陳超云+陳培紅+陳斌+郭林生+劉永進

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價黃芪桂枝五物湯治療神經(jīng)根型頸椎病的療效與安全性。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Cochrane Library、PubMed、EMbase等數(shù)據(jù)庫自收錄以來至2017年10月發(fā)表的黃芪桂枝五物湯治療神經(jīng)根型頸椎病的隨機對照試驗，并用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件對納入的文獻進行Meta分析。結(jié)果：最終納入10個研究，共889例患者。對10個研究進行合并分析：黃芪桂枝五物湯組總有效率較常規(guī)西藥組有優(yōu)勢（RR = 1.23，95%CI = [1.14，1.33]，Z = 5.38，P < 0.000 01）；視覺模擬評分法（VAS）評分與西藥組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -1.24，95%CI = [-1.52，-0.96]，Z = 8.63，P < 0.000 01）；黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組總有效率較推拿組更優(yōu)（RR = 1.13，95%CI = [1.03，1.24]，Z = 2.49，P = 0.01）；黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組VAS評分較推拿組降低，疼痛癥狀改善（MD = -1.19，95%CI = [-1.73，-0.66]，Z = 4.37，P < 0.000 1）。結(jié)論：現(xiàn)有的證據(jù)表明，黃芪桂枝五物湯能改善神經(jīng)根型頸椎病癥狀，降低VAS評分；但納入研究數(shù)量偏少且質(zhì)量偏低，尚需要更多高質(zhì)量文獻來確定其療效。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)根型頸椎??；黃芪桂枝五物湯；系統(tǒng)評價；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To evaluate the efficacy and safety of Huangqi Guizhi Wuwutang（黃芪桂枝五物湯）in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy.Methods：A retrieval was made for randomizedcontrolled trials of Huangqi Guizhi Wuwutang in the treatment of cervical spondylotic radiculopathy which have been included in CNKI，Wanfang，VIP，Cochrane Library，PubMed and EMbase since October，2017，and the software Manager 5.3 provided by Cochrane was used to make a meta-analysis for them.Results：A total of 10 studies（889 cases）were finally included in the study.The total effective rate of in the Huangqi Guizhi Wuwutang group had an advantage over the conventional western medicine group（RR = 1.23，95%CI = [1.14，1.33]，Z = 5.38，P < 0.00001）and there was a statistical significance of VAS score between them（MD = -1.24，95%CI = [-1.52，-0.96]，Z = 8.63，P < 0.000 01）.The total curative effect of the group treated with Huangqi Guizhi Wuwutang combined with massage group was better than the massage group（RR = 1.13，95%CI = [1.03，1.24]，Z = 2.49，P = 0.01），while its VAS score was lower than the massage group（MD = -1.19，95%CI = [-1.73，-0.66]，Z = 4.37，P < 0.0001），with its pain symptoms reduced.Conclusion：The existing evidence indicates that Huangqi Guizhi Wuwutang can improve the symptoms of cervical spondylotic radiculopathy and reduce the VAS score.Since the quantity of the research is limited and the quality is relatively low，more high-quality literature is needed to confirm its curative effect.

【Keywords】 cervical spondylotic radiculopathy；Huangqi Guizhi Wuwutang（黃芪桂枝五物湯）；systematic evaluation；Meta-analysis

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是由于頸椎退變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或鉤椎關(guān)節(jié)增生，形成骨贅，從而向側(cè)方突出壓迫相應(yīng)節(jié)段的頸神經(jīng)根，導(dǎo)致功能障礙及神經(jīng)刺激的一類疾病[1]。由于生活方式變化，不正當(dāng)?shù)念i椎姿勢以及頸椎易勞損，近年來CSR的發(fā)病率逐年上升，并趨向年輕化，已成為嚴(yán)重影響人們健康的疾病[2]。CSR的治療方法主要有手術(shù)療法和非手術(shù)療法，由于非手術(shù)治療CSR的療效好，且不良反應(yīng)小，被廣大患者所接受[3]。目前，大量文獻報道證實黃芪桂枝五物湯對緩解CSR有療效[4]，但尚缺乏大樣本的系統(tǒng)評價。本文評價黃芪桂枝五物湯治療CSR的有效性和安全性，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Cochrane Library、PubMed、EMbase等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2017年10月。中文檢索詞為“黃芪桂枝五物湯”“神經(jīng)根型頸椎病”“隨機”“對照”；英文檢索詞為“Huangqi Guizhi Wuwu Decoction”“Cervical Spondylotic Radiculopathy”“Cervical Spondylopathy”“randomized controlled trial”“clinical trial”。檢索過程中根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點及時調(diào)整檢索策略進行多次檢索，以提高文獻的查全率。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計：黃芪桂枝五物湯治療CSR的臨床隨機對照試驗（RCT），語種不限。（2）研究對象：符合以下CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)，不限年齡、性別、民族。①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]；②符合《中藥新藥治療CSR的臨床研究指導(dǎo)原則》[6]；③符合全國第2、3次頸椎病工作會議制定的CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；④其他自擬標(biāo)準(zhǔn)進行判讀決定是否納入。（3）干預(yù)措施：治療組給予黃芪桂枝五物湯加減，對照組給予西藥治療或其他中醫(yī)藥療法。（4）結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率、視覺模擬評分法（VAS）評分、頸功能障礙指數(shù)（NDI）、不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物研究；②專家經(jīng)驗、綜述；③重復(fù)文獻；④與作者聯(lián)系仍無法提取數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 資料篩選和提取 將納入的文獻導(dǎo)入文獻管理器，去除重復(fù)文獻，由2名研究員獨立通過閱讀題目、文摘及全文，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入，最后匯總，遇分歧協(xié)商討論解決或由第三方參與決定是否納入。同時制訂黃芪桂枝五物湯治療CSR數(shù)據(jù)提取表，提取資料主要內(nèi)容包括第一作者、時間、例數(shù)、干預(yù)措施、隨機法、盲法、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5 文獻的質(zhì)量評價 運用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊中風(fēng)險偏倚評估工具[9]對納入的10篇RCT進行質(zhì)量評估，包括以下7個方面，并對每個方面采用“高風(fēng)險”“不確定風(fēng)險”“低風(fēng)險”進行判斷：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③實施者與參與者的盲法；④結(jié)局評估中的盲法；⑤不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；⑥報告偏倚；⑦其他偏倚。同時采用Jadad評分量表[10]對納入文獻進行評分：文獻中僅提及隨機字樣得1分，具體隨機方法得2分（如隨機數(shù)字表、抽簽）；單盲者得1分，雙盲者得2分；試驗過程中無參與者失訪及退出得1分。共5分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析。首先對各研究間異質(zhì)性進行χ2檢驗，當(dāng)P ≤ 0.1或（和）I2≥ 50%時，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，當(dāng)P > 0.1且I2 < 50%時，采用固定效應(yīng)模型合并，并分析異質(zhì)性來源，對可能引起異質(zhì)性的因素進行亞組分析。分類變量計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為效應(yīng)統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)統(tǒng)計量，所有統(tǒng)計量分析都給出95%可信區(qū)間（95%CI）。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻134篇，全部為中文文獻，排除重復(fù)文獻24篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，共36篇文獻符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進一步下載閱讀全文后，最終納入10個RCT[11-20]。共納入病例數(shù)889例，治療組465例，對照組424例。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 納入研究均為門診或住院病例，文獻發(fā)表的時間為2009年至2017年，研究地點均在中國。10篇文獻均提及基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 通過Jadad評分量表對文獻進行評分，發(fā)現(xiàn)文獻評分均為2～3分，總體文獻質(zhì)量中等偏下。在納入的10篇文獻中，3篇文獻[12，15，19]采用隨機數(shù)字表法，1篇文獻[18]采用電腦隨機，有描述具體隨機方法，故評定為“低風(fēng)險”。4篇文獻[11，13，16，20]僅提及采用隨機方法，未給出具體方法，故評定為“不確定風(fēng)險”。1篇文獻[14]采用入院單雙號隨機，1篇文獻[17]采用住院病歷號隨機，評定為“高風(fēng)險”。2篇文獻[13-14]在盲法的實施上采取單盲手段，評定為“低風(fēng)險”。余文獻未提及盲法的實施，評定為“不確定風(fēng)險”。10篇文獻均未描述分配隱藏方案、對結(jié)局的評價采用盲法，故評定為“不確定風(fēng)險”。10篇文獻數(shù)據(jù)均完整，未出現(xiàn)退出及失訪病例，均評定為“低風(fēng)險”。10篇文獻均未發(fā)現(xiàn)選擇性研究結(jié)果和其他偏倚，評定為“低風(fēng)險”。Cochrane偏倚風(fēng)險圖及偏倚風(fēng)險見圖2、圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 黃芪桂枝五物湯與常規(guī)西藥臨床總有效率比較 共有6篇RCT[11-16]進行2組間臨床總有效率的比較，共納入568例患者，其中黃芪桂枝五物湯組288例，常規(guī)西藥組280例。對各研究組行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示同質(zhì)性好（I2 = 0%，P = 0.78），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果黃芪桂枝五物湯組總有效率較常規(guī)西藥組有優(yōu)勢（RR = 1.23，95%CI = [1.14，1.33]；Z = 5.38，P < 0.000 01）。見圖4。

2.4.2 黃芪桂枝五物湯與常規(guī)西藥VAS評分比較 共有4篇RCT[12-15]進行了2組間VAS評分的比較，共納入360例患者，其中黃芪桂枝五物湯組180例，常規(guī)西藥組180例。對各研究組行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示同質(zhì)性好（I2 = 7%，P = 0.36），故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果黃芪桂枝五物湯組VAS評分較常規(guī)西藥組降低，疼痛癥狀改善（MD = -1.24，95%CI = [-1.52，-0.96]；Z = 8.63，P < 0.000 01）。見圖5。

2.4.3 黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿與推拿臨床總有效率比較 共有4篇RCT[17-20]進行了2組間臨床總有效率的比較，共納入276例患者，其中黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組177例，推拿組144例。對各研究組行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示同質(zhì)性好（I2 = 0%，P = 0.94），故采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。結(jié)果黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組總有效率較推拿組更優(yōu)（RR = 1.13，95%CI = [1.03，1.24]；Z = 2.49，P = 0.01）。見圖6。endprint

2.4.4 黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿與推拿VAS評分比較 共有3篇RCT[18-20]進行了2組間VAS評分的比較，共納入186例患者，其中黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組95例，推拿組91例。對各研究組行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大（I2 = 56%，P = 0.011），故采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組VAS評分較推拿組降低，疼痛癥狀改善（MD = -1.19，95%CI = [-1.73，-0.66]；Z = 4.37，P < 0.000 1）。見圖7。

2.4.5 其他結(jié)局指標(biāo) 僅2篇文獻[15，19]提及NDI，故無法進行合并。張強等[15]研究結(jié)果顯示，經(jīng)黃芪桂枝五物湯治療CSR后，NDI指數(shù)降低優(yōu)于常規(guī)西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。江浩等[19]研究結(jié)果顯示，經(jīng)黃芪桂枝五物湯聯(lián)合治療CSR后，NDI降低優(yōu)于單純推拿組（P < 0.05）。納入的10篇文獻均未提及患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較好。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚 分別對納入的黃芪桂枝五物湯組6篇文獻和黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿組4篇文獻逐一剔除進行敏感性分析，合并結(jié)果無明顯波動，說明本次Meta分析整體較為可靠，可信度較高。納入的2組文獻均低于10篇，因此未行漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討 論

西醫(yī)從解剖學(xué)、病理學(xué)上對CSR的發(fā)病機制作了闡述，目前普遍認(rèn)為，CSR主要是在頸部椎間盤退變的基礎(chǔ)上誘發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、頸椎周圍軟組織退變，從而使神經(jīng)根受到刺激和擠壓，神經(jīng)根硬膜袖繼發(fā)炎癥反應(yīng)引起血管滲透性升高及循環(huán)障礙，根袖部肥厚粘連使神經(jīng)根在炎癥、水腫誘導(dǎo)下產(chǎn)生各種癥狀[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“痹證”“項強”“血痹”等范疇，多由氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪凝滯客于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血不通，不通則痛[22]?！端貑枴け宰C論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”所以CSR患者常表現(xiàn)為頸部疼痛和肢體麻木癥狀?；诒静〔C，臨床常用黃芪桂枝五物湯治療，并取得不錯療效。

黃芪桂枝五物湯出自東漢·張仲景《金匱要略》，為溫里劑，具有益氣溫經(jīng)、和血通痹功用，常被用以治療血痹肌膚麻木不仁。方中黃芪補中益氣；桂枝溫經(jīng)通痹，發(fā)散風(fēng)寒；芍藥養(yǎng)血和營；生姜疏散風(fēng)邪；大棗益氣養(yǎng)血?！督饏T要略論注》曰：“此由全體風(fēng)濕血相搏，痹其陽氣，使之不仁。故以桂枝壯氣行陽，芍藥和陰，姜、棗以和上焦榮衛(wèi)，協(xié)力驅(qū)風(fēng)，則病原拔，而所入微邪亦為強弩之末矣。此即桂枝湯去草加芪也，立法之意，重在引陽，故嫌甘草之緩小，若黃芪之強有力耳?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)也證實黃芪桂枝五物湯具有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等功能[23]，這與組方中各藥物的作用相關(guān)。單藥研究證實，黃芪有降低血黏度、擴張血管作用；桂枝有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴血管作用；白芍鎮(zhèn)痛、抗氧化；大棗調(diào)節(jié)免疫；生姜抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化[24]。

通過Meta分析結(jié)果顯示，黃芪桂枝五物湯在治療CSR與單純常規(guī)西藥、黃芪桂枝五物湯聯(lián)合推拿與單純推拿相比總有效率和VAS評分均具有優(yōu)勢。在臨床中，西藥治療CSR多以非甾體抗炎藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥為主，只能暫時緩解癥狀，不能達到標(biāo)本兼治。黃芪桂枝五物湯兼補益和祛邪，在緩解疼痛的同時，補中益氣。因此提示我們在臨床工作中，可根據(jù)中醫(yī)辨證論治，醫(yī)者評估患者情況選擇運用黃芪桂枝五物湯治療CSR，而不局限于單純西藥治療或是手法治療。關(guān)于黃芪桂枝五物湯的安全性，由于納入的文獻未曾報道患者有不良反應(yīng)，就目前證據(jù)而言，相對安全。

雖然筆者在檢索過程中已盡力篩選，但納入的文獻數(shù)量有限，仍存在如下問題：納入的文獻在隨機方法上缺乏正確的隨機化，在盲法的設(shè)計上缺乏雙盲試驗，在分配隱藏上也未能做到科學(xué)合理，并且納入文獻的指標(biāo)較單一，主要是以總有效率及VAS評分為主。因此，本研究結(jié)果尚需要大樣本、多中心、隨機雙盲試驗來驗證。

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收稿日期：2017-10-22；修回日期：2017-12-03endprint