張 培,周觀林

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京,100038)

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征[1],及時(shí)、有效的治療是挽救患者生命，降低病死率，改善預(yù)后的關(guān)鍵，除治療外，有效的護(hù)理干預(yù)也在心肌梗死患者的康復(fù)進(jìn)程中占有重要地位。近年來，急性心肌梗死(AMI)患者的心臟康復(fù)的地位受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，心臟康復(fù)是心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防中的重要組成部分，也是使患者出院后治療和健康得以維護(hù)的重要保證[2]。有研究[3]指出，心臟康復(fù)能夠延緩AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的動(dòng)脈粥樣硬化，提升藥物治療效果，減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生，但目前臨床對(duì)于AMI患者的心臟康復(fù)干預(yù)尚缺乏規(guī)范性計(jì)劃。本研究對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑后，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10—12月收治的37例心肌梗死患者設(shè)為觀察組，男21例、女16例，年齡45～75歲，平均(60.25±12.26)歲，心功能Ⅰ級(jí)17例、Ⅱ級(jí)20例，梗死部位為前間壁21例、下側(cè)壁10例、高后壁6例。另選取本院2016年7—9月收治的30例急性心肌梗死患者設(shè)為對(duì)照組，男18例、女12例，年齡45～77歲，平均(61.41±13.31)歲，心功能Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)12例，梗死部位為前間壁13例、下側(cè)壁9例、高后壁8例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)對(duì)心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能均為Ⅰ、Ⅱ級(jí); ②持續(xù)胸痛≥30 min,硝酸酯類藥物不能緩解; ③ 無甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴(yán)重消化道疾病; ④ 均同意治療方案，自愿參與研究; ⑤ 入院時(shí)均無心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥; ⑥ 發(fā)病至就診時(shí)間<12 h; ⑦ 依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn):① 入院后24 h內(nèi)死亡者; ② 合并心肌病、心臟瓣膜病; ③ 合并急性腦血管疾病; ④ 嚴(yán)重肝腎功能損害; ⑤ 合并感染、血液性疾病者; ⑥ 認(rèn)知障礙和語言能力缺陷; 剔除失訪病例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入院后進(jìn)入綠色通道，迅速建立靜脈通路采用尿激酶溶栓，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療，服用抗血小板藥物。對(duì)照組按照心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，采用常規(guī)護(hù)理，告知患者心肌梗死的病理生理改變、危險(xiǎn)因素以及不良情緒、生活習(xí)慣的影響，待患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)[4],出院前予以出院指導(dǎo)，鼓勵(lì)勵(lì)患者出院后遇到問題可電話咨詢。觀察組則采用康復(fù)護(hù)理路徑，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃(Ⅰ期康復(fù)):① 入院后第2-3天，被動(dòng)活動(dòng)患者四肢，進(jìn)行肢體活動(dòng)，注意為患者被動(dòng)翻身,2次/d; 由專人按摩患者四肢肌肉，力度由輕到重，促進(jìn)血液循環(huán),2次/d,15 min/次。② 第4-5天，半坐位進(jìn)食，用床邊便器; 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)肢體、關(guān)節(jié)，做屈伸運(yùn)動(dòng)5～10次,4次/d; 指導(dǎo)患者主動(dòng)翻身，護(hù)士予人工叩背，促進(jìn)痰液排出,3次/d。③ 第6-7天，指導(dǎo)患者床上坐起，逐漸過渡到床邊坐著休息; 注意鍛煉強(qiáng)度和頻率，并逐漸增加[5]。④ 第8-10天，在護(hù)士或家屬協(xié)助下圍床行走,5 min/次，循序漸進(jìn)過渡到15 min/次,2次/d。⑤ 第10-14天，在走廊慢步走動(dòng)，平地步行500 m或上、下樓1層,2 次/d,逐漸過渡到平地步行 1 000 m 或上、下樓2層,2 次/d。以上康復(fù)鍛煉過程中注意運(yùn)動(dòng)量控制在心率增加20次/min左右，以不感心慌、心前區(qū)不適為宜，若患者出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、血壓升高或降低(≥基線值30%)、心率加快(≥25%),立即停止活動(dòng)。

1.2.2 出院后1個(gè)月內(nèi)(Ⅱ期康復(fù)計(jì)劃):出院前對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，以代謝當(dāng)量(MET)來控制患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,1 MET=4.184 kg/(kg·h)。第1步，指導(dǎo)患者室內(nèi)行走，步速控制在70～90步/min,運(yùn)動(dòng)時(shí)間15 min,3次/d,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為5 METs。第2步，上下樓梯行走，上下各3層,3次/d,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為6 METs。第3步，室外行走，步速與室內(nèi)行走一致，時(shí)間延長到20 min,視患者情況2～3次/d。告知患者運(yùn)動(dòng)前要做好準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要做好放松活動(dòng)。在較為炎熱或寒冷時(shí)不宜鍛煉，鍛煉時(shí)穿寬松衣物，若出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等不適表現(xiàn)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)期間不要飲濃茶或咖啡，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后不能立即使用過熱、過冷的刺激性食物，且運(yùn)動(dòng)后不要立即躺下或坐下。

1.2.3 出院后1～6個(gè)月(Ⅲ期康復(fù)計(jì)劃):在Ⅱ期計(jì)劃的基礎(chǔ)上適當(dāng)增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。第1步，室外行走，步速控制在70～90步/min,運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min,3次/d,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為8 METs。視患者恢復(fù)情況，可增快步速至90～120步/min,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增至10 METs。第2步，步行與慢跑交替，步行60 s,慢跑30 s。距離視患者運(yùn)動(dòng)能力循序漸進(jìn)增加，可增至2 000 m,2～3次/d,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增至12 METs。第3步，慢跑，小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),2～3次/d,15～20 min/次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增至15 METs。運(yùn)動(dòng)過程中心率的增加要控制在50%以下，囑患者根據(jù)自身的主觀體力和心率增值來調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和次數(shù)。

1.2.4 路徑發(fā)生變異的處理:將變異因素反饋給護(hù)士長，共同討論制定干預(yù)對(duì)策。詳細(xì)記錄退出路徑的病例情況。出院 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)，回到醫(yī)院再次進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)復(fù)查，根據(jù)患者心功能及運(yùn)動(dòng)能力調(diào)整心臟康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效:統(tǒng)計(jì)患者的臥床時(shí)間、住院時(shí)間，入院及出院時(shí)的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、日常生活能力。LVEF應(yīng)用飛利浦iE33彩色多普勒心臟彩超儀測(cè)定。檢查時(shí)患者取平臥位或左半側(cè)臥位，安靜15 min后進(jìn)行檢查，儀器探頭頻率為1～5 MHz。日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)，包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分,≥60分為良好，生活基本自理。評(píng)分越高，自理能力越好。

1.3.2 遠(yuǎn)期療效:對(duì)所有患者隨訪3～6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者出院后6個(gè)月期間發(fā)生的心血管不良事件，出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的6 min步行距離。心臟不良事件包括心絞痛復(fù)發(fā)、嚴(yán)重心律失常、缺血性心律衰竭、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死。6 min步行距離需在1條封閉、長而直的平坦走廊進(jìn)行測(cè)試，患者應(yīng)來院進(jìn)行評(píng)估。若患者出現(xiàn)難以忍受的呼吸困難、大汗、胸痛、面色蒼白等，終止實(shí)驗(yàn)。記錄患者6 min時(shí)間內(nèi)步行的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

觀察組患者的臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者入院時(shí)LVEF、MBI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組出院時(shí)的LVEF大于對(duì)照組，MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較

2.2 遠(yuǎn)期療效

觀察組出院后6個(gè)月時(shí)的心血管不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。觀察組出院后3、6個(gè)月時(shí)的6 min步行距離大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 2組患者出院后心血管不良事件比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者出院后6 min步行距離比較 m

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

心肌梗死是在冠脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生的冠脈血供急劇減少或中斷，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征，多發(fā)于中老年人，具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)。中國每年新增心肌梗死患者約300萬例，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，近年來，隨著心肌梗死診療技術(shù)的發(fā)展，患者病死率大大降低，但即使經(jīng)過有效的治療，患者再發(fā)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，這對(duì)患者預(yù)后和生存質(zhì)量都造成了嚴(yán)重影響。心臟康復(fù)是一種綜合長期程序，涉及行為干預(yù)、心臟危險(xiǎn)因素矯正、運(yùn)動(dòng)處方、咨詢等內(nèi)容[6]。研究[7]報(bào)道，心臟康復(fù)可增加AMI患者PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈血流及心功能貯量的10%～30%,減少長期臥床引起的靜脈栓塞等并發(fā)癥和心血管事件的發(fā)生。中國心臟康復(fù)治療的起步較晚，以往對(duì)于早期康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足，傳統(tǒng)方法中的AMI患者嚴(yán)格臥床3～4周已顯然不適應(yīng)當(dāng)前康復(fù)治療的發(fā)展需求。

康復(fù)護(hù)理路徑是在臨床護(hù)理路徑基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種康復(fù)護(hù)理模式，其以時(shí)間為縱軸，以護(hù)理內(nèi)容為橫軸，按照患者病情、病理特點(diǎn)實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，而對(duì)心肌梗死患者實(shí)施早期介入心臟康復(fù)護(hù)理已被證實(shí)是安全可行的[8]。為了改善患者預(yù)后，在出院后持續(xù)性進(jìn)行心臟康復(fù)護(hù)理是十分必要的。本研究探討了康復(fù)護(hù)理路徑對(duì)心肌梗死患者遠(yuǎn)期及近期效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，康復(fù)護(hù)理路徑能夠縮短患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間，改善患者出院前的左心室射血分?jǐn)?shù)以及生活能力，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往AMI患者入院3 d內(nèi)需平臥位休息，這不僅加重了患者的不適，而且增加了并發(fā)癥、運(yùn)動(dòng)耐力降低、肌肉萎縮的發(fā)生[9]。康復(fù)護(hù)理路徑于患者入院后第2天實(shí)施康復(fù)護(hù)理，幫助患者盡快恢復(fù)日常生活能力。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)的建立，改善缺血的心肌灌注，恢復(fù)梗死面的血液流通，促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力和心肌運(yùn)動(dòng)耐量具有積極效果，本研究也證實(shí)了這一結(jié)論。有研究[10]報(bào)道，AMI患者早期進(jìn)行心臟康復(fù)護(hù)理，能夠有效縮小梗死面積，顯著改善心功能，縮短住院時(shí)間。

心肌梗死患者出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)已越來越受到臨床重視，康復(fù)護(hù)理路徑的制定延續(xù)到患者出院后的6個(gè)月，在此期間對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性心臟康復(fù)干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，康復(fù)護(hù)理路徑組患者出院后6個(gè)月的心臟不良事件的發(fā)生率低，出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的6 min步行距離長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此提示，康復(fù)路徑組改善了心肌梗死患者的預(yù)后，提高了運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)耐力的提高能夠改善心臟適應(yīng)性和血管調(diào)節(jié)能力，降低心肌缺血的發(fā)生率，改善機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)，對(duì)于PCI術(shù)后冠脈再狹窄有預(yù)防作用[11]。這種長期的心臟康復(fù)計(jì)劃能夠阻滯和減弱心力衰竭時(shí)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心力衰竭發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而且還能改善外周血液循環(huán)，降低交感神經(jīng)興奮性，提高骨骼肌代謝能力，改善心功能[12]，保持院內(nèi)治療效果，改善預(yù)后?？祻?fù)護(hù)理路徑的制定，規(guī)范了心臟康復(fù)流程，能持續(xù)保持患者的遵醫(yī)囑行為，促進(jìn)心臟功能的康復(fù)。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理路徑能夠改善急性心肌梗死患者的近期及遠(yuǎn)期治療效果，減少心血管不良事件的發(fā)生，促進(jìn)心臟康復(fù)。

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