于 俊,阮樹莉,杜媛媛

(山東省青島市市立醫(yī)院 神經(jīng)外科,山東 青島,266071)

急性缺血性腦卒中(CIS)是因急性腦部血液循環(huán)障礙，造成梗死灶內(nèi)組織因缺血缺氧發(fā)生病變，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的疾病[1]。如何促進(jìn)缺血性腦卒中神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者自理能力，降低致殘率，是臨床護(hù)理研究的重點(diǎn)[2]。早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)腦部血液循環(huán)，促使腦部神經(jīng)功能恢復(fù)及組織重建，有利于患者肢體功能恢復(fù)，減少傷殘率[3]。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)受患者的理解能力、溝通能力和執(zhí)行能力等影響，康復(fù)治療繁瑣枯燥，無法充分調(diào)動(dòng)患者康復(fù)積極性，降低了康復(fù)效果[4]。本研究探討采用視頻宣教結(jié)合回授法用于急性缺血性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年6月本院就診的急性缺血性腦卒中患者182例，均為急性起病，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; 首次發(fā)病，發(fā)病后24 h內(nèi)入院; 經(jīng)CT或MRI檢查顯示，無腦部出血征象; 患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)中肢體功能缺損評(píng)分累計(jì)≥10分; 意識(shí)清楚，可配合檢查和執(zhí)行指令; 年齡>50歲，性別不限; 患者和家屬對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除合并出血性腦卒中者; 合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心、肝、腎及凝血功能障礙; 意識(shí)障礙無法配合康復(fù)訓(xùn)練者; 合并過敏性疾病、全身感染性疾病、外周神經(jīng)疾病、先天畸形、殘疾或卒中前診斷為神經(jīng)功能障礙者; 非本地戶籍、不能接受定期隨訪者; 聾啞患者; 精神疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組各91例。常規(guī)組男48例，女43例; 年齡51～78歲，平均(66.37±7.24)歲; 偏癱側(cè):左側(cè)51例，右側(cè)41例; 發(fā)病至入院時(shí)間(12.08±6.14) h; 合并疾病:高血壓37例，糖尿病52例，高脂血癥54例，冠心病9例; 文化程度:小學(xué)初中41例，高中28例，大專及以上22例; 家庭月收入:<5 000元人民幣54例,≥5 000元人民幣37例; 婚姻狀況:配偶健在74例，喪偶13例，離異3例，未婚1例。研究組男49例，女42例; 年齡51～77歲，平均(66.08±6.85)歲; 偏癱側(cè):左側(cè)49例，右側(cè)42例; 發(fā)病至入院時(shí)間(12.44±7.85) h; 合并疾病:高血壓41例，糖尿病54例，高脂血癥51例，冠心病10例; 文化程度:小學(xué)初中43例，高中29例，大專及以上19例; 家庭月收入:<5 000元人民幣55例,≥5 000元人民幣36例; 婚姻狀況:配偶健在71例，喪偶15例，離異4例，未婚1例。2組患者性別、年齡、偏癱側(cè)、發(fā)病至入院時(shí)間、合并疾病、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況等基本資料相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)組:給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。入院后2～7d患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)開始康復(fù)護(hù)理干預(yù)，向患者講解各項(xiàng)功能煅煉的目的、內(nèi)容、方法、頻率、注意事項(xiàng)等，并進(jìn)行示范性操作，指導(dǎo)患者主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)四肢各關(guān)節(jié),20 min/次,1～2次/d; 指導(dǎo)患者患側(cè)肌肉的等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練，患側(cè)上下肢關(guān)節(jié)的自我輔助運(yùn)動(dòng)等床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,30 min/次,1～2次/d; 患側(cè)上下肢肌力達(dá)Ⅲ級(jí)后開始轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練及作業(yè)治療等,45 min/次,1～2次/d; 出院后通過隨訪、電話等方式指導(dǎo)患者在家中執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練，隨訪時(shí)間每周進(jìn)行電話隨訪1次，隨訪時(shí)間6個(gè)月。

1.2.2 研究組:視頻宣教結(jié)合回授法的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。入院后2～7 d患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)時(shí)開始康復(fù)護(hù)理干預(yù)，根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練要求，制作訓(xùn)練視頻，包括疾病的相關(guān)知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練的重要性、康復(fù)訓(xùn)練效果良好的患者展示等基本內(nèi)容和肌肉的等長(zhǎng)訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練及作業(yè)治療等訓(xùn)練操作技巧，每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容均包括該項(xiàng)訓(xùn)練的作用、訓(xùn)練的示范動(dòng)作、訓(xùn)練動(dòng)作的要點(diǎn)和難點(diǎn)分解、典型患者對(duì)該項(xiàng)訓(xùn)練體會(huì)等內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士和患者共同觀看康復(fù)訓(xùn)練視頻，視頻觀察結(jié)束后患者根據(jù)自己的理解復(fù)述該項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容并演示所學(xué)到的技能，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者復(fù)述信息中不正確的內(nèi)容給予澄清，對(duì)演示動(dòng)作中不規(guī)范的內(nèi)容給予糾正，重要信息漏說、說錯(cuò)及重要步驟漏做、做錯(cuò)，都要進(jìn)行補(bǔ)充或糾正。每次視頻宣教時(shí)間10 min涵蓋2個(gè)康復(fù)訓(xùn)練技能，回授時(shí)間10～20 min。研究組除每周進(jìn)行1次電話回訪外，每月進(jìn)行1次上門拜訪并進(jìn)行知識(shí)和技能回授。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組住院時(shí)間，出院前對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和技能的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括動(dòng)作和口述2部分，內(nèi)容涵蓋康復(fù)訓(xùn)練基本技能，動(dòng)作和口述滿分均為100分，得分越高說明患者掌握程度越好。觀察2組干預(yù)前、出院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月的肢體運(yùn)動(dòng)功能( FMA)評(píng)分和生活運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分,FMA采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,<50分為嚴(yán)重,50～<84分為明顯,84～<94分為中度,94～<99分為輕度，得分越高說明運(yùn)動(dòng)功能越好; 生活運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分采用日常生活能力量表(ADL)中的Barthel指數(shù)評(píng)估患者的日常生活能力,Barthel評(píng)分包括洗澡、修飾、進(jìn)餐、穿衣、如廁、可控制大小便、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、平地行走等10個(gè)緯度共100分，得分越高說明日常生活自理能力越高。觀察2組住院期間及出院6個(gè)月內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練依從性，參照有關(guān)文獻(xiàn)[6]制訂康復(fù)運(yùn)動(dòng)煅煉依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為時(shí)間依從性和次數(shù)依從性，時(shí)間依從率=患者實(shí)際次均康復(fù)煅煉時(shí)間÷計(jì)劃次均康復(fù)煅煉時(shí)間×100%,次數(shù)依從率=實(shí)際煅煉次數(shù)÷計(jì)劃煅煉次數(shù)×100%。出院后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的滿意度，由患者根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況評(píng)價(jià)康復(fù)訓(xùn)練效果，分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個(gè)等級(jí)，以非常滿意+滿意患者所占比例為康復(fù)滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間及康復(fù)訓(xùn)練準(zhǔn)確性

研究組住院時(shí)間低于常規(guī)組(P<0.05),研究組康復(fù)訓(xùn)練口述及動(dòng)作演示準(zhǔn)確性得分均高于常規(guī)組(P<0.05),見表1。

表1 住院時(shí)間及康復(fù)訓(xùn)練準(zhǔn)確性比較

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練不同時(shí)間FMA評(píng)分

2組干預(yù)前FMA評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組出院時(shí)、出院3個(gè)月、6個(gè)月FMA評(píng)分與常規(guī)組相比較均升高(P<0.05),見表2。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練不同時(shí)間Barthel指數(shù)

2組干預(yù)前Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 研究組出院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月Barthel指數(shù)均升高(P<0.05),見表3。

表2 2組康復(fù)訓(xùn)練不同時(shí)間FMA評(píng)分比較 分

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

表3 2組不同時(shí)間Barthel指數(shù)比較 分

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練依從率

研究組住院期間、出院后的時(shí)間依從率和次數(shù)依從率與常規(guī)組比較均升高(P<0.05),見表4。

2.5 康復(fù)訓(xùn)練滿意度相比較

研究組康復(fù)訓(xùn)練滿意率高于常規(guī)組(P<0.05),見表5。

表4 2組康復(fù)煅煉依從性比較 %

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

表5 2組康復(fù)訓(xùn)練滿意度相比較[n(%)]

與常規(guī)組比較,*P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著人民對(duì)自身健康的關(guān)注，臨床護(hù)理越來越重視早期康復(fù)訓(xùn)練在缺血性腦卒中患者預(yù)后中的作用，保全患者性命的前提下最大限度恢復(fù)患者的機(jī)體功能，使其早日回歸家庭和社會(huì)，是缺血性腦卒中康復(fù)訓(xùn)練的最終目的[7]。缺血性腦卒中患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后具有一定的可塑性，可在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身以適應(yīng)損傷后的客觀現(xiàn)實(shí)，功能恢復(fù)的過程中，潛在突觸的啟用和側(cè)支長(zhǎng)芽新形成的突觸利用是重要因素，潛在的突觸啟用和側(cè)支長(zhǎng)芽新形成的突觸利用需要大量的訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練可通過不間斷的信號(hào)刺激大腦做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，來適應(yīng)環(huán)境，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組[8]。通過肢體訓(xùn)練不斷強(qiáng)化可促進(jìn)腦的功能重組，有助于促使患者肢體功能和生活質(zhì)量的提高，在缺血性腦卒中的治療和康復(fù)中具有重要意義[9]。

研究[10]顯示，在患者度過急性期，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再惡化時(shí)給予早期康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，可促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，增加神經(jīng)功能，減輕肌肉萎縮、足下垂、肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形等繼發(fā)障礙，降低患者的致殘率，提高其生活能力，對(duì)改善缺血性腦卒中患者預(yù)后具有重要價(jià)值?？祻?fù)訓(xùn)練中護(hù)士是功能訓(xùn)練的實(shí)施者、協(xié)調(diào)者、教育者和研究者，在康復(fù)訓(xùn)練和治療中發(fā)揮主導(dǎo)作用，但傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式是以往灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，研究[11]顯示，護(hù)士在進(jìn)行健康教育和動(dòng)作示范后,40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息理解錯(cuò)誤，不利于患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行。視頻宣教法通過錄制與康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的視頻教程，通過視頻教程向患者進(jìn)行健康宣教和動(dòng)作示范，與護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)講解和示范相比較，畫面直觀形象，且康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，不易受護(hù)士表達(dá)能力的影響，且與護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范相比較，視頻宣教可重復(fù)播放，有利于患者強(qiáng)化記憶，增強(qiáng)其理解和掌握程度。代小麗[12]在骨科患者功能恢復(fù)煅煉中給予視頻宣教，將骨科術(shù)后康復(fù)教程錄制成視頻，通過平板電腦一對(duì)一讓患者觀看學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)視頻宣教有利于提高患者的煅煉水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。孫旭東等研究[13]顯示，視頻宣教中的視頻相對(duì)文字、圖標(biāo)和護(hù)士的語言解釋更易被腦卒中患者接受，可提高康復(fù)宣教效果，提高康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量，提升了患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和有效性。

林郁清等[14]研究認(rèn)為，視頻宣教雖可加深患者對(duì)醫(yī)學(xué)信息的記憶，與常規(guī)護(hù)理相比可顯著提高其健康信息掌握程度，但仍為單向信息傳遞模式，而回授法為雙向信息傳遞模式，在視頻宣教后通過回授法進(jìn)一步評(píng)估患者對(duì)信息的理解及掌握程度，通過適當(dāng)提問和動(dòng)作反饋，不斷改進(jìn)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和錯(cuò)誤動(dòng)作，最終可促使患者掌握正確的功能煅煉方法。本研究借助視頻宣教和回授法對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，通過視頻宣教、護(hù)士提問、患者口述和動(dòng)作反饋、護(hù)士澄清的一系列過程，增加患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的掌握程度，結(jié)果顯示研究組康復(fù)訓(xùn)練口述及動(dòng)作演示準(zhǔn)確性得分、出院時(shí)、出院3個(gè)月、6個(gè)月FMA評(píng)分、出院時(shí)、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月Barthel指數(shù)、住院期間、出院后的時(shí)間依從率和次數(shù)依從率及康復(fù)護(hù)理滿意率均高于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組。結(jié)果提示，視頻宣教結(jié)合回授法可提高急性缺血性腦卒中患者康復(fù)煅煉的掌握程度，增加患者康復(fù)煅煉的依從性，改善患者日常生活能力，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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