張存新,張玉彪,陳俊華

急性心肌梗死34例誤診原因分析

張存新1,張玉彪2,陳俊華1

急性心肌梗死；誤診

癥狀典型的急性心肌梗死(acute myocardial Infarction，AMI)，會(huì)有胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛，胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常伴煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛不能緩解，出現(xiàn)典型的血清心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變及心電圖的動(dòng)態(tài)性改變[1]，診斷多無(wú)困難。但臨床表現(xiàn)及心電圖改變不典型AMI易導(dǎo)致誤診。本研究旨在對(duì)誤診的34例AMI患者進(jìn)行分析，觀察其臨床特征與誤診原因，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-08至2017-08武警新疆總隊(duì)醫(yī)院收治的34例誤診的AMI患者，其中男23例，女11例；年齡45～82歲，平均(67.2±5.7)歲。高血壓病史5～20年的有20 例，14例有4～17年的糖尿病史，11例肥胖。誤診時(shí)間為2～60 h，后均經(jīng)心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物以及冠狀動(dòng)脈造影確診為AMI，所有患者均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，分析歸納其臨床特點(diǎn)。

1.3 結(jié)果 (1)臨床表現(xiàn)：34例中，7例無(wú)胸痛癥狀，其中4例表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、喘息、咳嗽、端坐呼吸等癥狀；1例表現(xiàn)為突然出現(xiàn)暈厥、類似腦卒中發(fā)作；2例表現(xiàn)為牙痛。27例表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐，伴有胸悶、心悸等。(2)心電圖檢查： 20例心電圖檢查符合急性ST段抬高性型心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變。14例心電圖呈非ST段抬高性心肌梗死的表現(xiàn)。合并有各種類型早搏，短陣室性心動(dòng)過(guò)速，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯等圖形。(3)血清心肌壞死標(biāo)志物：心肌酶為動(dòng)態(tài)改變，肌鈣蛋白陽(yáng)性。(4)冠狀動(dòng)脈造影：23例行冠狀動(dòng)脈造影檢查，其中14例單支冠脈血管完全閉塞，其中左前降支9例，左回旋支1 例，右冠狀動(dòng)脈4例。9例單支冠脈血管次全閉塞。23例均為兩支或三支病變，均進(jìn)行介入治療，均成功。7例非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，2例醫(yī)治無(wú)效死亡，2例轉(zhuǎn)院治療。

2 討 論

2.1 原因分析 患者的臨床表現(xiàn)不典型。本組患者多數(shù)系老年人，老年人AMI的臨床表現(xiàn)常不典型，其原因有：(1)老年人動(dòng)脈硬化明顯，腦功能低下，痛閾升高，痛覺(jué)遲鈍，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[3]。(2)老年人冠狀動(dòng)脈硬化和狹窄的進(jìn)展緩慢，側(cè)支循環(huán)建立較充分，多無(wú)急性疼痛的過(guò)程[4]。(3)本組中糖尿病患者比例較高，達(dá)41.2%。糖尿病可導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，影響心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、真立性低血壓、寂靜性心肌缺血[5]。冠心病伴發(fā)糖尿病(30%)患者的心臟神經(jīng)纖維損傷令痛感傳入阻斷、減弱[6]。(4)嚴(yán)重心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥也是掩蓋胸痛的主要原因[7]?；颊甙l(fā)生的疼痛部位不固定，沒(méi)有典型性。目前臨床有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)以腹痛為主要癥狀的AMI認(rèn)識(shí)不足，此病的特點(diǎn)是突發(fā)上腹痛伴有惡心、嘔吐，少數(shù)患者由于心肌梗死后應(yīng)激性黏膜潰瘍或糜爛導(dǎo)致，臨床上易誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊結(jié)石、膽管疾病等急腹癥[8]。新疆為膽結(jié)石高發(fā)地區(qū)，我院膽石科為疆內(nèi)優(yōu)勢(shì)科室，因此誤診為膽囊結(jié)石在本組中所占比例較大。

心電圖表現(xiàn)不典型，對(duì)于臨床表現(xiàn)為胸痛的AMI，初始ECG的靈敏度一般為43%～65%，連續(xù)記錄靈敏度可達(dá)83%，但有1%～6%確診為AMI的患者心電圖為正常[9]。另外下列心電圖的改變易導(dǎo)致誤診：(1)無(wú)Q波心肌梗死，心電圖上無(wú)明顯的Q波，只能看到r波振幅降低[10]。(2)后壁心肌梗死，心電圖未加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)心電圖易造成漏診。(3)高側(cè)壁心肌梗死，心電圖表現(xiàn)為AVL導(dǎo)聯(lián)異常Q波，ST段抬高[11]。AVL導(dǎo)聯(lián)平常不太重視，而且振幅不大，容易漏診。(4)非ST段抬高性型心肌梗死，心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性ST段改變，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，部分表現(xiàn)為T(mén)波倒置>0.2 mv，病理性Q波。多無(wú)ST段抬高，易視為普通心肌缺血[2]，導(dǎo)致誤診。對(duì)患者的病史了解不夠詳細(xì)。本組大部分患者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙史、血脂異常、冠心病家族史等多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素，發(fā)病早期伴有程度不同的胸部癥狀。醫(yī)師對(duì)患者病史了解不詳細(xì)、查體不夠全面，忽視了心臟體征，未進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察心電圖及血清心肌壞死標(biāo)志物。

2.2 誤診防范措施 (1)臨床醫(yī)師對(duì)AMI疼痛部位變異和首發(fā)癥狀變異要有足夠認(rèn)識(shí)，才能避免診斷思維的局限性和鑒別診斷的片面性。部分心肌梗死患者一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，應(yīng)想到AMI的可能。對(duì)于臨床上不易解釋的癥狀，要及時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物等檢查。(2)對(duì)于癥狀和體征嚴(yán)重不符的，有高血壓、糖尿病等多個(gè)心血管事件危險(xiǎn)因素的患者如合并上述情況更應(yīng)該引起高度重視。(3)要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和做詳細(xì)的身體檢查，進(jìn)行心電圖、心臟超聲、血清心肌壞死標(biāo)志物檢查，高度懷疑的患者，要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物，以免造成誤診、漏診。(4)臨床發(fā)現(xiàn)有AMI 發(fā)生時(shí)心電圖完全正常者[13],切不可輕易否定AMI，應(yīng)結(jié)合血清心肌酶學(xué)、心肌肌鈣蛋白檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)觀察而做出正確診斷。并努力學(xué)習(xí)掌握不典型心肌梗死心電圖的分析與判斷。

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(2017-11-10收稿 2018-01-20修回)

張存新,碩士,副主任醫(yī)師。

1.830093 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院心血管干部病房；2.842000 庫(kù)車(chē)，解放軍69220部隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科

張玉彪，E-mail:zyb860022@126.com

R542.22

郭 青)