蔚雷雷,薛芃石

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽,111004)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病患者維持生命的常規(guī)治療方法，近年來，隨著透析技術的進展，終末期腎病患者生存時間提高，隨著透析時間延長可發(fā)生一系列并發(fā)癥，營養(yǎng)不良常見并發(fā)癥之一[1]。長期營養(yǎng)不良可導致患者免疫力低下和反復感染，體內氧化應激程度增高，嚴重影響MHD患者的生活質量和生命安全[2]。對患者給予有效的營養(yǎng)護理干預，有助于改善營養(yǎng)狀況，降低體內微炎癥程度，提高生活質量[3-4]。本研究對導致MHD患者營養(yǎng)不良的因素進行針對性護理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月MHD患者194例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預組各97例。常規(guī)組男52例，女45例; 年齡31～68歲，平均(52.38±10.85)歲; 慢性腎小球腎炎33例，糖尿病腎病29例，高血壓腎病14例，慢性腎盂腎炎16例，多囊腎5例; 透析時間6～58個月，平均(16.32±7.54)個月; 小學初中32例，高中中專42例，大專及以上23例; 家庭月收入人民幣:<5 000元46例，5 000～10 000元41例，>10 000元10例; 農村37例，城市60例。干預組男54例，女43例; 年齡33～74歲，平均(53.69±11.47)歲; 慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病17例，慢性腎盂腎炎15例，多囊腎4例; 透析時間6～57個月，平均(16.57±9.04)個月; 小學初中34例，高中中專43例，大專及以上20例; 家庭月收入人民幣:<5 000元48例,5 000～10 000元42例,>10 000元7例; 農村39例，城市58例。2組患者性別、年齡、原發(fā)病、透析時間、學歷、家庭月收入、居住地等基本資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準:① 符合慢性腎衰竭的診斷標準[5]; ② 年齡>18歲，性別不限; ③ 維持性透析時間≥6個月，病情平穩(wěn)無生命危險; ④ 意識清除，有一定閱讀理解能力，生活可自理; ⑤ 自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準:① 嚴重殘疾及生活不能自理者; ② 擬在3個月內接受腎移植患者; ③ 合并活動性感染患者; ④ 合并惡性腫瘤、結核、多臟器功能衰竭、外周血腫者; ⑤ 精神疾病或認知障礙，不能配合研究者。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)護理干預 包括為患者講解血液透析健康教育，并根據(jù)患者情況給予常規(guī)的飲食建議和叮囑。干預組在對照組的基礎上給予針對性營養(yǎng)護理干預。① 成立針對性營養(yǎng)護理小組，由護士長任組成，成員包括腎內科主治醫(yī)師1名，血液透析科護士5名，營養(yǎng)科醫(yī)師1名，小組成員通過頭腦風暴、查閱文獻等方式確定針對性營養(yǎng)護理的方法。② 營養(yǎng)評估，首先對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，采用改良主觀全面營養(yǎng)評價法(SGA)[6]評價患者的營養(yǎng)狀況，改良SGA評分表包括體質量、胃腸道癥狀、飲食改變、合并癥、生理功能改變、肌肉消耗、皮下脂肪7個緯度，總分7～35分，7分為營養(yǎng)正常,35分為營養(yǎng)嚴重不良，每位患者根據(jù)評估情況由營養(yǎng)護理小組制訂個性化針對性營養(yǎng)護理干預方案。③ 指導患者記錄3 d飲食日記，記錄內容為連續(xù)3 d飲食種類、名稱、攝入量、烹飪方法、耗油量，營養(yǎng)小組根據(jù)患者日記中食物所含能量、蛋白質、磷、鈣等百分比，分析患者飲食中問題，結合患者改良SGA評分，制訂患者的飲食目標:蛋白質攝入1.2～1.4 g/(kg·d),糖類攝入量5～6g/(kg·d),脂肪攝入1.3～1.7 g/(kg·d),補充足量維生素、微量元素及谷類水果等，限制水鈉磷攝入，調整鉀攝入; 并協(xié)助患者將總目標分解成若干個易實現(xiàn)和可以逐步提高的小目標，制訂具體計劃，并將計劃完成情況在飲食日記中體現(xiàn)出來，讓患者逐漸承擔自我管理的責任，減少對醫(yī)護人員和家屬的依賴，之后每2周對患者飲食日記進行匯集分析，結合患者改良SGA評分及檢查結果，對患者取得的成功給予肯定和鼓勵，對存在的問題及時干預[7]。④ 重視心理護理在患者維持良好營養(yǎng)狀態(tài)中的作用，患者營養(yǎng)物質的補充不同于治療，而是需要患者從心理上接受、積極配合和合理攝取食物，因此患者的心理護理至關重要，患者入組后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患者的精神狀態(tài)進行評估，根據(jù)評估結果對患者負性心理原因進行分析，積極主動找患者了解思想狀況，尋求家屬、同事及單位領導等社會支持，穩(wěn)定患者情緒，使其平復心理狀態(tài)，積極主動配合合理飲食[8]。⑤ 運動療法 積極和合理的運動療法可改善透析患者的身體機能、改善心理狀態(tài)，鼓勵患者通過慢跑、散步、打太極拳等有氧運動方式進行煅煉，以不出現(xiàn)心悸、喘息、下肢無力、疲乏為原則，每日運動1～2次[9]。2組均給予護理3個月。

1.3 觀察指標

護理前后抽取患者靜脈血，檢測白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉鐵蛋白(SF)、血紅蛋白(Hb)水平; 護理前后對患者的合理飲食知識、健康運動知識及疾病認知進行評估，均采用自制問卷進行調查，每緯度共25個問題，每題滿分4分，滿分100分，得分越高說明該方面知識掌握越佳，該表經(jīng)過專家咨詢，內在一致性效度0.81; 護理前后對患者進行改良SGA評分; 護理前后采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)對患者生活質量評定，包括軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能和社會職能共5個緯度，每緯度滿分均為100分，得分越高說明生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 護理前后營養(yǎng)狀況比較

護理前,2組ALB、PA、SF、Hb、改良SGA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后與護理前相比較，干預組ALB、PA、SF、Hb均升高(P<0.05),常規(guī)組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后與護理前相比較，干預組改良SGA評分降低(P<0.05),常規(guī)組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者護理前后營養(yǎng)狀況比較

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

2.2 健康知識掌握情況比較

護理前，2組合理飲食知識、健康運動知識、疾病健康知識相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后與護理前相比較，常規(guī)組合理飲食知識、健康運動知識、疾病健康知識差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預組上述指標均顯著升高(P<0.05),且干預組上述指標均顯著高于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

表2 2組護理前后健康知識掌握情況比較 分

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

2.3 護理前后生活質量相比較

護理前，軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能和社會職能相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后與護理前相比較，干預組上述指標與常規(guī)組相比較均升高(P<0.05),見表3。

表3 護理前后生活質量相比較 分

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

3 討 論

MHD是終末期腎病的腎臟替代方法，可有效清除尿毒癥毒素，減輕體內毒物積聚，減輕患者的尿毒癥癥狀，一定程度上可抑制患者腎病發(fā)展，維持患者生命，具有較高臨床價值。但長期血液透析可帶走患者體內營養(yǎng)物質、透析期間限制飲食對血糖血脂控制過度、飲食結構不合理、原發(fā)病及心理因素導致吸收不良等因素，均可導致患者營養(yǎng)物質攝入不足或消耗增加，出現(xiàn)營養(yǎng)不良[10]。營養(yǎng)不良導致患者活動能力下降，并發(fā)癥發(fā)生率增加，近年來研究[11]顯示，營養(yǎng)不良-微炎癥-動脈粥樣硬化綜合征存在密切關聯(lián)，因此營養(yǎng)不良不但降低患者生活質量，更可能影響患者生存時間。

隨著護理水平的不斷提高，對患者的生活質量重視程度逐年提高，營養(yǎng)護理也成為臨床護理工作的重點。常規(guī)護理雖然也有飲食宣教、發(fā)放飲食手冊等營養(yǎng)干預措施，但缺乏科學性、針對性護理措施，也未對患者的掌握程度和執(zhí)行情況進行反饋，患者依從性差，護理效果欠佳。因此，本研究對MHD患者進行針對性護理，進行全面的護理干預，規(guī)范營養(yǎng)干預過程。準確的營養(yǎng)評估是營養(yǎng)護理的必要因素，既往臨床常用SGA進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，但SGA為半定量，最終評估結果受評估者主觀印象影響較大，準確率低，本研究針對營養(yǎng)評估環(huán)節(jié)進行改進，采用改良SGA評分進行評估，改良SGA評分在SGA的基礎上，根據(jù)MHD患者特點對各評估部分進行量化，為可完全定量的營養(yǎng)評估方法，可操作性和可重復性更強，增加了營養(yǎng)評估的準確性，可為營養(yǎng)護理小組護理計劃的制定提供準確數(shù)據(jù)[12]。通過對患者連續(xù)3 d的飲食習慣進行分析，結合改良SGA評分，制訂每個患者適合的針對性營養(yǎng)干預措施，并將總目標進行分解，制訂每階段的小目標，由患者將完成情況通過飲食日記體現(xiàn)，最終由護理人員監(jiān)督過渡到患者自我管理，由被動飲食到主動合理飲食，以增加飲食護理效果。

本研究將心理干預和有氧運動作為針對性營養(yǎng)護理的重要措施，主要原因為患者負性心理情緒、經(jīng)濟負擔、社會家庭的壓力等均可造成飲食減少，是造成患者營養(yǎng)不良的重要因素之一，因此進行心理護理，使患者正確對待疾病和透析，積極配合治療，主動合理飲食，是獲得良好營養(yǎng)支持的重要途徑[13]。有氧運動可促進患者吸入更多的氧，增加患者體內血紅蛋白量，加快體循環(huán)，促進新陳代謝，增加患者攝入量，補充體內營養(yǎng)物質，改善營養(yǎng)狀況，個性化、循序漸進地有氧運動可改善MHD患者的營養(yǎng)狀況[14]。

本研究結果顯示，護理后常規(guī)組患者ALB、PA、SF、Hb、軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能和社會職能降低,SGA評分增高，飲食知識、健康運動知識、疾病健康知識無顯著變化，結果提示常規(guī)護理后患者營養(yǎng)不良狀況持續(xù)惡化，護理效果欠佳。干預組護理后ALB、PA、SF、Hb、軀體職能、心理職能、情緒職能、認知職能、社會職能、飲食知識、健康運動知識、疾病健康知識升高,SGA評分降低，且均較常規(guī)組改善，結果提示針對性營養(yǎng)護理干預可提高患者營養(yǎng)認知程度，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質量。

綜上所述，針對性營養(yǎng)護理干預在維持性透析患者中應用可發(fā)揮更好的護理效果，對提高患者營養(yǎng)狀態(tài)和提高生活質量有重要意義，值得臨床推廣。

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