朱根福 葉應(yīng)陽 李 敏 程敏宜

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州510378； 2廣州市孚道仁醫(yī)門診部，廣東廣州510095）

指導(dǎo)：陳根成

隨著社會的發(fā)展，血管性癡呆的發(fā)病率日益增高，并趨向于中年化。血管性癡呆是目前唯一可以防治的癡呆類型，預(yù)后較好，早期積極防治具有可逆性。西醫(yī)治療主要依靠膽堿能藥物如膽堿酯酶抑制劑等，但臨床療效欠佳，且副作用明顯。中醫(yī)藥在治療血管性癡呆方面有一定優(yōu)勢，中藥具有多組分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的綜合作用，在整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下有較好療效。陳根成教授認(rèn)為，癡呆的主要病機(jī)是命門火衰，溫補(bǔ)命門是治療癡呆的總則。本研究旨在運(yùn)用中醫(yī)溫養(yǎng)命門之法，探討陳教授經(jīng)驗(yàn)方“大明湯”對血管性癡呆的臨床療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年12月至2015年12月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診及病房的血管性癡呆患者48例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組23例和對照組25例。治療組男13例，女10例；平均年齡（78.78±9.39）歲；病程12個(gè)月至9年，平均病程（2.6±1.9）年；癡呆程度輕度13例，中度10例；長谷川癡呆量表（HDS）評分（23.48±3.22）分；簡易智力測定量表（MMSE）評分（21.04±3.42）分。對照組男14例，女11例；平均年齡（78.84±8.02）歲；病程10個(gè)月至7年，平均病程（2.3±1.5）年；癡呆程度輕度13例，中度12例；HDS評分（22.36±3.95）分；MMSE評分（19.84±3.12）分。2組患者的性別、年齡、病程、癡呆程度等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM-IV）[1]擬定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《老年呆病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定。病情程度分級標(biāo)準(zhǔn)參照1993年Morris修訂的臨床癡呆分級表[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿參加并簽署知情同意書者；（3）3個(gè)月內(nèi)未參加其他藥物試驗(yàn)者；（4）年齡大于50歲；（5）病情程度分級為輕中度者，MMSE評分符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）有其他重大病史如心、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病或精神病者；（3）過敏體質(zhì)及對本研究藥物過敏者；（4）1個(gè)月內(nèi)服用過促智藥物者；（5）病情嚴(yán)重，對藥物的效能不能給出正確評價(jià)者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）未按規(guī)定用藥或服用其他益智藥物等影響療效判定者；（2）自行退出者；（3）依從性差，累計(jì)連續(xù)停服藥物時(shí)間達(dá)1個(gè)月者；（4）出現(xiàn)與試驗(yàn)用藥有關(guān)的不良反應(yīng)者；（5）在研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件不宜繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2組均給予腦血管病二級預(yù)防及基礎(chǔ)治療。予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，藥品批號：BJ16115，規(guī)格：100mg/片）100mg/次，每日1次；立普妥（輝瑞制藥有限公司，藥品批號：J81032，規(guī)格：20mg/片）20mg/次，每晚1次；高血壓、糖尿病患者予相應(yīng)降壓、降糖藥物治療。

2.1 治療組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予中藥湯劑大明湯口服，藥物組成：熟地黃20g、山藥30g、山萸肉10g、枸杞子15g、黃芪30g、白術(shù)15g、當(dāng)歸6g、遠(yuǎn)志10g、肉桂2g（后下）、鹿角膠12g（烊化）、苦杏仁10g、肉蓯蓉20g、升麻10g、防風(fēng)10g、細(xì)辛3g、紫河車10g、制附子10g（先煎）、干姜6g、茯苓20g。舌紅者去干姜、肉桂，加丹皮10g、黃芩10g、麥冬20g；舌苔厚膩者去熟地黃、肉蓯蓉，加砂仁10g（后下）、豆蔻10g（后下）、蒼術(shù)15g。水煎服，日1劑，早晚2次分服。

2.2 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予尼莫地平片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，藥品批號：BJ12949，規(guī)格：30mg/片）口服，30mg/次，每日3次。

2組均連續(xù)治療3個(gè)月后觀察臨床療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 MMSE評分 治療前后按MMSE評值方法測定2組患者積分值進(jìn)行藥物療效評價(jià)。該量表包括以下7個(gè)方面：時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間；量表總分范圍為0～30分，文盲≤17，小學(xué)程度≤20，中學(xué)（包括中專）程度≤22，大學(xué)（包括大專）程度≤23[4]。

3.1.2 HDS評分 治療前后對2組患者分別按HDS評值方法測定積分值進(jìn)行藥物療效評價(jià)。根據(jù)評分法則，32.5分為滿點(diǎn)，31分以上為正常，22～30.5分為低于正常，10.5～21.5分為癡呆前期，10分以下為癡呆[5]。3.1.3 中醫(yī)證候積分 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)分析，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]93將癡呆及其常見的伴隨癥狀、表征組成中醫(yī)證候調(diào)查表，對臨床癥候均采用半定量等級計(jì)分評價(jià)方法，即主癥按無癥狀計(jì)0分、輕度計(jì)2分、中度計(jì)4分、重度計(jì)6分，次癥及兼癥按無癥狀計(jì)0分、輕度計(jì)1分、中度計(jì)2分、重度計(jì)3分給予評分。

3.1.4 臨床療效 治療后評估2組MMSE評分療效及中醫(yī)證候療效。

3.1.5 安全性指標(biāo) 治療中監(jiān)測2組血常規(guī)、肝腎功能；用藥期間注意觀察不良反應(yīng)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 MMSE評分療效判定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)知功能療效根據(jù)MMSE評定，以治療后總分增加≥5分為顯效，增加≥2分為有效，增加＜2分或下降為無效[4]。

3.2.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分值的減少情況擬定，計(jì)算公式：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：積分值減少≥90%；顯效：積分值減少70%～89%；有效：積分值減少30%～69%；無效：積分值減少0%～29%[6]98。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)及方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；治療前后指標(biāo)的差值進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料治療前后自身對照采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格出現(xiàn)n＜40或T＜1時(shí)使用Fisher確切概率法，2組程度比較采用秩和檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者M(jìn)MSE評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后MMSE評分比較（±s） 分

表1 治療組與對照組治療前后MMSE評分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P=0.000＜0.01；#與對照組差值比較，P=0.001＜0.01。

治療組 23 21.04±3.42 25.48±3.028* 4.43±1.996#對照組 25 19.84±3.12 22.52±3.959* 2.68±1.574

3.4.2 2組患者M(jìn)MSE評分療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組MMSE評分療效比較 例（%）

3.4.3 2組患者HDS評分比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后HDS評分比較（±s） 分

表3 治療組與對照組治療前后HDS評分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P=0.000＜0.01；#與對照組差值比較，P=0.031＜0.05。

治療組 23 23.48±3.22 30.3±3.72* 6.83±3.143#對照組 25 22.36±3.95 27.32±4.80* 4.96±2.653

3.4.4 2組患者中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表4 治療組與對照組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P=0.000＜0.01；#與對照組差值比較，P=0.002＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 23 20.52±3.53 7.3±3.01* -13.22±2.860#對照組 25 20.32±3.72 10.24±3.53* -10.08±3.581

3.4.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表5。

表5 治療組與對照組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

3.5 安全性指標(biāo) 2組患者治療中血常規(guī)、肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)與治療有關(guān)的異常反應(yīng)，也未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

4 討論

血管性癡呆歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，其形成以內(nèi)因?yàn)橹?，多由年邁體虛、七情內(nèi)傷、久病耗損等原因?qū)е職庋蛔?，腎精虧耗，腦髓失養(yǎng)，或氣滯、痰阻、血瘀于腦而成。病位在腦，卻與五臟密切相關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人的神志不僅由腦所主，且分屬于五臟，由心神統(tǒng)領(lǐng)，五臟的失調(diào)不僅導(dǎo)致五臟主軀體的病變，更影響五臟所藏之神的病變。當(dāng)五臟失調(diào)，五臟神不守舍，就會出現(xiàn)各種精神癥狀。

命門之原氣是推動臟腑功能的原動力，《難經(jīng)》指出“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”、“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神。故氣者，人之根本也，根絕則莖葉枯矣”。唯有原氣充足臟腑方能生化，營衛(wèi)方能后續(xù)有源。命門原氣之中，又以“陽氣”為重，稱為“命門之火”，陳士鐸強(qiáng)調(diào)：“命門者，先天之火也……（五臟六腑）無不借命門之火而溫補(bǔ)也?！崩夏耆颂旃锝弑M，氣血漸損，唯有溫補(bǔ)此“命門之火”，方能延緩臟腑的衰老，充補(bǔ)損耗的氣血營衛(wèi)。

大明湯是廣州市孚道仁醫(yī)門診部創(chuàng)始人陳根成教授臨床經(jīng)驗(yàn)方，以“溫補(bǔ)命門，益氣活血”為其組方原則，采用陰陽雙補(bǔ)的方法，遵從張景岳“陰中求陽，陽中求陰”的溫補(bǔ)原則。方中肉桂、附子大熱配伍熟地、肉蓯蓉滋潤之品溫補(bǔ)心腎；黃芪補(bǔ)氣與當(dāng)歸補(bǔ)血活血配伍氣血雙補(bǔ)，以氣行血，以血生氣；白術(shù)、茯苓配伍，健脾祛濕，補(bǔ)而不滯；干姜、山藥配伍，山藥補(bǔ)益脾陰、干姜溫助脾陽，陰陽雙補(bǔ)，充和后天之本；杏仁、防風(fēng)、細(xì)辛，一者降肺化痰，一者祛風(fēng)散肺氣，再有細(xì)辛溫散肺中寒氣，消除肺中痰邪，恢復(fù)肺主治節(jié)、肺氣宣肅的功能；山萸肉、枸杞子補(bǔ)益肝臟，收斂肝陽；加遠(yuǎn)志強(qiáng)志、升麻提升清陽，鹿角膠溫督、紫河車培補(bǔ)元陰元陽，使命門之火得以再旺，五臟六腑之氣血生化有源，重新恢復(fù)臟腑的功能，人體整體的氣血陰陽得以提高，五臟神安，則神得以發(fā)揮其作用，達(dá)到預(yù)防中風(fēng)再發(fā)和治療癡呆的作用。血管性癡呆是需要長期治療的疾病，積極治療可以逐漸改善患者的認(rèn)知功能和提高生活能力，故溫補(bǔ)命門關(guān)鍵在于守方守法，當(dāng)命門之火漸盛，臟腑功能得以鼓動使氣充血旺，由五臟失調(diào)所產(chǎn)生的痰瘀等病理產(chǎn)物可不攻自消，杜絕其內(nèi)生之邪產(chǎn)生的根本所在。

本研究結(jié)果表明治療組和對照組均能改善MMSE評分、HDS評分、中醫(yī)證候積分（P＜0.01），但治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01，P＜0.05），說明在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥大明湯能改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能及臨床癥狀，基于“命門學(xué)說”運(yùn)用溫補(bǔ)命門法治療血管性癡呆是可行的，值得進(jìn)一步研究與推廣。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，加強(qiáng)對患者的遠(yuǎn)期隨訪工作及癡呆藥理學(xué)和分子生物學(xué)等方面的探索，充分發(fā)揮“命門學(xué)說”理論在治療血管性癡呆方面的優(yōu)勢。

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