徐秋霞+顧軍花

【關(guān)鍵詞】 痛風性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)；辨證論治

痛風性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹證”范疇，古時也稱“歷節(jié)”“白虎風”等。痛風大多是因先天稟賦不足，后天調(diào)攝失養(yǎng)，造成臟腑功能失調(diào)為發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱、痰濁、瘀血互結(jié)為發(fā)病特點。元·朱丹溪首次提出“痛風”這一病名，雖與西醫(yī)學的“痛風性關(guān)節(jié)炎”有所不同，但是，西醫(yī)學的痛風實屬古代“痛風”范疇。西醫(yī)治療痛風，多在急性期抗炎鎮(zhèn)痛，緩解期降尿酸[1]，雖能控制一時癥狀，但稍有不慎仍反復(fù)發(fā)作，實為治標之治。而中醫(yī)治療痛風，多考慮其本虛標實，脾虛為本，濕濁痰瘀熱毒為標，強調(diào)標本同治，方能使患者癥狀獲得長期緩解[2]。

顧軍花教授是上海市中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師，師從全國名中醫(yī)陳湘君教授，得其心傳，深諳名師臨床用藥經(jīng)驗。在診病過程中秉承中醫(yī)特色，以辨證施治為主結(jié)合辨病論治，并結(jié)合辨體質(zhì)而調(diào)治其根本，旨在從根本調(diào)治而圖長遠之效。以下介紹醫(yī)案一則。

1 病例資料

患者，男，38歲，2017年1月12日初診。主訴：反復(fù)痛風發(fā)作10年余?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)右足大趾疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿酸升高（具體不詳），診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎。近年來，平均半年發(fā)作1～2次，多為雙足踝非對稱性發(fā)作，自覺無明顯誘因，曾測得最高血尿酸為600～700 μmol·L-1。每次服用雙氯芬酸鈉緩釋片2 d即好轉(zhuǎn)。近2年，發(fā)作頻率增加，且服藥后病程遷延至10余天未見好轉(zhuǎn)?？滔拢河易沲钻P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛腫脹，皮色暗紅，膚溫較高，按之壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動無障礙，伴有乏力、脾氣急躁，納可，二便調(diào)，寐可。查舌暗紅略干，中有裂紋，脈細弦數(shù)。既往史：有血糖升高病史3年余，餐后血糖最高值12 mmol·L-1，現(xiàn)長期服用二甲雙胍500 mg，每日1次治療，現(xiàn)空腹血糖維持在7 mmol·L-1左右，餐后2 h血糖10～11 mmol·L-1。2015年初曾行甲狀腺腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理示：微小乳頭狀癌，術(shù)后復(fù)查無殊?，F(xiàn)長期服用左甲狀腺素鈉片100 μg，每日1次治療，多次隨訪甲狀腺功能均正常。否認腎結(jié)石史。證屬肝旺脾虛兼有痰濕，治擬益氣養(yǎng)陰，祛濕通絡(luò)，處方：生黃芪18 g、生地黃15 g、川石斛15 g、天花粉15 g、枸杞根15 g、威靈仙12 g、牛膝15 g、忍冬藤30 g、絡(luò)石藤15 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、扦扦活15 g、落得打15 g、桑枝12 g、象貝母9 g、鉤藤15 g、淮山藥30 g。10劑，水煎服。

2017年1月23日二診，患者訴足踝腫脹減輕，疼痛好轉(zhuǎn)，口稍干，大便每日3～4次，舌淡紅，少苔，中有裂紋，脈弦細滑數(shù)。陰虧已減，津液漸復(fù)，守法再進，予上方去澤蘭、澤瀉、威靈仙、象貝母，天花粉改為30 g，加用熟地黃15 g、馬齒莧15 g、土茯苓15 g、川牛膝15 g、地龍15 g、山慈菇15 g。囑其再服用14劑。后患者半年余未曾復(fù)診。

2017年7月3日三診，患者訴上次就診后至今右踝關(guān)節(jié)疼痛1次，自服雙氯芬酸鈉緩釋片，次日好轉(zhuǎn)。上次就診后因病情穩(wěn)定，且有事外出，故自行停藥，半年來自覺癥狀均有所好轉(zhuǎn)，此次就診未見明顯不適，求續(xù)診鞏固。查患者舌淡紅苔薄膩，中有裂紋，脈細弦數(shù)。胃氣來復(fù)，須防濕濁重生，續(xù)予前法著重健脾祛濕，處方：生黃芪30 g、落得打30 g、穿山龍30 g、防風12 g、防己12 g、土茯苓30 g、粉萆薢30 g、山慈菇9 g、八月札12 g、雞內(nèi)金12 g、蒼術(shù)9 g、白術(shù)9 g、豆寇仁3 g、澤蘭15 g、澤瀉15 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、延胡索30 g、蠶砂15 g。再予14劑。

2017年11月30日電話隨訪，患者訴現(xiàn)未予西藥治療，自上次就診后偶有左大足趾外側(cè)腫痛，自服中藥后好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率及病程明顯較前改善，近半年來血尿酸控制在300 μmol·L-1左右。

2 討 論

本案例中患者除了患有痛風性關(guān)節(jié)炎之外，還有糖尿病、甲狀腺癌等疾病，糖尿病屬中醫(yī)學“消渴病”范疇，其中醫(yī)基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果[3]。甲狀腺疾病屬中醫(yī)學“癭病”范疇，其基本病機為氣滯、痰凝、血瘀[4]。結(jié)合患者痛風病情，考慮患者素體脾虛，加上外感、飲食等不節(jié)制，導(dǎo)致氣陰兩虛，內(nèi)生痰濁，陰不足則出現(xiàn)消渴，濕有余則見癭病、痛風等。結(jié)合舌脈，治當益氣養(yǎng)陰，祛濕通絡(luò)。初診時鑒于患者舌脈提示陰虛較重，故重于養(yǎng)陰，方中重用益氣養(yǎng)陰藥物，加以補益肝腎，酌加祛濕通絡(luò)藥物治其標。二診時，患者腫痛減輕，苔漸生，津液漸復(fù)，故去澤蘭、澤瀉、威靈仙、象貝母，加重滋陰、補腎通絡(luò)藥物。二診后，患者因外出自行停藥，半年來，未行其他治療，但病情基本穩(wěn)定，即使偶有小發(fā)作也迅速好轉(zhuǎn)，外院復(fù)查血尿酸呈正常水平，可見先前的診病施治思路是對的，而中醫(yī)的療效可以在停藥后持續(xù)半年之久。三診時，患者未見明顯疼痛不適，故此次為未病先治，調(diào)理體質(zhì)，察其舌苔偏膩故仍守法予益氣養(yǎng)陰為主，兼予祛濕通絡(luò)。近半年來，患者飲食未予節(jié)制，然雖偶有左大足趾疼痛，但尚可脫離西藥仍可控制病情，可見中醫(yī)療效。

顧軍花教授在診病過程中，一向秉承“從肝論治”風濕病的理念，認為肝主筋，此筋之范圍涵蓋大部分關(guān)節(jié)肌肉，故肝之病為風濕痹病內(nèi)傷臟腑之源頭，蓋因肝病則脾病，從而導(dǎo)致脾運不健而痰瘀內(nèi)生，由此形成多種風濕病[5]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！敝艽溆6]也曾提出從肝論治痛風性關(guān)節(jié)炎，在本病案中，患者自訴脾氣急躁易怒，結(jié)合舌脈，可考慮患者肝旺脾虛，另有濕濁內(nèi)生，故應(yīng)補脾氣，益肝腎之陰，祛濕通絡(luò)，但需注意的是，此非肝氣瘀堵，實屬肝血虧耗，陰液不足，實需養(yǎng)肝，補其不足，故予舒肝潤筋之治即可。另外，顧軍花教授受陳湘君[7]教授“扶正法”治療痛風性關(guān)節(jié)炎的影響，標本兼顧，發(fā)作期在化濕解毒的同時，配以益氣健脾；而在緩解期，則著重健脾為主，化濕為輔，正所謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！逼⑼鷦t濕濁無可踞之地，那么痛風便不易復(fù)發(fā)，這樣就更能突出辨證論治、治病求本的中醫(yī)特色。

雖然不同的疾病有其自身的病因病機，但其根本在于患者的體質(zhì)改變，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“診病之道，觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，以為診法也?！蔽麽t(yī)學在診病治病過程中，往往會忽視患者的稟賦體質(zhì)及性格情緒，而非發(fā)作期的治療則強調(diào)體質(zhì)調(diào)理，這也正是中醫(yī)治未病的特色，值得繼承發(fā)揚，也為諸多慢性病的調(diào)治方法作一啟示。

3 參考文獻

[1] 中華風濕病學會.2016中國痛風診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2016，55（11）：892-899.

[2] 顧軍花，茅建春，蘇勵.陳湘君扶正法治療痛風性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗擷菁[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（9）：4-5.

[3] 趙志玥，劉波玲，張亞軍.消渴（糖尿?。┎∫虿C古文獻探析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（31）：126-128.

[4] 陳旭馮，許斌.癭病的病因病機及治療原則初探[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31（12）：3-5.

[5] 袁征，王向紅，吳婭妮，等.從肝論治風濕三病臨床觀察與探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015，17（6）：109-113.

[6] 趙恒立.周翠英教授從肝論治痛風辨證思路[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（8）：43-45.

[7] 顧軍花，茅建春，蘇勵.陳湘君扶正法治療痛風性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗擷菁[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（9）：4-5.

收稿日期：2017-10-31；修回日期：2017-12-05endprint