錢 珍,楊志英,王 蓓

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 骨科,上海,200052)

髖部是腿與軀干相連接的部位，在軀干自主運(yùn)動(dòng)中起到重要作用，也是一系列機(jī)體運(yùn)動(dòng)的中心，故髖部所受應(yīng)力較大，可為人體自身體質(zhì)量2～6倍，極易發(fā)生應(yīng)力性勞損[1]。與此同時(shí)，隨著年齡的不斷增加，骨密度不斷降低，髖周肌群也會(huì)隨之退變，一旦肌肉反應(yīng)遲鈍，難以抵消髖部有害應(yīng)力，就會(huì)導(dǎo)致骨折[2]。因髖部的特殊性，骨折后直接影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)性及穩(wěn)定性，直接影響患者自主活動(dòng)能力。外科手術(shù)是臨床治療髖部骨折的主要手段，可通過(guò)手術(shù)復(fù)位、關(guān)節(jié)置換等改善患者關(guān)節(jié)功能[3]; 但外科手術(shù)愈合較慢，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，髖部功能恢復(fù)較差，術(shù)后患者疼痛明顯，進(jìn)而影響預(yù)后生活質(zhì)量，因此在患者圍術(shù)期加強(qiáng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)具有一定必要性[4]。故為探討快速康復(fù)護(hù)理措施對(duì)于高齡髖部骨折患者術(shù)后疼痛以及預(yù)后生活質(zhì)量，本研究在高齡髖部骨折患者中實(shí)施此護(hù)理措施，并以常規(guī)護(hù)理為對(duì)照進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折; ② 無(wú)對(duì)自主活動(dòng)有影響的其他疾病，或髖部骨折史及髖部骨質(zhì)病理性骨折[5]; ③ 年齡>70歲; ④ 此研究經(jīng)醫(yī)院委員會(huì)審核后批準(zhǔn); ⑤ 患者及其家屬均自愿參與此研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他骨折，或伴有臟器功能嚴(yán)重?fù)p害，或大出血者; ② 伴有廢用綜合征; ③ 存在凝血功能、免疫功能障礙及精神異常者，或存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙; ④ 患者為髖部病理性骨折或伴有髖部骨折史[6]; ⑤ 年齡<70歲; ⑥ 患者及家屬均拒絕參與研究，或?qū)ρ芯績(jī)?nèi)容不知情。選擇2015年1月—2017年3月本院收治的高齡髖部骨折患者82例，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各41例，所有患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組男23例，女18例; 年齡75～94歲，平均(81.21±4.46)歲; 股骨頸骨折22例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折19例; 骨折復(fù)位治療33例，關(guān)節(jié)置換8例。觀察組男24例，女17例; 年齡75～95歲，平均年齡(81.35±4.77)歲; 股骨頸骨折24例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折17例; 骨折復(fù)位治療32例，關(guān)節(jié)置換9例。2組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)骨折手術(shù)護(hù)理。術(shù)前評(píng)估患者狀況，根據(jù)患者情況調(diào)整體位，建立詳細(xì)的病例檔案，幫助患者戒煙酒，并根據(jù)患者情況進(jìn)行手術(shù)部位清潔護(hù)理，做好手術(shù)準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者常規(guī)禁食、禁水; 術(shù)后根據(jù)患者疼痛耐受情況應(yīng)用凱紛鎮(zhèn)痛，術(shù)后12 h皮下注射速必凝抗凝，使用頭孢替安預(yù)防感染，欣梅樂(lè)促進(jìn)骨折處愈合，并加強(qiáng)皮膚清潔護(hù)理，并根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，活動(dòng)量根據(jù)患者主觀要求調(diào)整。

1.2.2 觀察組:在常規(guī)骨折護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性護(hù)理干預(yù)。① 術(shù)前情緒管理:于患者入院后及時(shí)進(jìn)行交流，對(duì)患者疾病心理情況進(jìn)行了解，耐心傾聽(tīng)患者要求及想法，根據(jù)患者需求采用語(yǔ)言安慰、播放音樂(lè)等方式進(jìn)行疏導(dǎo)，并針對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、手術(shù)流程、術(shù)后恢復(fù)效果等進(jìn)行健康教育[7]。② 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)調(diào)理:在常規(guī)戒煙酒的基礎(chǔ)上根據(jù)患者排尿、排便及營(yíng)養(yǎng)狀況指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，保持飲食清淡，適當(dāng)增加膳食纖維、維生素、蛋白質(zhì)等的攝取。③ 術(shù)后早期疼痛管理:于患者手術(shù)麻醉清醒后及時(shí)告知手術(shù)成功，并在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上與合作家屬配合進(jìn)行情緒管理，通過(guò)語(yǔ)言安慰、交談、看電視等方式安撫患者情緒，轉(zhuǎn)移注意力，協(xié)助患者合理擺放患肢，變換體位。定時(shí)進(jìn)行下肢體按摩及關(guān)節(jié)活動(dòng)[8]。④ 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理:在患者術(shù)后加強(qiáng)對(duì)血壓、心率、呼吸狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行深呼吸，并幫助患者翻身拍背，若有痰液滯留及時(shí)咳出。⑤營(yíng)養(yǎng)調(diào)理:骨折術(shù)后3～7 d飲食以溫補(bǔ)為主，增加豆制品、魚(yú)湯、水果蔬菜、蛋類的攝取，增加微量元素的補(bǔ)充; 術(shù)后7 d起增加鈣、維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白等的補(bǔ)充。⑥ 康復(fù)運(yùn)動(dòng):與術(shù)后6 h開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng); 第2天在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,3～4次/d,25～35 min/次，并可在病床邊坐起進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng); 在術(shù)后第3天可根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行不負(fù)重下床做，并輔以關(guān)節(jié)按摩及自主活動(dòng)，每天活動(dòng)時(shí)間不低于1 h; 之后可逐漸增加活動(dòng)量及活動(dòng)程度，具體鍛煉時(shí)間及程度可根據(jù)患者耐受及恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整[9]。⑦ 預(yù)患者出院后常規(guī)隨訪指導(dǎo)至術(shù)后5個(gè)月，期間通過(guò)復(fù)診、電話、隨訪等方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，并制定家庭階段性開(kāi)放護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能及預(yù)后生活質(zhì)量。① 疼痛程度:應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛程度評(píng)估[10],有無(wú)痛至疼痛無(wú)法忍受計(jì)0～10 分，評(píng)分越高，則疼痛程度越深。② 髖關(guān)節(jié)功能:應(yīng)用Harris評(píng)分[11],針對(duì)患者活動(dòng)時(shí)疼痛程度(0～44分)、跛行程度(0～11分)、支具使用情況(0～11分)、行走距離(0～11分)、日?；顒?dòng)(0～14分)、關(guān)節(jié)畸形表現(xiàn)(0～4分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～5分)等，總計(jì)100分，總分<70分表示髖關(guān)節(jié)功能較差,70～<80分表示髖關(guān)節(jié)功能一般,80～<90分表示髖關(guān)節(jié)功能良好,≥90分表示髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。③ 預(yù)后生活質(zhì)量:由專業(yè)護(hù)理人員根據(jù)患者心理狀態(tài)、軀體功能及日常社交等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，每項(xiàng)計(jì)0～50分，評(píng)分高則預(yù)后生活質(zhì)量越好[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛

觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分對(duì)比 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.2 髖功能

術(shù)后1、5個(gè)月后Harris評(píng)分均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后1、5個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后Harris評(píng)分對(duì)比 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.3 預(yù)后生活質(zhì)量

術(shù)后5個(gè)月，觀察組心理狀態(tài)、軀體功能、日常社交等預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

研究[13]表明，骨密度為骨折主要危險(xiǎn)因素，是髖部骨折重要預(yù)測(cè)指標(biāo),65歲之后骨密度每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，女性髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2.88倍，男性髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2.94倍; 而人在45 歲后骨密度已處于不斷下降狀態(tài)，同時(shí)高齡患者各器官、系統(tǒng)功能均出現(xiàn)退行性病變，反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)緩慢，活動(dòng)量降低，致使骨骼內(nèi)血循環(huán)量減少，加重骨鈣丟失，進(jìn)一步促使骨密度降低，故高齡患者為髖部骨折的高發(fā)人群[14]。臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，高齡髖部骨折1年后病死率接近50%,且多數(shù)為保守治療者，主要因保守治療需長(zhǎng)期臥床，增加患者痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致血栓形成及骨鈣持續(xù)丟失，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。而研究資料[16]表明，手術(shù)治療配合圍術(shù)期護(hù)理可減輕患者痛苦，提高生存率，改善預(yù)后生活質(zhì)量。

臨床進(jìn)行髖部骨折治療的主要有骨折復(fù)位術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨折復(fù)位手術(shù)是將骨折處復(fù)位后應(yīng)用內(nèi)髓釘、鋼板等進(jìn)行固定，在輔以石膏，利于術(shù)后對(duì)骨折處進(jìn)行固定，促使骨質(zhì)愈合，減少關(guān)節(jié)畸形等發(fā)生，并能盡早活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。且目前較為新型的閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù)安全性更高，效果更好，可減少骨折處機(jī)械性損傷; 且此手術(shù)所應(yīng)用的螺旋刀片敲入時(shí)可直接進(jìn)行自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，并在刀片進(jìn)入骨質(zhì)鎖定后，與骨質(zhì)緊密錨合，起到有效的鎮(zhèn)壓作用，穩(wěn)定性強(qiáng)，對(duì)不穩(wěn)定性骨折均有良好效果[17]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一種針對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)破壞明顯的髖部骨折患者，在超高齡患者中應(yīng)用較多，臨床主要應(yīng)用一種機(jī)械性能及組織相容性較好的材料所制作與人體髖部骨骼相似的假體，與受損的骨骼相替換，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕受損骨骼疼痛，改善患者運(yùn)動(dòng)功能的手術(shù)。此手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少，可盡早下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，且目前所生產(chǎn)制造的假體更符合人體的力學(xué)及生物學(xué)設(shè)計(jì)，在置換后利于骨長(zhǎng)入，長(zhǎng)期維持較好的穩(wěn)定性[18]。但手術(shù)仍是一種具有明顯創(chuàng)傷的治療手段，術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于髖部功能恢復(fù)，影響預(yù)后效果，故在高齡髖部骨折患者中進(jìn)行護(hù)理干預(yù)具有明顯的必要性?？焖倏祻?fù)護(hù)理主要針對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施的一系列經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)有效并經(jīng)優(yōu)化的護(hù)理措施，以減輕患者手術(shù)引起的各種應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后疼痛和術(shù)后不良反應(yīng)，加速患者恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛、髖部功能恢復(fù)效果及預(yù)后生活質(zhì)量均好于對(duì)照組，說(shuō)明在高齡髖部骨折患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理措施可減輕患者術(shù)后疼痛，加速患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后生活質(zhì)量。其原因?yàn)楸狙芯吭诶夏昊颊呷朐褐委熀笤诔Ｒ?guī)護(hù)理基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行情緒管及健康教育，可有效調(diào)整患者情緒狀態(tài)，改善健康認(rèn)知，進(jìn)而增強(qiáng)治療及康復(fù)信心，減輕心理應(yīng)激，減輕疼痛主觀感受，緩解疼痛程度。于術(shù)前加強(qiáng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)理可對(duì)失血等造成的體力喪失及功能抑制進(jìn)行有效補(bǔ)充及改善，增強(qiáng)患者手術(shù)應(yīng)對(duì)能力，減輕手術(shù)麻醉、失血等對(duì)患者機(jī)體的進(jìn)一步影響，利于術(shù)后患者骨折處愈合，進(jìn)而減輕疼痛程度。在患者術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上采用語(yǔ)言安慰、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，可起到精神鎮(zhèn)痛效果，減輕患者的疼痛主觀感受，進(jìn)而減輕疼痛所引不良情緒狀態(tài)及其他應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)效果[20]; 同時(shí)針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，可有效減少術(shù)后感染、痤瘡等發(fā)生激烈，減輕并發(fā)癥對(duì)患者造成的痛苦。于患者術(shù)后分階段進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可促使患者各階段營(yíng)養(yǎng)吸收滿足其生理需求，利于骨質(zhì)愈合，促使骨痂生長(zhǎng)更加牢固，增強(qiáng)骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。且在此期間配合階段性康復(fù)訓(xùn)練，可對(duì)骨細(xì)胞增殖分化形成有效刺激，進(jìn)一步增強(qiáng)骨質(zhì)愈合效果，加速骨質(zhì)修復(fù)，改善骨質(zhì)疏松，進(jìn)而減輕疼痛程度，利于康復(fù)訓(xùn)練的順利開(kāi)展，增強(qiáng)髖部功能恢復(fù)效果。但因本研究樣本容量較小，故研究結(jié)果存在一定誤差，需擴(kuò)大研究樣本容量，完善研究方案，增加研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，在高齡髖部骨折患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理措施效果顯著，可有效減少患者術(shù)后疼痛，加速髖部功能恢復(fù)，改善預(yù)后生活質(zhì)量。

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