朱夢(mèng)莉,朱維芳

(湖北省武漢市第一醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢,430022)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可為患者提供靜脈通路[1],但易導(dǎo)致患者產(chǎn)生系統(tǒng)及局部感染如導(dǎo)管相關(guān)血液感染(CRBSI)、局部感染及栓塞性靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥[2]。研究[3]顯示,CRBSI能增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。集束化護(hù)理根據(jù)科學(xué)依據(jù)而進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，而高效、合理的護(hù)理模式對(duì)保障PICC患者安全性具有重要意義[4]。本研究為預(yù)防急診科PICC感染、降低CRBSI發(fā)生率，對(duì)集束化護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年5月本院接受PICC診治的140例急診科患者為研究對(duì)象，均符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，各70例。對(duì)照組男43例，女27例; 年齡43～81歲，平均(58.4±5.7)歲; 小學(xué)及以下文化34例，高中文化21例，大專及以上文化15例。研究組男41例，女29例; 年齡41～79歲，平均(57.3±6.1)歲; 小學(xué)及以下文化30例，高中文化23例，大專及以上文化17例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 均為PICC患者; ② 無存在意識(shí)障礙; ③ 不存在嚴(yán)重的心臟、肝、腎等重要臟器官疾病[5]; ④ 本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); ⑤ 所有患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 患者48 h內(nèi)將靜脈導(dǎo)管拔出[6]; ② 實(shí)施靜脈導(dǎo)管48 h內(nèi)患者存在出院及死亡情況; ③ 實(shí)施靜脈導(dǎo)管48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥患者。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，定期對(duì)病房進(jìn)行打掃并消毒，保證病房衛(wèi)生，利用酒精或碘酒定時(shí)給予患者穿刺部位消毒，并采用無菌敷料給予覆蓋，觀察患者是否存在感染先兆; 若存在需立即向?qū)I(yè)醫(yī)生匯報(bào)，并給予患者全身檢查，制定有針對(duì)性的處理方案。

1.2.2 研究組:采用集束化護(hù)理干預(yù)。① 選撥PICC護(hù)理人員，并對(duì)入選護(hù)理人員進(jìn)行CRBSI預(yù)防相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。② 置管前:醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守七步洗手法，以確保手部衛(wèi)生; 采用含量為10%有效碘對(duì)患者穿刺點(diǎn)(穿刺部位應(yīng)避開患者肘關(guān)節(jié)，選取患者上臂肱靜脈及貴要靜脈)處皮膚進(jìn)行消毒，消毒范圍為以穿刺點(diǎn)為中心半徑為10 cm的圓。③ 置管中:醫(yī)護(hù)人員需戴無菌口罩、無菌帽子、無菌手套、穿著無菌衣服，給予患者無菌布進(jìn)行全身覆蓋，僅露出患者穿刺部位。選擇塞丁格作為超聲引導(dǎo)下置管技術(shù)。④ 置管后:對(duì)患者透明敷貼進(jìn)行及時(shí)更換，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作制度，根據(jù)患者具體病情，每周給予2～3次更換。若敷貼存在污染、滲液、卷邊潮濕、滲血等狀況，應(yīng)立即給予更換敷貼，并于敷貼膠帶上標(biāo)明操作者姓名及更換日期。使用或更換無針接頭及肝素帽時(shí)，需采用含有酒精的紗布及棉塊對(duì)接頭及連接處進(jìn)行至少20 s擦拭消毒。⑤ 對(duì)穿刺部位進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，仔細(xì)聽取患者主訴，若患者存在發(fā)燒現(xiàn)象，立即給予感染相關(guān)性判斷，并給予患者周圍血液及導(dǎo)管內(nèi)血液進(jìn)行培養(yǎng)，確保第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)CRBSI并及時(shí)給予治療; 每日評(píng)估導(dǎo)管，導(dǎo)管使用完畢時(shí)，立即將導(dǎo)管拔出。⑥ 給予患者心理護(hù)理，多進(jìn)行心靈交流，態(tài)度需親切，語氣需和藹，減少患者不良情緒; 向患者介紹手術(shù)過程及成功病例，增加治療信心，改善患者心情，提高治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對(duì)比2組患者護(hù)理前后消極情緒及CRBSI感染率、CRBSI感染時(shí)間情況。消極情緒:采用SAS焦慮自評(píng)量表、SDS抑郁自評(píng)量表量表對(duì)2組患者護(hù)理前后焦慮、抑郁情況進(jìn)行評(píng)估[7]。SAS、SDS量表滿分均為100分，評(píng)分越高代表患者焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。CRBSI感染率:CRBSI判斷標(biāo)準(zhǔn)為患者存在感染先兆，如患者體溫超過38.5 ℃、出現(xiàn)低血壓、寒顫及血培養(yǎng)陽性結(jié)果超過1個(gè)等; 半徑量培養(yǎng)患者導(dǎo)管段存在≥15個(gè)菌落，徑量培養(yǎng)患者導(dǎo)管段存在≥103個(gè)菌落，且與患者外周血液分離出的病原菌具有同樣的抗菌譜發(fā)生概率及種類[8]。CRBSI感染時(shí)間:觀察2組患者CRBSI感染時(shí)間并進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 消極情緒

2組患者護(hù)理前SAS和SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后2組患者SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分對(duì)比 分

與護(hù)理前比較,*P<0.05; 與對(duì)照組比較,#P<0.05。

2.2 CRBSI感染率

對(duì)照組患者CRBSI感染8例(11.4%),而研究組患者CRBSI感染1例(1.4%),研究組CRBSI感染率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 臨床指標(biāo)

研究組導(dǎo)管留置及ICU住院時(shí)間較常規(guī)組縮短，發(fā)生CRBSI時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 CRBSI發(fā)生情況及臨床指標(biāo)對(duì)比 d

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

3 討 論

PICC能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行大量輸血、輸液，亦可有效監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)及營(yíng)養(yǎng)，對(duì)預(yù)后的改善尤為重要[9]。但PICC可誘發(fā)血管阻塞、血栓及感染等多種并發(fā)癥，其中CRBSI對(duì)患者最具危害性，易產(chǎn)生膿毒癥，從而增加醫(yī)療費(fèi)用，加大患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。若CRBSI得不到及時(shí)有效的預(yù)防及治療，能對(duì)生命健康造成嚴(yán)重威脅，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[11]。

研究[12]顯示，為使CRBSI得到有效的控制和預(yù)防，臨床醫(yī)學(xué)制定相關(guān)措施可有效預(yù)防CRBSI并發(fā)癥。嚴(yán)格遵守七步洗手法并進(jìn)行消毒，以保證手部衛(wèi)生; 導(dǎo)管和消毒劑的選用應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定; 選取合適的穿刺部位; 選撥出專業(yè)化資歷高的醫(yī)護(hù)人員; 保證最大程度的無菌屏障; 密切觀察患者生命體征，做好隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行干預(yù)措施的準(zhǔn)備，預(yù)防感染[13]; 做好每日導(dǎo)管評(píng)估，不用時(shí)需及時(shí)拔出。但由于患者導(dǎo)管種類及導(dǎo)管使用的頻率異同，及患者疾病存在不同的嚴(yán)重程度，可導(dǎo)致CRBSI發(fā)生率存在一定的差異性。研究[14]顯示，絕大多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和PICC均存在密切聯(lián)系，且實(shí)施PICC患者的CRBSI發(fā)生率遠(yuǎn)高于未實(shí)施PICC的患者。而因PICC存在操作簡(jiǎn)單、留管時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，故引發(fā)CRBSI概率較低。研究[15]證明，雖然PICC患者CRBSI發(fā)生率低于非遂道式中心靜脈導(dǎo)管患者，但一旦并發(fā)CRBSI亦會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用、住院時(shí)間增加，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可造成患者病死率急劇上升。集束化護(hù)理作為新型護(hù)理模式，可使醫(yī)療護(hù)理得到優(yōu)化，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者得到有效治療奠定基礎(chǔ)。研究[16]顯示，采用集束化護(hù)理措施對(duì)PICC患者進(jìn)行干預(yù)，可有效降低PICC患者CRBSI發(fā)生率。而CRBSI預(yù)防指南提出，根據(jù)各醫(yī)院本身的實(shí)際環(huán)境、情況及患者具體病情，進(jìn)行合理及針對(duì)性的制定預(yù)防CRBSI并發(fā)癥的集束化護(hù)理計(jì)劃，可有效降低CRBSI發(fā)生率[17]。本研究顯示，護(hù)理后2組患者SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組低于對(duì)照組; 由于患者于手術(shù)中會(huì)產(chǎn)生不適感，以及對(duì)手術(shù)的恐懼感，普遍存在恐懼、情緒失控、焦慮及抑郁等消極情緒，因此對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，多與患者進(jìn)行心靈上交流，態(tài)度親切，語氣和藹，可減少患者不良情緒; 向患者介紹手術(shù)過程及成功病例，可增加患者治療信心，改善患者心理狀態(tài)，提高治療效果。研究組CRBSI感染率低于對(duì)照組; 研究顯示，選取適合的穿刺點(diǎn)、保證手部衛(wèi)生、消毒導(dǎo)管連接處，多次進(jìn)行穿刺部位評(píng)估、最大程度實(shí)施無菌保護(hù)屏障等均可有效降低患者CRBSI發(fā)生率[18-21]; 而本研究中集束化護(hù)理能有效達(dá)到此效果。同時(shí)本研究顯示，常規(guī)護(hù)理組CRBSI發(fā)生率為11.4%,而集束化護(hù)理干預(yù)組CRBSI發(fā)生率僅為1.4%; 提示集束化護(hù)理干預(yù)模式可有效降低CRBSI發(fā)生率。而研究組CRBSI感染程度小于對(duì)照組，且集束化護(hù)理患者CRBSI感染為置管22.6 d后，而常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者CRBSI感染為置管15.7 d后，說明集束化護(hù)理更能有效預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)措施可有效降低患者焦慮、抑郁等消極情緒，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染，降低CRBSI發(fā)生率，保證患者生命安全，提高治療效果，值得臨床推廣。

[1] 陳久貴.集束化護(hù)理在血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2017,23(15):85-87.

[2] 宋潔玲,陳巧瓊,吳金鳳等.集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2017,2(1):31-32.

[3] Kim J S,Holtom P,Vigen C,Reduction of catheter-related bloodstream infections through the use of a central venous line bundle:Epidemiologic and economic consequences[J].Am J Infect Control,2014,39(20):640-645.

[4] 彭韻玲.集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防ICU患者中心靜脈導(dǎo)管血流感染臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2017,34(1):205-207.

[5] 陳凌武,鐘樟桂.集束化護(hù)理對(duì)血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(5):76-77.

[6] 廖少玲,鐘一岳,胡利人,等.基于循證下 IC U 患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染影響因素的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(23):5430-5432,5476.

[7] 林麗.集束化護(hù)理干預(yù)在連續(xù)性血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(16):68-70,74.

[8] 陳夏,王瑋.集束化護(hù)理在控制血透導(dǎo)管相關(guān)血液感染中的應(yīng)用研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(36):5608-5609.

[9] 吳蘆英,藍(lán)慶景,吳雪清.外科ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2016,28 (5):578-580.

[10] 廖少玲,鐘一岳,胡利人,等.基于循證下ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染影響因素的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(23):5430-5432,5476.

[11] 何冰杰,王曉燕,王亞娥,等.集束化管理措施在減少ICU患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017,23(9):1302-1304.

[12] 許飛,胡江玲,姜曼蕾,等.奧曲肽聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(8):96-98.

[13] National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004[J].American journal of infection control,2014,32 (8):470-485.

[14] 郭志強(qiáng),戴坤鵬,王濱,等.集束化干預(yù)措施降低ICU中心靜脈導(dǎo)管使用率和感染率的臨床分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,37 (6):652-654.

[15] 鄭艷,吳君,李莉,等.中心靜脈集束化干預(yù)策略預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的Meta分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(8):56-60.

[16] 王俊莉,王健,劉書花,等.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危因素及干預(yù)措施[J].河北醫(yī)藥,2016,38(11):1751-1753.

[17] 劉鳳梅,蔡益民,任麗霞,等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)分析與預(yù)防[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào),2013,10(3):37-38,41.

[18] 陸海穎,吳紅燕,謝冬妮,等.集束化護(hù)理對(duì)留置尿管患者導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防作用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2017,12(11):173-174.

[19] 倪慧玨.集束化護(hù)理策略在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染中的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(18):153-154.

[20] 楊玉玲,李平,張巧萍,等.神經(jīng)外科患者中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(12):2037-2039.

[21] 林麗嬋.規(guī)范化護(hù)理流程在深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染中的臨床價(jià)值[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2015,38(5):160-160.