李 娜

(安徽省皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 心內(nèi)科,安徽 宿州,234000)

急性心肌梗死(AMI)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化為臨床特征，具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)。急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈并恢復(fù)心肌再灌注的有效方法，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，急診PCI術(shù)中或術(shù)后可發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥，即使病變部位得到擴(kuò)張疏通也不能獲得良好的再灌注，進(jìn)而造成心肌微循環(huán)損傷，甚至產(chǎn)生不良心血管事件。研究[1]發(fā)現(xiàn)，在PCI中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管能夠通過(guò)手動(dòng)血栓抽吸提高心肌灌注，不僅改善短期預(yù)后，而且在長(zhǎng)期隨訪中也顯示出了明顯的益處。本科室2014年1—12月在PCI中采用抽吸導(dǎo)管治療40例AMI患者，獲得了滿意效果，現(xiàn)將治療及護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例在PCI中使用血栓抽吸導(dǎo)管的急性心肌梗死患者作為觀察組，男22例、女18例，年齡45～75歲，平均(60.25±12.26)歲，心功能Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)17例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)對(duì)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),ST段抬高; ② 發(fā)病時(shí)間<12 h; ③ 無(wú)甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴(yán)重消化道疾病; ④ 均同意治療方案，自愿參與研究; ⑤ 病變部位為完全閉塞或次全閉塞; ⑥ 有大量的血栓影; ⑦ 梗死相關(guān)動(dòng)脈直徑>3.0 mm,病變處于血管近中段。排除標(biāo)準(zhǔn):① 入院后24 h內(nèi)死亡者; ② 合并心肌病、心臟瓣膜病; ③ 冠脈搭橋手術(shù)史、心肌梗死手術(shù)史; ④ 嚴(yán)重肝腎功能損害; ⑤ 抗凝、抗血小板治療禁忌證; ⑥ 冠脈造影提示左主干病變; ⑦ 認(rèn)知障礙和語(yǔ)言能力缺陷。另選取同期收治的40例單純采用PCI治療的急性心肌梗死患者作為對(duì)照組，納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，其中男25例、女15例，年齡45～77歲，平均(61.41±13.31)歲，心功能Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)16例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:2組患者入院后均經(jīng)綠色通道進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI,在治療前給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷、阿司匹林、肝素鈉，分別為300 mg、300 mg、10 000 IU。① 觀察組采用PCI聯(lián)合血栓抽吸導(dǎo)管治療，選擇橈動(dòng)脈為血管入路，若患者病情穩(wěn)定后穿刺困難者采用股動(dòng)脈穿刺。指引導(dǎo)管的選擇根據(jù)病變血管情況選擇。先用0.014普通軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過(guò)病變，再次造影發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷重或冠脈血流仍未開通時(shí)采用血栓導(dǎo)管抽吸[2],根據(jù)血栓負(fù)荷，復(fù)查冠脈造影結(jié)果，決定血栓抽吸次數(shù)。當(dāng)冠脈造影顯示冠脈無(wú)明顯血栓征象，且血管遠(yuǎn)端顯影后，采用10 μg/kg替羅非班進(jìn)行冠脈內(nèi)注射,3 min內(nèi)推注，之后根據(jù)殘余狹窄程度行球囊預(yù)擴(kuò)張或直接行支架植入手術(shù)。② 對(duì)照組除不進(jìn)行血栓抽吸導(dǎo)管治療外，其他操作步驟同觀察組。

1.2.2 PCI聯(lián)合血栓導(dǎo)管抽吸護(hù)理方法:為實(shí)現(xiàn)PCI治療的規(guī)范化、有序化，為搶救患者瀕死心肌爭(zhēng)取時(shí)間，本研究制定PCI治療的臨床護(hù)理路徑，以時(shí)間為縱軸，以護(hù)理內(nèi)容為橫軸，開展護(hù)理工作。具體內(nèi)容如下:① 術(shù)前急救準(zhǔn)備。首先讓患者平臥，解開領(lǐng)口和腰帶，禁止活動(dòng)，禁食，吸入氧氣3～5 L/min。備除顫儀、呼吸機(jī)和臨時(shí)起搏器，保持急救狀態(tài)。建立2條以上靜脈通道，給予嗎啡止痛，必要時(shí)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，注意患者安全防護(hù)措施，避免發(fā)生跌倒墜床不良事件。床邊18導(dǎo)聯(lián)心電圖，行心電、血壓、血氧、血型、心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，同時(shí)留取約20 mL的血液標(biāo)本，并開放綠色通道送檢[3]; 遵醫(yī)囑給予氯吡格雷、阿司匹林，治療期間密切觀察患者生命體征; 做好PCI術(shù)前準(zhǔn)備，如手術(shù)包、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、除顫儀、臨時(shí)起搏器、簡(jiǎn)易呼吸囊等，準(zhǔn)備好搶救藥物。向患者簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)中需配合環(huán)節(jié)，給予心理安慰，緩解患者焦慮心理。做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，口服抗凝藥，備皮。② 術(shù)中急救配合。做好直接PCI的監(jiān)護(hù)、病情觀察、急救和記錄，注意觀察心電圖變化情況，尤其是血管剛開通后，可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性心室顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等再灌注性心律失常，一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)師搶救; 確保設(shè)備儀器性能良好。觀察導(dǎo)管吸出物中有無(wú)血栓樣物，注意記錄抽吸次數(shù)并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。術(shù)中靜脈滴注小劑量多巴胺預(yù)防低血壓，注意觀察，預(yù)防心律失常、慢血流或無(wú)血流[4]。同時(shí)注意觀察患者術(shù)中反應(yīng)。③ 術(shù)后護(hù)理。繼續(xù)遵醫(yī)囑治療; 按時(shí)記錄心電圖，采集靜脈血; 給予心理護(hù)理和生活護(hù)理; 要求患者平臥，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)6～8 h,穿刺部位加壓4～6 h; 認(rèn)真觀察患肢的動(dòng)脈搏動(dòng)和局部皮膚顏色，定期觀察穿刺點(diǎn)處敷料情況，預(yù)防穿刺血管并發(fā)癥。密切觀察并記錄病情變化、24 h出入量; 鼓勵(lì)、協(xié)助患者飲水，促進(jìn)造影劑排出; 指導(dǎo)患者飲食，宜低鹽、低脂、易消化、半流質(zhì)飲食; 做好心理護(hù)理，每天保證與患者有20 min溝通時(shí)間，密切觀察患者面色、表情，注意有無(wú)嘔吐、出冷汗以及惡心等不良癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，警惕血管迷走反射，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI手術(shù)的患者，指導(dǎo)床上大小便，并提供良好的排便、排尿環(huán)境，可采用腹部按摩、局部熱敷以及聽流水聲等促進(jìn)患者排尿，預(yù)防尿潴留。若以上措施無(wú)效，及時(shí)采用導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。此外，指導(dǎo)患者配合復(fù)查各項(xiàng)檢查。④ 功能鍛煉?；颊卟∏榉€(wěn)定后，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)鍛煉和康復(fù)，無(wú)并發(fā)癥者鼓勵(lì)下床活動(dòng)，有并發(fā)癥者臥床休息，做好康復(fù)活動(dòng)記錄; 給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，術(shù)后1周內(nèi)可指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，如四肢運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng); 1周后指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，緩慢圍床運(yùn)動(dòng)，每次5～10 min,以間歇性運(yùn)動(dòng)為主，若活動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、氣短、心絞痛、心悸、目眩等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)[5]。⑤ 健康指導(dǎo)。宣教疾病知識(shí)，告知患者及家屬飲食、服藥注意事項(xiàng); 進(jìn)行二級(jí)疾病預(yù)防宣教; 強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知長(zhǎng)期服用抗血小板藥物。指導(dǎo)患者保持良好睡眠，維持情緒穩(wěn)定; 加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制; 盡量避免急性血栓性疾病的再發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)結(jié)束時(shí)TIMI血流分級(jí)、ST段回落(心電圖)、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。TIMI血流分級(jí):0級(jí)(無(wú)灌注，無(wú)造影劑過(guò)); 1級(jí)(造影劑少量通過(guò)，不能充分顯影遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管); 2級(jí)(造影劑能夠顯影遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管，部分灌注); 3級(jí)(造影劑排空正常，能夠快速充盈遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管)。② 住院及隨訪6個(gè)月時(shí)的心血管事件:包括心絞痛復(fù)發(fā)、嚴(yán)重心律失常、缺血性心律衰竭、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死。③復(fù)查時(shí)心功能:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查患者心功能，應(yīng)用飛利浦iE33彩色多普勒心臟彩超儀測(cè)定。檢查時(shí)患者平臥或左半側(cè)臥位，安靜15 min后進(jìn)行檢查，儀器探頭頻率為1～5 MHz,指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 TIMI血流分級(jí)、ST段回落、無(wú)復(fù)流情況

觀察組TIMI血流2、3級(jí)的比例高于對(duì)照組,ST段回落率高于對(duì)照組，無(wú)復(fù)流率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 復(fù)查時(shí)心功能

觀察組復(fù)查時(shí)的LVEF大于對(duì)照組,LVEDd、LVESd小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 2組患者TIMI血流分級(jí)、ST段回落、無(wú)復(fù)流情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者復(fù)查時(shí)心功能比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.3 心血管事件

觀察組在院期間及隨訪6個(gè)月時(shí)心血管不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者心血管事件比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

心肌梗死是在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠脈血供急劇減少或中斷，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征，多發(fā)于中老年人，病死率較高。中國(guó)每年新增心肌梗死患者約300萬(wàn)例，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，已成為臨床上導(dǎo)致心臟病病死率逐漸增高的主要原因。及時(shí)恢復(fù)心肌再灌注是減少心肌梗死患者心肌壞死區(qū)域，降低病死率和并發(fā)癥率的關(guān)鍵[6]。PCI是急性心肌梗死重建的最重要的方法之一，但該治療方法并不能有效清除血栓，且容易發(fā)生斑塊和血栓脫落，引起遠(yuǎn)端血栓栓塞，形成“無(wú)復(fù)流”或“慢復(fù)流”及末梢栓塞等[7],造成心肌微循環(huán)損傷，甚至產(chǎn)生不良心血管事件。據(jù)相關(guān)報(bào)道[8]顯示,PCI造成慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率為5%～50%,這使得心肌不能獲得真正意義上的再灌注，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有研究[9]表明，在急診PCI中血管抽吸術(shù)能抽吸出血管內(nèi)大量血栓，可減少微血栓的脫落及栓塞，明顯減少慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

本研究將PCI中使用血栓導(dǎo)管抽吸的患者與單純行PCI的患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓導(dǎo)管抽吸患者手術(shù)結(jié)束時(shí)TIMI血流分級(jí)更好,ST段回落率高，無(wú)復(fù)流率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流或慢血流是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。經(jīng)隨訪和復(fù)查發(fā)現(xiàn)，血栓導(dǎo)管抽吸組患者心功能指標(biāo)(LVEF、LVEDd、LVESd)改善好，主要心血管事件的發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，血栓導(dǎo)管抽吸能夠降低術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率，改善心肌再灌注水平。有研究[10]顯示，血栓抽吸不僅能夠獲得更好的心肌灌注情況，而且能夠改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。雖然血栓抽吸術(shù)效果明顯，但也存在著抽吸不完全、細(xì)小血栓碎屑阻塞遠(yuǎn)端血管的現(xiàn)象[11]。替羅非班是一種可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb受體拮抗劑，血栓抽吸后應(yīng)用替羅非班能夠有效減輕微小血栓造成的微循環(huán)障礙[11]。但并非所有患者都適用血栓導(dǎo)管抽吸治療，故在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非血栓性病變、嚴(yán)重狹窄性病變、鈣化病變、慢性閉塞病變、血管直徑較小(<2.0 mm)病變不宜采用該方法治療[12]。

成功的手術(shù)治療離不開護(hù)理人員的精心護(hù)理，為了快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救更多心肌組織創(chuàng)造條件[13-15],減少血栓抽吸并發(fā)癥的發(fā)生，本研究針對(duì)血栓抽吸聯(lián)合PCI患者制定了規(guī)范化的護(hù)理工作流程，護(hù)理人員依照統(tǒng)一計(jì)劃表進(jìn)行主動(dòng)、有序的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，術(shù)前按部就班進(jìn)行準(zhǔn)備，術(shù)中加強(qiáng)配合和監(jiān)護(hù)，術(shù)后給予病情觀察、生活護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，不僅提升了護(hù)理人員的積極性，而且能避免因個(gè)人水平、能力、責(zé)任心差異而造成的遺漏、疏忽甚至差錯(cuò)，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而有效提高了手術(shù)成功率[16-17]。

綜上所述，抽吸導(dǎo)管能夠改善PCI治療的AMI患者的血流分級(jí)，減少無(wú)復(fù)流和心血管事件的發(fā)生，圍術(shù)期應(yīng)做好護(hù)理配合工作。

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