袁小花，林筱瑩，柯小燕

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

引言

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是為危重癥患者救治的重要場所，綜合ICU 無論是人力還是物力配備都更為集中，收治的病種也更為復(fù)雜[1]。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥[2]，在綜合ICU 具有較高的發(fā)病率，給患者生命安全帶去嚴(yán)重的威脅。我們對2017 年12 月至2018 年5 月我院綜合ICU 收治的機(jī)械通氣患者實(shí)行集束化干預(yù)措施，有效的降低了VAP的發(fā)生率，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年5 月綜合ICU 收治的82 例機(jī)械通氣患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組各41 例。觀察組男23 例，女18 例；年齡24-73 歲，平均（43.58±12.31）歲；基礎(chǔ)疾病：腦血管意外12 例，急性呼吸窘迫綜合征19 例，顱腦外傷10 例；經(jīng)口氣管插管27 例，氣管切開14 例；入院時(shí)APACHE Ⅱ評分10-25 分，平均（19.23±3.52）分。對照組男22 例，女19 例；年齡25-72 歲，平均（42.75±11.34）歲；基礎(chǔ)疾病：腦血管意外11 例，急性呼吸窘迫綜合征17 例，顱腦外傷13 例；經(jīng)口氣管插管29 例，氣管切開12 例；入院時(shí)APACHE Ⅱ評分11-26 分，平均（19.81±3.75）分。所有均為入住綜合ICU 后行機(jī)械通氣的患者，排除行機(jī)械通氣前確診肺炎、合并其他部位插管、嚴(yán)重多器官功能障礙患者，兩組在年齡、性別等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，包括做好環(huán)境護(hù)理、日?？谇蛔o(hù)理，定時(shí)吸痰，病情監(jiān)測及遵醫(yī)囑實(shí)施相關(guān)治療等，各項(xiàng)治療及護(hù)理措施都嚴(yán)格遵循無菌操作原則。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)行集束化干預(yù)措施：①加強(qiáng)手部衛(wèi)生和隔離措施。在檢查患者及執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，洗手后戴一次性無菌手套；每日更換消毒滅菌隔離衣。②加強(qiáng)體位干預(yù)。于每張病床的30°、45°兩個(gè)角度進(jìn)行標(biāo)記，對非絕對制動患者，可將床頭抬高30°-45°或取半臥位，以防止床頭太低引起誤吸的發(fā)生。③加強(qiáng)口腔護(hù)理。在日?？谇蛔o(hù)理的基礎(chǔ)上增加沖洗步驟，即先使用注射器吸取洗必泰，從一側(cè)口角對口腔各個(gè)部位進(jìn)行沖洗，并在對側(cè)口角進(jìn)行同步負(fù)壓吸引將液體吸出，并另外一側(cè)重復(fù)以上操作，后使用洗必泰按常規(guī)操作對口腔進(jìn)行擦拭，2 次/d。④按需吸痰。當(dāng)出現(xiàn)呼吸機(jī)氣道壓增高、動脈血氧飽和度過低、肺部聽診或床旁發(fā)現(xiàn)明顯痰鳴音、嗆咳頻繁及意識清醒患者自訴痰多時(shí)對患者進(jìn)行吸痰。在吸痰操作中均使用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，以避免氣道壓力驟降而導(dǎo)致胸腔的壓力改變。⑤清除聲門下分泌物。將聲門下分泌物吸引頻率提高至30 min 至1 h 一次，其中氣管插管患者吸引時(shí)將氣囊壓力維持在25 cm H2O 左右，以防止沖洗液漏入肺部，使用3-5 mL 滅菌注射用水由沖洗管注入，此管道連接負(fù)壓吸引裝置，反復(fù)操作至吸引液清亮為止；而氣管切開患者由于氣切套管有沖洗管和吸引管，故在操作時(shí)可直接由沖洗管持續(xù)注入滅菌注射用水，并連接負(fù)壓裝置，吸引至液體清亮為止。⑥做好腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理。采用鼻空腸管對患者實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)。每次注食前，應(yīng)先檢查空腸管是否通暢，交接班時(shí)查看空腸管置入深度，防止空腸管滑脫。泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，將床頭抬高至45°，并使用專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，每班檢查泵入的實(shí)際量與設(shè)定量是否相符并用溫開水沖洗空腸管，以防止鼻空腸管堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為兩組VAP 發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及總住院時(shí)間。VAP的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP 防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0 軟件處理，計(jì)量資料用（）表示，差異性比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 發(fā)生率 兩組相比較，以觀察組VAP 發(fā)生率明顯更低，見表1。

表1 兩組VAP 發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 治療時(shí)間 兩組相比較，以觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及總住院時(shí)間，見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣、ICU 治療及總住院時(shí)間比較（，d）

表2 兩組機(jī)械通氣、ICU 治療及總住院時(shí)間比較（，d）

3 討論

VAP 是指機(jī)械通氣開始48h 后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染，是ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥[3]。有研究資料顯示[4]，VAP 在不同人群中的發(fā)病率為6%-52%，而死亡率則高達(dá)20%-30%。VAP 發(fā)生后不但會導(dǎo)致患者病情加重，還可延長患者在ICU 內(nèi)治療的時(shí)間，給家庭造成較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對機(jī)械通氣患者VAP 預(yù)防和控制也日益成為ICU 護(hù)理工作中的重點(diǎn)內(nèi)容。

集束化干預(yù)措施是一系列循證依據(jù)的治療和護(hù)理措施的集合，其通過整合一系列針對某種疾病的最佳的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合臨床證據(jù)而制定干預(yù)措施，能有效的提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的預(yù)后[5]。目前認(rèn)為導(dǎo)致VAP 發(fā)生的主要因素包括患者自身病情及機(jī)體狀況、機(jī)械通氣時(shí)間過長、口咽部細(xì)菌定植和誤吸、呼吸機(jī)管路污染等。集束化干預(yù)針對VAP 發(fā)生的原因，結(jié)合綜合ICU 患者的特點(diǎn)制定出相應(yīng)的護(hù)理措施，從加強(qiáng)手部衛(wèi)生和隔離措施出發(fā)，以有效切斷細(xì)菌傳播的突進(jìn)，同時(shí)加強(qiáng)體位干預(yù)和實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的護(hù)理，有效的避免了誤吸的發(fā)生，而加強(qiáng)口腔護(hù)理有效的減少了病原體與口腔的接觸頻率，并降低了細(xì)菌數(shù)量，加上按需吸痰、清除聲門下分泌物兩護(hù)理措施的實(shí)行，有效的防止了細(xì)菌定植。翟冬梅等[6]對ICU 內(nèi)機(jī)械通氣患者實(shí)行集束化護(hù)理，結(jié)果顯示，VAP 的發(fā)生率為11.78%，本組資料中則為12.20%，與報(bào)道較為接近。同時(shí)本組資料中行集束化干預(yù)措施的一組與常規(guī)護(hù)理的一組相比較發(fā)現(xiàn)，集束化干預(yù)措施的一組不但VAP 發(fā)生率更低，且患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及總住院時(shí)間都明顯更短。因此，集束化干預(yù)措施是預(yù)防和控制綜合ICU 機(jī)械通氣患者VAP 的有效護(hù)理措施，值得推廣。