黃錫琴,楊映霞,顏芹君,吳 震,溫來(lái)友

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院,江蘇 江陰 214400)

股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的髖部疾病，隨著我國(guó)老年患者的逐年增多，髖部疾病發(fā)生率亦逐步增高，成為影響老年患者身心健康的重要疾病。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty,THA)是治療上述髖部疾病的有效方法，可減輕疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。然而THA創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，且患者多有焦慮、抑郁等不良心理，自我護(hù)理能力較差，需要護(hù)理人員的全面護(hù)理[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)可改善THA患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[3]，且穴位按摩[4]、耳穴按壓[5]等中醫(yī)護(hù)理在術(shù)后康復(fù)中起著重要作用。手術(shù)室護(hù)理是THA患者圍術(shù)期護(hù)理的重要組成部分，有關(guān)綜合護(hù)理干預(yù)在THA患者護(hù)理中的應(yīng)用研究較少，本研究擬觀察其在THA患者中的應(yīng)用效果，為圍術(shù)期護(hù)理提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年10月—2016年12月在本院住院治療THA老年患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診且需手術(shù)的髖部疾??；②無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③術(shù)后均行超聲引導(dǎo)下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢手術(shù)史或下肢功能異常者；②精神、心理及認(rèn)知能力異常者；③嚴(yán)重肝、心、腎、肺等臟器功能障礙和惡性腫瘤等者；④按摩及按壓部位感染、損傷者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例和干預(yù)組30例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡60～88(72.34±5.42)歲；疾病類(lèi)型：股骨頸骨折19例，股骨頭無(wú)菌性壞死7例，股骨粗隆間骨折4例；合并癥：高血壓病6例，冠心病2例，糖尿病3例。干預(yù)組男18例，女12例；年齡60～90(72.58±5.79)歲；疾病類(lèi)型：股骨頸骨折18例，股骨頭無(wú)菌性壞死9例，股骨粗隆間骨折3例；合并癥：高血壓病5例，冠心病3例，糖尿病2例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予手術(shù)室圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前病情訪視、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后病情隨訪，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化心理護(hù)理、快速外科康復(fù)護(hù)理、穴位按摩和耳穴按壓等綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理人員和課題組成員于術(shù)前1d下午討論患者病情，全面評(píng)估患者的年齡、性格特征、心理特點(diǎn)、家庭關(guān)系、髖部病情以及生活能力、自我護(hù)理能力等，制定個(gè)性化、人性化的干預(yù)措施。

1.2.2 心理干預(yù) 通過(guò)與患者及家屬交流，了解患者內(nèi)心想法，分析不良心理產(chǎn)生的原因與誘因，引導(dǎo)患者正確面對(duì)病情，明確其軀體疾病不是其主觀意愿造成，協(xié)助患者樹(shù)立正確的、積極的、樂(lè)觀的診療觀念和樂(lè)觀的生活態(tài)度，建立親密友好的護(hù)患關(guān)系。采取圖文并茂的手術(shù)室宣傳小冊(cè)子，講解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、麻醉步驟、術(shù)中護(hù)理等，其中麻醉步驟及其注意事項(xiàng)由同去訪視的麻醉醫(yī)生講述，削弱患者對(duì)手術(shù)、麻醉等的憂慮感。圍術(shù)期重視疼痛管理與護(hù)理，充分發(fā)揮麻醉醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高患者身心舒適度。鼓勵(lì)患者傾訴不良情緒，運(yùn)用共情護(hù)理，指導(dǎo)家屬給予親情支持，及時(shí)表?yè)P(yáng)患者的積極康復(fù)行為。

1.2.3 快速外科康復(fù)護(hù)理 術(shù)前訪視時(shí)講解快速外科康復(fù)理念，縮短術(shù)前禁飲(術(shù)前2h)、禁食(術(shù)前6h)時(shí)間，術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，不常規(guī)清潔灌腸。術(shù)中注意體溫保護(hù)，如設(shè)置手術(shù)室溫度24～26 ℃，沖洗液和靜脈輸注液體加溫到37 ℃左右，應(yīng)用電熱毯、棉墊覆蓋等保溫。術(shù)中充分止血，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、出血量，實(shí)施限制性輸液。術(shù)后1h溫開(kāi)水濕潤(rùn)嘴唇，咀嚼口香糖，術(shù)后2h若無(wú)胃腸道反應(yīng)可口服少量溫開(kāi)水，術(shù)后4h可進(jìn)食少量流質(zhì)食物，術(shù)后8h進(jìn)食易消化、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白和富含維生素食物(少量多餐、循序漸進(jìn)原則)。術(shù)后實(shí)施超聲引導(dǎo)下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，麻醉醫(yī)生加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理，提高早期功能鍛煉的舒適度。

1.2.4 穴位按摩護(hù)理 腹部取穴中脘穴、天樞穴和氣海穴，采用推法和掌摩法環(huán)形按摩3～5min，再用拇指的點(diǎn)法、揉法每個(gè)穴位30s，反復(fù)進(jìn)行10～15min。下肢取穴足三里、三陰交、承山、血海、陽(yáng)陵泉和陰陵泉，運(yùn)用指腹按壓，待有酸、脹、麻感后持續(xù)20～30s，再行輕揉10s，每穴按揉2min。1次/d，持續(xù)1周。

1.2.5 耳穴按壓護(hù)理 取穴神門(mén)、髖關(guān)節(jié)、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，75%乙醇局部消毒，將0.5cm×0.5cm黏有王不留行籽的膠布貼于耳穴，用示指和拇指對(duì)壓按摩，每穴3min，兩耳交替進(jìn)行，2次/d，力度以產(chǎn)生酸、麻、脹、熱、痛為宜，維持1周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)后康復(fù)(肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、患肢周徑差以及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分)情況，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估2組患者心理狀態(tài)。大腿周徑測(cè)量髕骨上緣15cm周長(zhǎng)，小腿周徑測(cè)量脛骨結(jié)節(jié)下10cm周長(zhǎng)，重復(fù)測(cè)量3次，周徑差為健側(cè)和患側(cè)的差值。Harris評(píng)分共包括疼痛、活動(dòng)度、行走時(shí)輔助、無(wú)畸形、坐椅子、系鞋帶和穿襪子、行走距離、能否乘用公共交通工具、跛行和爬樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，其中優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：70分以下[6]。SAS、SDS量表分別包含20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，評(píng)分≥50分存在焦慮、抑郁，分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重[7]。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后康復(fù)情況比較 干預(yù)組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，患肢大腿周徑差和小腿周徑差明顯小于對(duì)照組(P均<0.05)，Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 2組心理健康情況比較 護(hù)理后干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

老年THA患者臟器功能低下，圍術(shù)期臥床時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)已是圍術(shù)期護(hù)理的主要內(nèi)容。干預(yù)組采用快速外科康復(fù)護(hù)理，術(shù)前不常規(guī)灌腸，縮短術(shù)前禁飲、禁食時(shí)間，術(shù)中注意體溫保護(hù)，術(shù)后早期進(jìn)食等，均有利于胃腸道功能的恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為腹部乃胃腸之居所，人體陰陽(yáng)、氣血升降之通道，任脈、帶脈、沖脈循行之處，中脘穴、天樞穴及氣海穴可調(diào)理脾胃之功能，刺激脾胃氣機(jī)運(yùn)行，促進(jìn)腑氣通暢[8]。本研究干預(yù)組腹部取穴中脘穴、天樞穴和氣海穴，采用推法和掌摩法環(huán)形按摩，再用拇指的點(diǎn)法、揉法每個(gè)穴位。腹部按摩可刺激副交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)和氣血，調(diào)整臟腑功能。手指點(diǎn)穴、揉穴通過(guò)局部刺激穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)、消積破結(jié)、解痙止痛、調(diào)整臟腑功能。本研究顯示，干預(yù)組肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的術(shù)后胃腸道功能。

老年患者血液流速緩慢，THA易導(dǎo)致下肢組織水腫，而且術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)、臥床等引起下肢靜脈回流受阻，故老年THA患者大腿周徑差和小腿周徑差增大。干預(yù)組運(yùn)用快速外科康復(fù)護(hù)理，實(shí)施超聲引導(dǎo)下右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，為患者早期康復(fù)鍛煉提供完善的鎮(zhèn)痛，有利于促進(jìn)下肢血液回流，縮小患肢周徑差。干預(yù)組指腹按壓足三里、三陰交、承山、血海、陽(yáng)陵泉和陰陵泉等穴可改善下肢血液循環(huán)，恢復(fù)肌肉泵功能，促進(jìn)血液回流[9]?！叭锕Χ鄶?shù)不清”，足三里乃治療、保健要穴，不僅改善局部病變，還可調(diào)理臟腑，陽(yáng)陵泉、承山等還可促進(jìn)下肢毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)下肢血液回流[10]。本研究顯示，護(hù)理前患肢大腿周徑差和小腿周徑差2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后干預(yù)組明顯小于對(duì)照組。提示干預(yù)組通過(guò)術(shù)前評(píng)估髖部病變，采用快速外科康復(fù)護(hù)理，給予下肢穴位按摩等，提高患者術(shù)后早期鍛煉的能力和鍛煉舒適度，從而改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究中護(hù)理后干預(yù)組Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)可改善老年THA患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。疼痛是抑制患者功能鍛煉的不利因素，耳穴按摩可激活下行抑制疼痛系統(tǒng)，減弱脊髓疼痛信號(hào)傳遞，刺激阿片類(lèi)釋放，緩解疼痛[11]。耳穴貼壓可行氣活血、舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等功能，緩解不良情緒，提高痛閾[12]。

表2 2組心理健康比較分)

注：①與護(hù)理前比較，P<0.05。

干預(yù)組通過(guò)護(hù)理評(píng)估，掌握患者的心理狀態(tài)及其影響因素，并提供個(gè)性化的心理干預(yù)，有效緩解不良情緒。研究顯示，耳穴按摩刺激神門(mén)、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等可安神、鎮(zhèn)靜，有助于緩解焦慮、緊張、抑郁等負(fù)性情緒[13]?！岸撸诿}之所聚也”，耳與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切，神門(mén)解痙止痛，鎮(zhèn)靜安眠；內(nèi)分泌調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)；皮質(zhì)下雙向調(diào)節(jié)中樞的興奮和抑制，且功似神門(mén)。諸穴合用，起行氣活血、鎮(zhèn)靜止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、寧心安神之功效。干預(yù)組通過(guò)穴位按摩，增加護(hù)患接觸時(shí)間，增進(jìn)彼此了解，客觀上改善了護(hù)患關(guān)系，亦有助于改善患者的負(fù)性心理，提高心理健康水平。本研究顯示，護(hù)理前后干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，提示綜合護(hù)理干預(yù)改善了患者心理狀態(tài)。既往THA綜合護(hù)理干預(yù)的研究[14-15]多在病房實(shí)施，且干預(yù)措施不含有穴位按摩護(hù)理的內(nèi)容，本研究含有中醫(yī)內(nèi)容，由于護(hù)理人員短缺、工作量大，在臨床推廣受到一定程度限制，但隨著護(hù)理事業(yè)發(fā)展，本研究的推廣價(jià)值會(huì)越來(lái)越大。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)有效縮短肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間，減少患肢周徑差，改善髖關(guān)節(jié)功能，降低SAS和SDS評(píng)分，促進(jìn)老年THA患者的身心康復(fù)。

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