視下擴(kuò)張，再用200 μm鈥激光切開(kāi)狹窄的腎盞頸，無(wú)明顯出血，逐級(jí)擴(kuò)張至F12超細(xì)通道；7例擴(kuò)張至F18微通道；9例擴(kuò)張至F24標(biāo)準(zhǔn)通道；另G2組有2例患者術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)較大殘留結(jié)石，G4組發(fā)現(xiàn)2例患者平行盞結(jié)石，在超聲引導(dǎo)下，使用可視化腎鏡輔助穿刺并建立第二超微通道(F4.8)，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，G2組有2例患者殘留結(jié)石于直視下成功推入腎盂，G4組的2例平行盞結(jié)石推入困難，用200 μm鈥激光部分碎石后，經(jīng)0.035英寸斑馬導(dǎo)絲直視下亦成功推入腎盂，之后經(jīng)第一操作通道碎石取石。手術(shù)時(shí)間25～90 min，平均(45±22)min；與術(shù)前對(duì)比血紅蛋白無(wú)明顯變化，無(wú)栓塞止血治療；G4組發(fā)熱1例，經(jīng)積極抗感染對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；無(wú)腎盂穿孔、腹腔臟器及胸膜損傷發(fā)生；術(shù)后行床頭KUB檢查，陰性結(jié)石者行超聲檢查，無(wú)殘石或有<4 mm的無(wú)臨床意義的結(jié)石殘片視為結(jié)石取凈[4, 8]，清石率分別為G1組 100%(11/11)，G2組 80%(4/5)，G3組 100%(2/2)，G4組 67%(2/3)，總結(jié)石完全清除為90.5%(19/21)，殘石率為9.5%(2/21)，出院3個(gè)月后經(jīng)ESWL治療完全排出。

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張建立皮腎通道是PCNL的關(guān)鍵步驟，無(wú)積水的腎穿刺有一定難度，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，有時(shí)發(fā)生通道丟失或出血較多的情況[5，8]。本研究有3例二次穿刺亦成功，總穿刺成功率高；G4組有1例術(shù)后發(fā)熱，可能與結(jié)石復(fù)雜程度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后感染的可能性大有關(guān)，余無(wú)明顯腎鏡相關(guān)并發(fā)癥。G2和G4組各有1例結(jié)石殘留，其原因可能為術(shù)前未能仔細(xì)閱CT明確結(jié)石的數(shù)量和位置，術(shù)中超聲未能發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，腎鏡或輸尿管鏡檢查腎盂腎盞存在死角[9]，以及我們的經(jīng)驗(yàn)不足有一定關(guān)系，需要我們?cè)诮窈驪CNL中改進(jìn)這方面的工作。通過(guò)21例無(wú)積水腎結(jié)石的研究，對(duì)可視化穿刺術(shù)價(jià)值進(jìn)行了初步的評(píng)估，證明在經(jīng)皮腎鏡治療無(wú)積水腎結(jié)石中，復(fù)雜程度分級(jí)的不同腎結(jié)石一次穿刺成功率均高，并發(fā)癥少，清石率高。由于本研究樣本數(shù)量少，特別G3和G4分級(jí)腎結(jié)石例數(shù)更少，缺乏多樣本多中心的研究，但具有一定的代表性和臨床指導(dǎo)意義，能體現(xiàn)出可視化穿刺技術(shù)的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。

我們認(rèn)為可視化穿刺術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：①可視化穿刺可直視針尖所在的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)，結(jié)合超聲，能更好地避免腹腔臟器及胸膜損傷發(fā)生[5, 10]。②可視化穿刺術(shù)在穿刺過(guò)程中全程監(jiān)視穿刺針尖所在部位的組織結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)把握穿刺深度和避開(kāi)主要血管，確認(rèn)進(jìn)入集合系統(tǒng)，有效避免穿刺過(guò)深導(dǎo)致腎盂穿孔。如穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血管或出血，可立即停止穿刺并重新確定穿刺部位,避免嚴(yán)重出血。③術(shù)前評(píng)估平行盞結(jié)石或術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，可視化穿刺術(shù)全程監(jiān)視下建立超微通道，即可視穿刺腎鏡通道(F4.8)，用斑馬導(dǎo)絲可視下將結(jié)石推入腎盂，如結(jié)石較大或推入腎盂困難，用200 μm鈥激光碎石后再推入腎盂，再利用第一通道碎石取石，顯著提高結(jié)石的清石率，保證手術(shù)效果，避免再次建立大通道，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。④當(dāng)發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石殘留，若角度不允許，直接建立第二超微通道，可有效避免因腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大而造成的腎撕裂傷，減少出血的發(fā)生。⑤可視化穿刺術(shù)聯(lián)合超聲集合了兩者的優(yōu)勢(shì)，在治療無(wú)積水的腎結(jié)石時(shí)，穿刺成功率高，可有效避免反復(fù)多次擴(kuò)張對(duì)集合系統(tǒng)損傷，減少出血，保證擴(kuò)張成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染的發(fā)生率，豐富了碎石取石方法，為無(wú)積水腎結(jié)石的治療提供了一個(gè)更好的治療方案。 可視化穿刺術(shù)對(duì)于治療兒童腎結(jié)石、移植腎結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石，海綿腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、重復(fù)腎結(jié)石等高風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)雜性結(jié)石的臨床價(jià)值也值得進(jìn)一步探索和研究[11～13]?？傊?，可視化穿刺術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石，能明顯提高腎穿刺成功率，有效避免集合系統(tǒng)、血管及臟器損傷，減少出血、顯著降低手術(shù)時(shí)間及感染，以及提高結(jié)石的清石率?？梢暬┐碳夹g(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石安全可行，尤其對(duì)于年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，能提高腎穿刺和手術(shù)成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周治軍,盧童,徐康,等.可視化穿刺系統(tǒng)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用.臨床外科雜志,2016,24(9):700-702.

[2] 程躍,謝國(guó)海,嚴(yán)澤軍,等.逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合可視微通道經(jīng)皮腎鏡一期治療鹿角形腎結(jié)石的臨床分析.中華泌尿外科雜志,2016,37(2):127-130.

[3] Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, et al. Percutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol, 2016,70(2):382-396.

[4] 胡衛(wèi)國(guó),李建興,楊波,等.改良Guy's腎結(jié)石分級(jí)法在預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后清石率中的應(yīng)用研究.中華泌尿外科雜志,2012,33(10):771-773.

[5] 夏磊,薛蔚,陳奇,等.超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)的應(yīng)用研究(附896例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):85-87.

[6] De Sio M, Autorino R, Quattrone CA, et al. Choosing the nephrostomy size after percutaneous nephrolithotomy. World J Urol, 2011,29(6):707-711.

[7] 樊勝海,周立權(quán).無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展.臨床泌尿外科雜志,2016,31(10):943-946.

[8] 李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及其防治.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):10-12.

[9] 喬明洲,張海芳,周晨龍.腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留影響因素分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(44):3617-3619.

[10] Finelli A, Honey RJ. Thoracoscopy-assisted high intercostal percutaneous renal access. J Endourol, 2004, 15(6):581-585.

[11] 李建興,胡衛(wèi)國(guó),楊波,等.伴脊柱畸形上尿路結(jié)石的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).中華泌尿外科雜志,2010,31(2):107-109.

[12] 那彥群,葉章群,孫穎浩.等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:166-183.

[13] Oner S, Okumus MM, Demirbas M, et al. Factors influencing complications of percutaneous nephrolithotomy: a single-center study. Urol J, 2015,12(5):2317-2323.