王 靜,伊秀娟,楊鑫鑫,夏茂盛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,1.重癥監(jiān)護(hù)室; 2.骨三科; 3.中心手術(shù)室,黑龍江 哈爾濱,150001;4.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽,110001)

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)采用長時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化療法，代替受損的腎功能緩慢、連續(xù)的清除體內(nèi)有害物質(zhì)[1]。CRRT對(duì)腎臟疾病、胰腺炎、膿毒癥、多器官功能衰竭等疾病均顯示出較好的治療效果。近年來，CRRT在臨床上得到廣泛應(yīng)用，已成為ICU重癥患者主要治療手段之一。但由于該類患者較危重，抵抗力與免疫力較低，治療過程醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)較高。CRRT治療的患者一旦出現(xiàn)感染不僅影響治療的順利進(jìn)行，而且還可能在短時(shí)間內(nèi)因病情加重而死亡。

本研究對(duì)CRRT治療的患者采用感染預(yù)防性護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月—2017年4月收治45例CRRT患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CRRT的治療標(biāo)準(zhǔn); 征得家屬同意，簽署知情同意書，無全身感染史; 無抗凝藥物史、無凝血功能異常、無血小板減少。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、感染、肝臟功能障礙; 免疫性疾病患者; 有CRRT禁忌證者。其中男24例，女21例; 年齡32～75歲，平均(47.52±6.86)歲；急性腎衰竭8例，慢性腎衰竭12例，多器官功能障礙13例，急性胰腺炎7例。選取同期收治的40例CRRT患者作為對(duì)照組，男22例，女18例; 年齡34～75歲，平均(46.45±7.74)歲；急性腎衰竭9例，慢性腎衰竭11例，多器官功能障礙11例，急性胰腺炎9例。2組一般資料(年齡、性別、疾病類型)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者采用CRRT的治療方法基本一致，選擇采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVH)模式，聚颯膜濾過器，以股靜脈留置導(dǎo)管，根據(jù)患者電解質(zhì)水平調(diào)整置換液，血流速度為160～180 mL/min; 連續(xù)超濾時(shí)間為48 h。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括密切監(jiān)測(cè)患者的生命特征及各項(xiàng)指標(biāo)(血?dú)?、血電解質(zhì)指標(biāo))、機(jī)器運(yùn)行情況、液體管理(保持出入量平衡)、對(duì)出血進(jìn)行預(yù)防及監(jiān)測(cè)等，給患者心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格制定探視時(shí)間。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上為預(yù)防感染的發(fā)生實(shí)施預(yù)防性護(hù)理。

1.2.1 穿刺及護(hù)理用品的改良:選擇高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺，穿刺前按消毒液七步洗手法洗手，佩戴口罩、手套，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。護(hù)理包包括:醫(yī)用黃色垃圾袋、治療盤、治療巾1張、創(chuàng)口貼2張、橡膠手套2雙碘伏棉簽1包、棉紗球2個(gè)、條形醫(yī)用膠布10根。在上機(jī)前將護(hù)理包準(zhǔn)備好，觀察患者導(dǎo)管后打開一次性護(hù)理包，帶好手套，嚴(yán)格無菌操作，鋪上無菌治療巾，用碘伏棉簽消毒穿刺點(diǎn)[2]。待干后，佩戴無菌手套穿刺。穿刺成功后采用取治療盤內(nèi)的條形膠布固定。并用創(chuàng)口貼保護(hù)穿刺點(diǎn)。上機(jī)操作完畢后收拾治療盤內(nèi)剩下的用物，放于透析機(jī)上，下機(jī)時(shí)使用。

1.2.2 建立最大無菌屏障:對(duì)穿刺部位使用濃度為0.5%的聚維酮碘溶液皮膚消毒液，采用無菌紗布聯(lián)合透明敷貼換藥。消毒面積以置管口為中心，以6 cm作為半徑，最大限度建立無菌屏障[3]。穿刺部位與接觸管道每日間隙都要進(jìn)行清潔與消毒，對(duì)于有條件的患者使用單獨(dú)病房或保證病房隔離完好。對(duì)探訪人員流動(dòng)進(jìn)行限制，加強(qiáng)監(jiān)視強(qiáng)度，縮短巡視周期，觀察有無局部有無滲血、紅腫、滲液、滑脫、污染等事件發(fā)生，給予處理。

1.2.3 減少侵入性操作:侵入性操作是造成CRRT患者院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素。對(duì)于該組患者嚴(yán)格要求護(hù)理人員盡量減少不必要的侵入性操作，進(jìn)行侵入性操作時(shí)做到無菌，明確抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)和用量，避免CRRT對(duì)抗生素的濾除。

1.2.4 其他方法:對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查化驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，有效控制和管理可能來源于患者的感染源頭[4]。加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持，采用腸外靜脈營養(yǎng)+飲食相結(jié)合，必要情況下可留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，輸入含有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等營養(yǎng)混合液，促進(jìn)患者體抗力的恢復(fù)。選擇正確的沖管方法，使用肝素抗凝期間要及時(shí)根據(jù)患者凝血功能的變化調(diào)整藥物的用量。未使用抗凝劑的患者可用時(shí)生理鹽水沖洗管路以防止凝血[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

治療相關(guān)臨床指標(biāo):于治療前后統(tǒng)計(jì)患者血尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化。常規(guī)取患者的外周靜脈血，放入肝素抗凝管中離心分離血清，統(tǒng)一于本院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。其中BUN、SCr用全自動(dòng)生化分析儀,CRP采用放射免疫法測(cè)定。APACHE Ⅱ評(píng)分:于治療前后評(píng)價(jià)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評(píng)分)評(píng)分的變化。APACHE Ⅱ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，所得總分為以上3項(xiàng)評(píng)分之和，理論最高分為71分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的病情越嚴(yán)重。感染:統(tǒng)計(jì)2組患者治療過程中發(fā)生院內(nèi)感染的情況，包括導(dǎo)管感染、肺部感染、膽道感染等，感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。由護(hù)士長統(tǒng)計(jì)患者上下機(jī)以及透析過程中出現(xiàn)的感染情況，并上報(bào)。住院時(shí)間。病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后的臨床指標(biāo)比較

治療前BUN、SCr、CRP組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組治療后的BUN、SCr、CRP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 APACHEⅡ評(píng)分及感染率、病死率及住院時(shí)間比較

2組患者治療前的APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，感染率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的病死率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 治療前后的臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 APACHEⅡ評(píng)分及感染率、病死率及住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

CRRT血液凈化治療技術(shù)重要進(jìn)展，不僅有效清除肌酐、尿素氮的代謝產(chǎn)物，而且對(duì)于血液中的炎性因子、內(nèi)毒素也有清除效果[6]。與血液透析及腹膜透析相比，CRRT具有血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、操作更方便、檢測(cè)更準(zhǔn)確，且并發(fā)癥更少的特點(diǎn)。但CRRT引發(fā)的并發(fā)癥也較多，感染是導(dǎo)致導(dǎo)管停止使用和死亡的重要因素。研究[7]報(bào)道,CRRT治療患者的感染率為18.75%,高于ICU的感染率10.0%。接受CRRT治療的患者是醫(yī)院獲得性感染的高危人群。護(hù)理作為臨床治療的輔助手段，有助于改善患者的臨床指標(biāo)，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。研究[8]表明，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施有利于CRRT患者醫(yī)院感染發(fā)生率的降低。

本研究對(duì)CRRT患者從選擇高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺，改良護(hù)理用品，建立最大無菌屏障，減少侵入性操作等方面進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，預(yù)防性護(hù)理組治療后的臨床指標(biāo)BUN、SCr、CRP、APACHEⅡ評(píng)分更低，感染率下降，住院時(shí)間縮短。反復(fù)穿刺是造成血液透析患者感染的重要原因，因此，在預(yù)防性護(hù)理中選擇穿刺技術(shù)好、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士提高一次穿刺的成功率，減輕反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦。研究[9]顯示，患者的年齡、Hb含量、BMI、住院時(shí)間、靜脈置管時(shí)間、侵入性操作的次數(shù)是感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，盡量減少侵襲性檢查，有利于降低致病菌感染的概率。同時(shí)在一定程度上擴(kuò)大了消毒面積，幫助患者建立了最大無菌屏障。楊洛等[10]報(bào)道，在CRRT治療的過程中在股靜脈置管處使用無菌紗布聯(lián)合透明敷貼換藥可以降低感染率。本研究在對(duì)CRRT患者換藥時(shí)也采用這一護(hù)理策略，利用紗布的吸收水減少了透明敷貼卷邊及更換頻率。同時(shí)使得置管處保持相對(duì)干燥，不利于微生物生長，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。預(yù)防性護(hù)理組的住院時(shí)間縮短、APACHEⅡ評(píng)分更低考慮與患者的感染率降低有關(guān)。李和翠[11]研究，有效的護(hù)理干預(yù)可縮短患者的治療時(shí)間，加快身體恢復(fù)速度。此外，在預(yù)防性護(hù)理措施中注重能夠增強(qiáng)患者機(jī)體康復(fù)的營養(yǎng)支持，對(duì)有必要的患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這有利于患者接近或達(dá)到正氮平衡，提高機(jī)體的免疫力和對(duì)治療的耐受性。預(yù)防性護(hù)理組患者的BUN、SCr、CRP指標(biāo)改善更好，考慮與患者經(jīng)護(hù)理后提高了治療效果，患者的身體機(jī)能狀況改善好有關(guān)。

綜上所述，預(yù)防性護(hù)理能夠預(yù)防CRRT患者感染的發(fā)生，促進(jìn)臨床指標(biāo)的改善，縮短患者的住院時(shí)間。

[1] 郭學(xué)珍,方敏,汪蓉,等.綜合護(hù)理干預(yù)在CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中的效果探討[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2014,33(3):297-298.

[2] 謝芳.一次性護(hù)理包在血液透析上下機(jī)操作中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(6):565-567.

[3] 劉瑞春,徐麗華,夏薇,等.針對(duì)性護(hù)理在連續(xù)性血液凈化患者感染預(yù)防中的應(yīng)用效果[J].西部醫(yī)學(xué),2017,29(3):410-413.

[4] 蔡梅嬌.護(hù)理管理在 ICU連續(xù)血液凈化患者預(yù)防醫(yī)院感染的效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(17):215-216.

[5] 陳清.集束化護(hù)理措施對(duì) ICU 血液凈化病人并發(fā)癥及預(yù)后的影響[J].全科護(hù)理,2017,15(13):1595-1596.

[6] 梅海峰,梁宗敏,葉紀(jì)錄,等.連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合常規(guī)方案治療膿毒癥的效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(14):1711-1713.

[7] 鞏春霞.探析ICU連續(xù)性腎臟替代療法治療患者預(yù)防醫(yī)院感染的管理措施[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(5):379-380.

[8] 張秋芬.重癥監(jiān)護(hù)病房行連續(xù)性腎臟替代療法治療患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(8):1212-1213.

[9] 黎爭.連續(xù)腎臟替代療法感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理管理對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(27):3883-3885.

[10] 楊洛,張穎君,刁永書,等.三種換藥方式在連續(xù)性腎臟替代治療中股靜脈置管處的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),2014,29(3):529-531.

[11] 李和翠.護(hù)理干預(yù)對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征的效果影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(16):1803-1805.