周宏杰 張 藝 趙 波

（余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，指腦血管病變產(chǎn)生突發(fā)的、持續(xù)時間超過24小時的局限性或全腦功能障礙，是一種突然起病的血液循環(huán)障礙性疾病[1]。大多數(shù)腦卒中患者在運動功能恢復(fù)的過程中都會出現(xiàn)不同程度的痙攣與攣縮，使患者留有不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此如何改善腦卒中患者肢體運動功能，特別是重獲自理能力是治療的首要目標(biāo)。筆者多年臨床研究發(fā)現(xiàn)采用平衡調(diào)筋解痙拮抗肌推拿手法配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療下肢痙攣引起的肌張力的協(xié)調(diào)模式異常是改善步行功能及平衡能力的重要治療方法，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年6月余姚市人民醫(yī)院針灸推拿科、康復(fù)科門診和病房腦卒中后下肢痙攣的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。治療組男24例，女21例；平均年齡（54.8±10.7）歲；腦卒中后下肢痙攣病程（36.0±8.5）個月；其中左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱21例。對照組男25例，女20例；平均年齡（55.1±10.2）歲；腦卒中后下肢痙攣病程（38.5±9.5）個月；其中左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱19例。2組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點》[2]并經(jīng)CT或MRI確診；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者病情穩(wěn)定，意識清晰，可接受動作性指令；（3）改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）評級，肌張力≥Ⅰ級，偏癱肢體痙攣較嚴(yán)重階段（Brunnstrom分級Ⅱ-Ⅴ期）；（4）年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他原因引起的肌張力障礙者；（2）合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能障礙及有精神病史者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗因故中斷改用其他治療方法者；（2）資料不完善，無法判斷其療效者；（3）不按照設(shè)計方案治療者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）治療過程中自行退出者；（2）治療結(jié)束后失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，予物理療法（physical therapy，PT）、作業(yè)療法（occupational therapy，OT）相結(jié)合。其中PT多采用紅外線照射、微波治療等熱療法及功能性電刺激。OT按照從患肢的近心端到遠(yuǎn)心段關(guān)節(jié)的順序分別對髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外的被動運動，再對坐位、轉(zhuǎn)移、站立及行走等運動進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。上述手法每天1次，PT和OT各30min。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上配合平衡調(diào)筋解痙推拿法：①患者取俯臥位，醫(yī)生采用平推法、掌揉法于功能障礙側(cè)下肢的痙攣拮抗?。聪轮。钥傮w放松患肢。繼則以拿捏、滾法施于下肢屈肌至皮膚透熱為度。②重點按揉、彈撥闊筋膜張肌、縫匠肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、小腿三頭肌、脛骨前肌等下肢屈肌腱的起止點，以及腘窩處的肌腱，以酸脹為度，配合點按髀關(guān)、維道、居髎、委中、委陽穴。③醫(yī)者將患肢緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)后，快速伸髖、伸膝和趾屈踝關(guān)節(jié)。④患者仰臥，保持膝部伸展位的狀態(tài)下練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展，由醫(yī)生輔助進(jìn)行。⑤醫(yī)生一手握住患足，保持足背屈、外翻，另一手控制膝部，讓患者練習(xí)屈膝運動，切忌粗暴用蠻力，以其能耐受為度，每次持續(xù)5min，反復(fù)5次。⑥抗阻力訓(xùn)練，嘗試在不引起髖、膝關(guān)節(jié)運動基礎(chǔ)上，盡量繃緊肌肉再放松，如此反復(fù)進(jìn)行缺血再灌注的訓(xùn)練，以患者能耐受為度。⑦結(jié)束時施以輕拍及小幅度高頻率的顫法收尾。上述手法每天1次，每次30min。

根據(jù)患者情況適當(dāng)延長或縮短操作時間，2組均連續(xù)治療6周后評估臨床療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）治療前后根據(jù)改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）評估2組患者下肢肌張力等級及下肢伸肌痙攣情況；（2）治療前后根據(jù)簡式Fugl-Meyer下肢運動功能量表（FMA）評估患者下肢運動功能的變化情況，評分項目共17項，積分與下肢功能恢復(fù)呈正比；（3）治療前后根據(jù)改良Barthel指數(shù)評定量表（BI）評估患者日常生活中的活動能力，指數(shù)與活動能力呈正比[4]459。

3.2 痙攣療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：改良Ashworth痙攣評級下降2級以上；有效：改良Ashworth痙攣評級下降1級以上；無效：改良Ashworth痙攣評級無改善[4]460。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗、方差分析，等級資料采用秩和檢驗分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組病例完成情況比較 2組病例完成率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.645＞0.05）。詳見表1。

表1 治療組與對照組病例完成情況 例

3.4.2 2組患者肌張力分級情況比較 經(jīng)χ2檢驗2組治療前肌張力分級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后肌張力分級情況較同組治療前明顯改善（P＜0.01），且治療組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組與對照組治療前后肌張力分級情況比較 例

3.4.3 2組患者下肢痙攣療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組下肢痙攣療效比較 例（%）

3.4.4 2組患者FMA評分比較 見表4。

表4 治療組與對照組治療前后FMA評分比較（±s） 分

表4 治療組與對照組治療前后FMA評分比較（±s） 分

注： △與本組治療前比較，P＜0.05；*與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 42 12.38±3.08 24.5±3.96△*對照組 43 12.44±3.05 15.9±2.83△

3.4.5 2組患者BI評分比較 見表5。

表5 治療組與對照組治療前后BI評分比較（±s） 分

表5 治療組與對照組治療前后BI評分比較（±s） 分

注： △與本組治療前比較，P＜0.05；*與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 42 34.45±4.77 60.69±5.08△*對照組 43 35.32±4.20 42.09±4.46△

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中發(fā)病后由于中樞性運動抑制系統(tǒng)失調(diào)，脊髓中樞興奮性增加，使偏癱下肢伸肌肌群亢進(jìn)而痙攣，拮抗肌群即屈肌肌群張力相對薄弱甚至缺損，屈伸肌力失衡[5-6]。臨床表現(xiàn)為下肢以伸肌張力增高為主的“伸肌模式”、肢體內(nèi)外側(cè)的肌張力失衡，故下肢伸肌痙攣和伸肌共同運動模式等常被認(rèn)為是導(dǎo)致腦卒中患者步行能力低下的主要原因，是阻礙患者恢復(fù)運動功能和日常生活能力的主要障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活、生存質(zhì)量和預(yù)后療效。目前下肢肌肉痙攣并沒有完全使之痊愈的治療方法，臨床多選用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為首要治療方案，而多種治療手段聯(lián)合是今后該病康復(fù)治療的趨勢。

平衡調(diào)筋解痙推拿可根據(jù)疾病不同階段對患者進(jìn)行治療重點的調(diào)整。在初期（約2周）錐體束休克期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，出現(xiàn)自主運動、肌肉痙攣等運動控制能力下降（或稱為運動技巧的缺乏）的表現(xiàn)，可采用伸肌抑制手法，能加強(qiáng)屈肌肌力、拮抗下肢伸肌運動，恢復(fù)主動肌和拮抗肌間張力平衡。當(dāng)2周后協(xié)同運動逐步增強(qiáng)并達(dá)到高峰時，分離運動出現(xiàn)同步下降，肢體運動功能主要存在著不平衡的狀態(tài)，表現(xiàn)為上肢以屈肌痙攣為主的“屈肌模式”、下肢以伸肌痙攣為主的“伸肌模式”，可在拮抗肌群采用相對較重手法以加大肌肉收縮力，而痙攣的伸肌群配合輕緩手法減輕牽張反射而改善肌力和活動精確性，協(xié)調(diào)屈伸肌平衡，有效改善肌痙攣[7]。

本研究結(jié)果表明平衡調(diào)筋解痙推拿法配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后下肢痙攣能有效改善患者下肢運動功能、平衡功能及自主能力，與單一康復(fù)手段比較更利于促進(jìn)患側(cè)下肢運動的逐漸恢復(fù)及緩解痙攣狀態(tài)。推拿手法與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合即整體與局部治療相結(jié)合，發(fā)揮彌補與促進(jìn)作用。該方案貫穿了中醫(yī)“陰平陽秘”和“陰陽協(xié)調(diào)”的思想，即促進(jìn)肌群間的平衡和協(xié)調(diào)，改善肌肉耐力和活動的精確性，增加患肢的穩(wěn)定性和對稱性，讓不平衡的患肢肌群重新達(dá)到平衡狀態(tài)，并不一定是消除疾病，而是通過手法改善疾病所帶來的癥狀。臨床治療中不僅要把注意力集中于手法本身，還要加強(qiáng)對腦卒中患者機(jī)體病理變化及運動障礙恢復(fù)規(guī)律與推拿手法作用機(jī)制的認(rèn)識，借助現(xiàn)代康復(fù)理論及采用國際公認(rèn)的可信度較高的評價量表對推拿治療腦卒中進(jìn)行深入研究。

[1] 服部一郎.康復(fù)技術(shù)全書[M].北京：北京出版社，1996：109.

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[3] 國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55.

[4] 王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

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