范汪洋，朱飛波，陳其軍，應(yīng)一櫻

腎功能衰竭的常用治療方法是血液透析，其可以在一定程度上延長患者的生命。但患者如合并有糖尿病、高血壓、肥胖、腫瘤及高齡等，其自身血管會受到較為嚴重的破壞，所以無法應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管內(nèi)瘺等進行透析，故長期透析導(dǎo)管留置才是合適的透析通路[1]。在透析過程中，留置的導(dǎo)管會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，最常見的就是導(dǎo)管堵塞，可大大縮短導(dǎo)管的壽命，對透析充分性也會產(chǎn)生不利的影響。作為溶栓藥的一種，尿激酶可以減少導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象，為研究肝素加尿激酶混合封管對血液透析患者長期留置深靜脈置管導(dǎo)管的影響，本研究選取部分血液透析的患者行肝素及尿激酶混合后封管，并與單純使用肝素封管的進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 7月至2017年1月在寧波市鄞州第二醫(yī)院采取深靜脈置管導(dǎo)管行血液透析治療的患者120例，均為應(yīng)用長期留置深靜脈置管導(dǎo)管進行血液透析，且知情同意究；在本院連續(xù)治療半年以上；無認知障礙，可以正常交流并且能積極配合治療。排除沒有進行系統(tǒng)性抗凝治療者；進入研究前就出現(xiàn)感染者；患有血液系統(tǒng)疾病者；存在出血傾向者；在此次研究的前3個月內(nèi)有消化道出血、顱內(nèi)出血病史者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，各60例。對照組男31例，女29例；年齡24～56歲，平均（35.1±6.8）歲；留置導(dǎo)管時間7～35個月。研究組男25例，女35例；年齡25～57歲，平均（37.2±7.1）歲；留置導(dǎo)管時間7～35個月。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 選擇雙腔導(dǎo)管作為右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管，直徑15.0Fr，長度32cm。按照醫(yī)囑，應(yīng)用FX60透析器進行血液透析，在每次進行完透析后對導(dǎo)管口進行消毒。采取正壓脈沖的方法，先使用0.9%氯化鈉注射液對患者的動靜脈管道內(nèi)血液進行沖洗，待血液沖干凈后關(guān)閉導(dǎo)管夾。完成上述操作后，向?qū)Ч艿膬蓚€腔內(nèi)分別按照正壓的方式注入肝素及尿激酶混合進行封管，肝素、尿激酶的劑量分別為 3 000 U/ml、5 500 U/ml，要注意封管液的劑量不要超過導(dǎo)管腔的容量。封管完成后，用無菌紗布包裹住導(dǎo)管外部，并且進行固定。

1.2.2 對照組 在灌注封管液時，向?qū)Ч艿膬蓚€腔內(nèi)分別注入3000 U/ml肝素液，其余操作均與研究組相同。

1.3 觀察指標 進行為期 6個月的隨訪。及時記錄患者的血液透析導(dǎo)管功能（主要包括靜脈壓、透析血流量）以及不良反應(yīng)（主要是消化道出血、牙齦出血及皮膚黏膜出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析導(dǎo)管功能比較 研究組透析血流量大于對照組（＜0.05），靜脈壓小于對照組（＜ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率20.0%，對照組為18.3%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.786，＞0.05）。見表 2。

3 討論

功能良好、持久的血管通路是保證血透順利完成重要條件，長期透析導(dǎo)管作為重要的血管通路之一，近年來被廣泛應(yīng)用于自身血管條件較差的尿毒癥患者。而導(dǎo)管血栓的形成是最常見的并發(fā)癥，約95%左右導(dǎo)管功能不良均由血栓及纖維鞘形成造成[2]。隨著留置時間的延長，導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率也會越來越高，嚴重影響患者的透析效果及導(dǎo)管的使用期限，而封管方法是減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、提高導(dǎo)管通暢率的重要環(huán)節(jié)。肝素是由多糖組成的多聚體，可以與抗凝血酶相互結(jié)合，對凝血因子的活性起到抑制作用，發(fā)揮抗凝的作用[3]。長期留置導(dǎo)管進行血液透析的患者，采取肝素進行封管，可以預(yù)防血栓的形成，改善導(dǎo)管的功能[4]。但是，封管肝素的濃度會隨著時間的延長而下降，這會導(dǎo)致患者的破損的血細胞、血小板黏附在導(dǎo)管口，進一步造成血栓的產(chǎn)生，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞的現(xiàn)象[5]。尿激酶是一種蛋白酶，可以直接作用在纖溶蛋白酶原上，將其激活，然后轉(zhuǎn)化為纖溶蛋白酶。纖溶蛋白酶既可以降解來自患者血栓或者血液當(dāng)中的纖維蛋白原，同時還可以對患者起到溶栓的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組透析血流量大于對照組（＜0.05），靜脈壓小于對照組（＜0.05）。這說明肝素聯(lián)合尿激酶封管可以提高長期留置深靜脈置管通暢率。在不良反應(yīng)方面研究組組患者未出現(xiàn)嚴重出血情況，且出血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），說明肝素加尿激酶封管總體安全性好，相比純肝素封管無額外的出血性風(fēng)險。

表1 兩組血液透析導(dǎo)管功能的比較

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例（%）

綜上所述，肝素加尿激酶混合封管，可以改善患者血液透析導(dǎo)管的功能，提高患者透析流量，安全性滿意，值得在臨床上廣泛推廣。

[1] 任月運,李紅梅.定期尿激酶聯(lián)合肝素封管對預(yù)防血液透析長期導(dǎo)管感染的觀察[J].中國血液凈化,2016,15(6)：341-343.

[2] National Kidney Foundation.ⅢNKFK/DOQI Clinica Practice Guidelines for Vascular Access：update2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(Suppl 1)：S137-S181.

[3] Renaud CJ,Lim EK,Tho SJ,et al.Effect of ultra-low dose and standard heparin locks on early tunnelled dialysis catheter outcomes in low-risk dialysis patients[J].Nephrology,2015,20(2)：85-90.

[4] 戎殳,葉朝陽,陳靜,等.尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成[J].中國血液凈化,2003,2(9)：476-478.

[5] 唐建英,雷湫宇,曾薇,等.乙醇與常規(guī)肝素封管在血液透析長期留置導(dǎo)管中的比較研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2015,15(10)：1866-1869.