趙楓

【摘要】 目的 觀察子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的臨床效果。方法 回顧分析我院2014年9月-2016年9月治療的50例CSP患者資料，按治療方法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組17例，行甲氨蝶呤藥物保守治療；觀察組33例，行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療。對(duì)比兩組患者的術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組出血量（50.63±2.72）ml、住院時(shí)間（12.95±3.16）d、血β-HCG恢復(fù)時(shí)間（20.93±4.06）d、病灶消失縮小用時(shí)（4.93±1.62）d、并發(fā)癥發(fā)生率（6.06%）、二次手術(shù)發(fā)生率（0.00%），均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（35.13±8.32）d，與對(duì)照組差異不顯著（P>0.05）。結(jié)果 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的臨床療效確切，安全性強(qiáng)，施術(shù)難度適中，值得在基層醫(yī)院臨床運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；清宮術(shù)；甲氨蝶呤；保守治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），占曾剖宮產(chǎn)婦女1.15%，占曾剖宮產(chǎn)且出現(xiàn)異位妊娠婦女6.1%[1]。近年來(lái)，妊娠剖宮產(chǎn)比例逐漸升高，CSP發(fā)生率也逐漸升高。由CSP所引起嚴(yán)重并發(fā)癥，已嚴(yán)重威脅婦女生殖安全、健康。為探究子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)CSP治療的效果，回顧分析漢口醫(yī)院2014年9月～2016年9月收治的CSP患者資料50例，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料

參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入及排除后[2]，選取2014年9月～2016年9月在本院接受治療的50例CSP患者資料，按治療方法分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組：33例均為女性，年齡23～37平均（31.93±3.26）歲，病灶直徑2～5平均（3.52±1.17）cm，妊娠時(shí)間間隔1～3平均（2.63±0.42）年；對(duì)照組：17例均為女性，年齡23-37平均（31.52±3.08）歲；病灶直徑2～5平均（3.48±1.34）cm，妊娠時(shí)間間隔1～3年，平均間隔時(shí)間為（2.24±0.47）年。上述兩組剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的年齡、病灶直徑、妊娠時(shí)間間隔對(duì)比均無(wú)明顯差異（P>0.05），具備可比性。

本次研究所選對(duì)象于治療時(shí)，均對(duì)治療方案知情且自愿簽署了知情同意書。其中甲氨蝶呤組17例均為患者不愿意、不適合進(jìn)行手術(shù)治療，且同時(shí)符合孕周<8周，孕早期血β-hCG<100000U/L兩項(xiàng)條件后，同意采用保守治療。

1.2 方法

栓塞組：實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)于術(shù)后24～48h，確定未有不適癥狀存在后，在B超監(jiān)視導(dǎo)引下實(shí)施清宮術(shù)[3-4]，并記錄術(shù)中出血量、用時(shí)，并將清除組織常規(guī)進(jìn)行病理檢查。術(shù)后1次/周監(jiān)測(cè)β-hCG變化情況（最少3～4周），直至β-hCG恢復(fù)正常。

甲氨蝶呤組：實(shí)施單劑量甲氨蝶呤肌內(nèi)注射（50mg/m2體表面積），在治療后第4、第7天復(fù)查婦科B超及β-hCG、血常規(guī)，再次評(píng)估療效。若復(fù)查β-hCG下降<50%，就再追加甲氨蝶呤肌注1組；術(shù)后須每周定期復(fù)查彩色超聲和β-hCG。如果超聲提示病灶血流信號(hào)消失、減少或β-hCG<1000IU/L時(shí)[5]，采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，同時(shí)記錄術(shù)中出血量、用時(shí)，并將清除組織常規(guī)進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中情況：手術(shù)出血量（ml）；

術(shù)后情況：住院天數(shù)（d）、血β-HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間（d）、月經(jīng)恢復(fù)至正常時(shí)間（d）、病灶縮小用時(shí)（d）；

并發(fā)癥發(fā)生情況：發(fā)熱（n）、閉經(jīng)（n）、惡心嘔吐（n）、肝功能異常（n）、下腹疼痛（n）、發(fā)生率（n；%）.

注：病灶縮小或消失，指患者經(jīng)治療以后，主病灶被殺滅且有妊娠囊排出；包塊明顯縮小，存在的血流消失或明顯減少[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±S）表示進(jìn)行t檢驗(yàn)；以（P<0.05）表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSP患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)、血β-HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間、病灶縮小用時(shí)，均明顯優(yōu)于對(duì)照組短（P<0.05）；月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組差異不顯著（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組CSP患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組短（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組CSP患者的術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)3～4周，33例血β-hCG全部恢復(fù)正常，無(wú)一例進(jìn)行二次清宮，也沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后子宮穿孔或陰道大出血等，術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率0.00%。對(duì)照組術(shù)后3例再行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)（其中1例監(jiān)測(cè)至2周時(shí)，血β-hCG下降幅度均<10%；2例監(jiān)測(cè)至第3周時(shí)，血β-hCG下降幅度小于50%，且高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在），1例術(shù)后14d因陰道大量流血而子宮全切，術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率23.53%。組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

3 討論

CSP是異位妊娠，若不給予科學(xué)的處理，可誘發(fā)子宮破裂及出血等情況，對(duì)患者的生育能力及生命安全等均存在威脅[7]?！镀蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》認(rèn)為，不應(yīng)將藥物保守治療作為首選。相關(guān)研究表明[8-9]：甲氨蝶呤常規(guī)藥物治療，由于藥物濃度受用藥方式的影響而降低，削弱了藥物的效果，且患者可出現(xiàn)宮腔感染粘連、月經(jīng)紊亂、增加術(shù)中的出血量、肝功能異常、對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)亦有不良影響等情況。為改善療效，清宮術(shù)成為必要。但由于孕囊的周圍具有較為豐富的血供，其瘢痕部位的肌纖維質(zhì)地硬脆且較薄，存在子宮穿孔破裂或大出血等危險(xiǎn)問(wèn)題，一旦患者出現(xiàn)血管破裂的情況，則可提升止血的難度。在患者的子宮動(dòng)脈血流未受阻斷的情況下為其開(kāi)展清宮手術(shù)治療，雖然可以使用宮腔鏡進(jìn)行止血但是亦無(wú)法獲得理想的療效。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以對(duì)控制清宮治療過(guò)程中所并發(fā)的大出血給予保障，有利于確保手術(shù)的安全性及有效性。

本次研究中，33例子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的CSP患者，手術(shù)出血量（50.63±2.72）ml、手術(shù)用時(shí)（31.93±6.12）min、住院天數(shù)（12.95±3.16）d、術(shù)后β-HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間（20.93±4.06）d、病灶消失縮小用時(shí)（4.93±1.62）d、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%），明顯優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)3～4周直至β-hCG恢復(fù)正常，術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率0.00%。而17例行甲氨蝶呤治療的患者，術(shù)后3例再行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，1例因術(shù)后子宮全切，術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率23.53%，與子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)相比，差異顯著。結(jié)果表明：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)，可以降低術(shù)中出血量、手術(shù)損傷、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率；促進(jìn)病灶消失縮小、術(shù)后恢復(fù)康復(fù)；減少術(shù)后二次手術(shù)發(fā)生率。雖有研究認(rèn)為，給予CSPⅠ型患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，可利用宮腔鏡將患者的妊娠情況、病灶部位及周邊情況等清楚的顯現(xiàn)于術(shù)者面前，有利于對(duì)患者子宮峽部腔隙中的妊娠物進(jìn)行徹底的清除，且宮腔鏡具備止血功能，可有效預(yù)防術(shù)中大血量。但宮腔鏡操作對(duì)施術(shù)者的要求很高，作為二三線城市的醫(yī)院，其醫(yī)療條件、水平有限。在不具備施術(shù)條件時(shí)，出于對(duì)醫(yī)患雙方的責(zé)任和保護(hù)，不能輕易開(kāi)展。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP的臨床療效確切，安全性強(qiáng)，施術(shù)難度適中，值得在基層醫(yī)院臨床運(yùn)用。

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