孫秀芳，李曉紅，劉 暢，崔 娣

（原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 遼寧 110840）

洼田飲水試驗(yàn)是由日本的洼田俊夫所提出并以其姓所命名的一種評定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法。在加速康復(fù)外科（FTS）中引入洼田飲水試驗(yàn)法，以循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，在術(shù)后通過對患者吞咽障礙的評估以及相應(yīng)的優(yōu)化護(hù)理措施，能夠起到改善患者生理創(chuàng)傷，加快康復(fù)的效果[1-2]。腦血管內(nèi)介入治療一向以創(chuàng)傷性小，術(shù)后反應(yīng)良好等優(yōu)勢受到廣大醫(yī)患的青睞。但在2016年1月～6月本科內(nèi)進(jìn)行的《患者滿意度調(diào)查表》問卷中顯示，術(shù)前以及術(shù)后的禁食水，已成為患者首要痛苦經(jīng)歷，為了減少患者痛苦推進(jìn)加速康復(fù)，我科于2016年7月～12月為介入治療腦血管病術(shù)后患者進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)的評估，鼓勵患者早飲水早進(jìn)食達(dá)到快速康復(fù)的目的?，F(xiàn)將調(diào)查研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月收治的進(jìn)行全麻介入治療的腦血管病患者200例作為作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后意識清醒，認(rèn)知能力正常；②患者在手術(shù)前無營養(yǎng)上的嚴(yán)重不良；③患者未合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及嚴(yán)重的臟器官功能障礙；④患者在術(shù)后的生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入術(shù)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病區(qū)；②顱內(nèi)動脈瘤Hunt-Hess分級Ⅱ級以上者；③嚴(yán)重焦慮或恐懼者；④介入術(shù)后效果差不能主動配合者；⑤患者Steward蘇醒評分6分以下，清醒程度分級達(dá)3級以下。其中，對照組100例，男69例，女31例，年齡21～64歲，平均（50.2±10.3）歲。其中動脈瘤栓塞術(shù)48例，缺血性腦血管支架成形術(shù)36例，動靜脈瘺栓塞術(shù)6例，10例行支架輔助栓塞術(shù)。實(shí)驗(yàn)組100例，男54例，女46例，年齡27～69歲，平均（51.0±7.9）歲。其中動脈瘤栓塞術(shù)56例，缺血性血管病支架成形術(shù)38例，動靜脈瘺栓塞術(shù)2例，2例行支架輔助栓塞術(shù)。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在入院后，均對個人基本信息、病史信息、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等相關(guān)資料完善檢查與記錄，對患者疾病作出明確的診斷與評估，選取符合條件患者繼續(xù)跟蹤調(diào)研，直至患者選擇介入治療并行全麻介入治療術(shù)方可進(jìn)入本次研究。對照組按傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)患者，全麻術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食過渡到普食[3]。

1.2.1 蘇醒程度評分

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后返回病房時，立即采用全身麻醉Steward蘇醒程度評分對患者進(jìn)行評估，包括清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度三個維度的評分：

（1）清醒程度：0分-對刺激未出現(xiàn)反應(yīng)；1分-對刺激存在一定的反應(yīng)；2分-處于完全蘇醒的狀態(tài)。（2）呼吸道通暢程度：0分-患者呼吸道需要予以支持；1分-患者呼吸道無需支持便能維持通暢；2分-患者能夠按照醫(yī)生的指導(dǎo)咳嗽。（3）肢體活動度：1分-患者肢體無活動；2分-患者肢體存在無意識的活動；3分-患者肢體能夠進(jìn)行有意識的活動。

1.2.2 清醒程度分級

根據(jù)患者的意識表現(xiàn)對其進(jìn)行清醒程度分級：0級：患者完全處于入睡狀態(tài)，進(jìn)行呼喚時無任何的反應(yīng)；1級：患者處于入睡狀態(tài)，但在呼吸時會出現(xiàn)頭頸部移動、睜眼或肢體運(yùn)動；2級：患者處于清醒狀態(tài)，有與1級相同的表現(xiàn)，同時還能夠張口、伸舌；3級：患者處于清醒的狀態(tài)，有與2級相同的表現(xiàn)，同時還能夠清楚說出自己的姓名、年齡等信息；4級：患者處于清醒狀態(tài)，有與3級相同的表現(xiàn)，同時還能夠準(zhǔn)確辨識周圍環(huán)境，并清楚說出自己所處的位置。

1.2.3 洼田飲水實(shí)驗(yàn)方法

評估實(shí)驗(yàn)組患者Steward蘇醒評分達(dá)到6分，且清醒程度分級達(dá)到3級時，便可實(shí)施洼田飲水實(shí)驗(yàn)[4]。（1）檢查方法：指導(dǎo)患者一次性將30 mL的溫開水咽下，觀察患者在全部飲完時是否出現(xiàn)嗆咳以及飲水的時間、次數(shù)等指標(biāo)。觀察飲水情況分為5級，Ⅰ級：患者可以一次性將水喝完，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅱ級：患者通過≥2次吞咽動作將水喝完，無嗆咳、聲嘶等；Ⅲ級：患者通過1次吞咽動作將水全部喝下，但飲水時有嗆咳或聲嘶現(xiàn)象；Ⅳ級：患者通過≥2次吞咽動作將水全部飲下，飲水時伴有嗆咳或聲嘶；Ⅴ級：飲水時不斷咳嗽，無法順利將30 mL水飲完。⑵誤吸判斷：洼田飲水試驗(yàn)陰性，即是指飲水評級在Ⅰ～Ⅱ級，無顯性誤吸；洼田飲水試驗(yàn)陽性，即是指飲水評級在Ⅲ～Ⅴ級，可能存在誤吸。（3）吞咽障礙判斷：Ⅰ級：吞咽在5 s以內(nèi)為正常，認(rèn)為無吞咽障礙，代表洼田飲水試驗(yàn)陰性；Ⅱ級：吞咽在5 s及以上為可疑，Ⅲ～Ⅴ級：認(rèn)為存在吞咽障礙，均代表洼田飲水試驗(yàn)陽性。

對于誤吸判斷與吞咽障礙判斷均在Ⅰ級者，鼓勵患者多飲水，飲食以流質(zhì)食物為主；對于誤吸判斷與吞咽障礙判斷均在Ⅱ級者，術(shù)后每隔1小時評估一次，直至降至Ⅰ級后多鼓勵飲水和給予流質(zhì)飲水；對于誤吸判斷與吞咽障礙判斷在Ⅲ～Ⅴ級者，等待撤除鹽袋，搖起床頭后，再次予以評估，并在降至Ⅰ級后鼓勵飲水與流質(zhì)飲食。

1.3 評價方法

兩組患者均詳細(xì)記錄術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水時間、術(shù)后至出院時間、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“xs”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者進(jìn)水進(jìn)食時間及出院時間比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時間平均為（2.83±0.98）h；對照組患者術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時間平均為（7.77±1.20）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后出院時間（從手術(shù)結(jié)束到出院日期）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者進(jìn)水進(jìn)食時間及出院時間比較（±s）

表1 兩組患者進(jìn)水進(jìn)食時間及出院時間比較（±s）

組別 進(jìn)水進(jìn)食時間（h） 出院時間（d）實(shí)驗(yàn)組 2.83±0.98 4.75±1.18對照組 7.77±1.20 5.05±1.50 P值 0.014 0.097

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為腦血管痙攣和腎損害，實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討 論

目前，在術(shù)后患者的吞咽功能評估中，對于洼田飲水試驗(yàn)的應(yīng)用比較廣泛，該試驗(yàn)方法的操作簡單，分級清楚，方便臨床吞咽功能評估。通過洼田飲水試驗(yàn)法，能夠及時獲知患者是否存在誤吸及吞咽障礙問題，為有效護(hù)理提供依據(jù)[5-6]。神經(jīng)外科介入治療損傷雖然較小，但是危險性極高，手術(shù)后早期準(zhǔn)確的評估和正確的護(hù)理指導(dǎo)可安全有效的提高患者的生活質(zhì)量。陸錦琪[7]等人在研究中表明，術(shù)后早期大量飲水可減輕造影劑引起腎損傷。王載忠[8]等也在文章中提出預(yù)防血管痙攣性缺血最重要的措施是補(bǔ)充水分和紅細(xì)胞，而腦血管痙攣性缺血也是介入手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通過使用洼田飲水實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛟缙谠u估患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況，鼓勵患者盡早飲水可有效的預(yù)防介入術(shù)后的并發(fā)癥。

優(yōu)化介入術(shù)后護(hù)理措施只是神經(jīng)外科加速康復(fù)的一部分，通過運(yùn)用洼田飲水實(shí)驗(yàn)縮短全麻介入術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時間達(dá)到神經(jīng)外科加速康復(fù)的目的只是一個開始，我們將運(yùn)用科學(xué)有效的循證方法來推進(jìn)神經(jīng)外科加速康復(fù)的快速進(jìn)行。

[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fasttrack surgery[J].BMJ,200l,322(7284):473-476.

[2] Kehlet H,Wilmore Dw.Multi-modal strategies to improvesurgical outcome [J].Ann J Surg,2002,183(6):630-641.

[3] 宋 潔,崔小萱,曹艷霞.腰椎全麻術(shù)后進(jìn)飲食時間對患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(24):21-22.

[4] 杜麗潔,姜增譽(yù),王 嬌,等.Rosenbek滲透/誤吸量表在腦卒中誤吸篩查中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(10):1225-1226.

[5] 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表[M].北京:中國友誼出版公司,2005,6:214-217.

[6] 張 婧,王擁軍.腦卒中后吞咽困難9個評價量表的信度及效度研究[J].中國臨床康復(fù),2004,8(7):1201-1203.

[7] 陸錦琪,吳 俊,李春華,等.不同飲水方法對減輕全腦CT血管造影術(shù)后造影劑腎損傷的效果研究[J].護(hù)理與康復(fù),2017,16(1):39-41.

[8] 王載忠,余化霖.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣診斷與治療的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(19):2967-2970.