朱長玉，張振東，過姿芳

冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其技術(shù)難度大、花費大和有創(chuàng)等原因，尚未能廣泛普及；大多數(shù)醫(yī)療單位目前仍依靠臨床表現(xiàn)、心電圖等檢查進行診斷，但其敏感性、特異性及準(zhǔn)確率常常不高。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖（DSE）是近年來發(fā)展較為成熟、應(yīng)用廣泛的方法之一；同時隨著近年來超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，為冠心病的病診斷提供了新的技術(shù)平臺。本研究應(yīng)用實時三維超聲心動圖（RT3DE）及二維超聲心動圖（2-DE）結(jié)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗對冠心病患者進行分別診斷，以冠脈造影結(jié)果為參照，對比兩者其對冠心病的診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2012年5月至2013年5月在嘉興市第二醫(yī)院心內(nèi)科住院且臨床初步擬診為冠心病的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情穩(wěn)定，擬診為冠心??；（2）靜息狀態(tài)下，心率≤80次/min，左室射血分?jǐn)?shù)＞50%；（3）入院前未行經(jīng)皮球囊擴張、冠脈支架植入術(shù)等冠脈血管治療措施，同意做冠狀動脈造影術(shù)；（4）該臨床試驗報醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情并自愿參加該試驗，且簽署知情同意書。排除以下情況：（1）已知對多巴酚丁胺有過敏反應(yīng)者；（2）血壓控制不佳 者，收 縮 壓≥180mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）和/或舒張壓≥100 mmHg；（3）急性冠脈綜合征患者；（4）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者；（5）嚴(yán)重室性心律失?；颊?；（6）先天性心臟病、瓣膜病、肥厚性心肌病，擴張性心肌病及限制性心肌病等；（7）心功能不全（NYHA分級≥Ⅱ級）患者；（8）支氣管哮喘、支氣管狹窄及其他嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者；（9）妊娠或哺乳期婦女；（10）嚴(yán)重肝腎功能損傷及其他全身性疾病等。符合以上條件的患者共60例，其中男28例，女32例；年齡45 ～ 60 歲，平均（55±15.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與藥品 西門子 AXIOM Artis dra血管造影機，Philips-iE33彩色多普勒超聲診斷儀，配有全新的S5-1探頭，頻率為1～5MHz，配有負(fù)荷實時三維成像軟件及負(fù)荷二維超聲心動圖軟件。多導(dǎo)心電圖機、血壓計、錄像機及靜脈電子輸液泵。多巴酚丁胺注射液，常規(guī)備用急救儀器及藥品。

1.2.2 多巴酚丁胺負(fù)荷試驗 檢查前所有患者停用 -阻滯劑、洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑至少48 h；停用硝酸酯類及茶堿類藥物至少12 h；空腹4h后進行。用標(biāo)準(zhǔn)多巴酚丁胺負(fù)荷試驗?zāi)Ｊ?，分階段給予多巴酚丁胺，采用微量電子泵，在外周靜脈通路泵入，初始劑量為 5 g·kg－1·min－1，以后分別間隔3分鐘階梯增加藥物劑量至 10、20、30、40 g · kg－1· min－1；如沒達到預(yù)期心率，可給予阿托品0.25mg，間隔1min，總量≤1mg，以求盡量達到預(yù)期心率。每個節(jié)段的最后1 min進行圖像采集。負(fù)荷試驗中同步監(jiān)測心電圖，觀察心電圖ST段、監(jiān)測血壓和心率變化，并在試驗過程中注意患者是否有不適。

1.2.3 負(fù)荷試驗終止標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動惡化及出現(xiàn)新的2個節(jié)段以上室壁運動異常；（2）嚴(yán)重心絞痛并伴心電圖ST改變或嚴(yán)重心律失常；（3）達到靶心率，即該年齡組最高限的85%，或心率增快超過基礎(chǔ)心率40%以上；（4）心率＞ 120次/min；（5）嚴(yán)重的高血壓（收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞100mmHg）或血壓較靜息狀態(tài)下降＞ 30 mmHg；（6）患者出現(xiàn)任何不可耐受的癥狀。

1.2.4 2-DE及RT3DE圖像獲取及分析

患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步進行心電圖及血氧飽和度監(jiān)測.研究對象在左側(cè)胸壁均標(biāo)定超聲探頭取圖位置，在靜息狀態(tài)、每次增加藥物劑量后及負(fù)荷試驗結(jié)束恢復(fù)期，應(yīng)用Philips-iE33型彩色多普勒超聲心動圖檢查儀。先進行2-DE檢查，采用二維S5-1探頭獲取靜息狀態(tài)和負(fù)荷狀態(tài)下的胸骨旁長軸、短軸、心尖四腔、兩腔和長軸切面圖，儲存圖像備用分析。轉(zhuǎn)換實時三維矩陣探頭，在左室心尖四腔圖像獲取實時三維全容積超聲圖像，所有動態(tài)圖像均取4個心動周期；自各階段全容積三維圖像提取二維圖像（包括心尖四腔、心尖二腔，心尖三腔，胸骨旁左室短軸二尖瓣環(huán)水平、乳頭肌水平和近心尖段，共六個切面），存儲圖像以備分析。二維和三維圖像的采集由同一個超聲技術(shù)人員完成。采用美國超聲心動圖協(xié)會評分標(biāo)準(zhǔn)對左室16節(jié)段運動進行室壁運動分析[2]，將二維圖像與三維圖像進行并幀比較，見封三彩圖6～7。

1.2.5 試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]陽性標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜息狀態(tài)異常節(jié)段室壁運動；（2）在負(fù)荷狀態(tài)下出現(xiàn)新的2個或2個以上節(jié)段室壁運動；（3）負(fù)荷狀態(tài)下，出現(xiàn)節(jié)段性室壁異常運動，即原本運動正常的節(jié)段變?yōu)檫\動低下或無運動或矛盾運動，或原本運動低下的節(jié)段變?yōu)闊o運動或矛盾運動，及原本無運動的節(jié)段變?yōu)槊苓\動；（4）誘發(fā)出節(jié)段運動異常的多巴酚丁胺劑量越低，節(jié)段異常范圍越大則病變程度越嚴(yán)重。陰、陽性結(jié)果預(yù)示著病變血管存在與否。

1.2.6 冠狀動脈造影 采用Judkins或Sones法，穿刺右股動脈或右橈動脈，多體位、多角度分別對左冠狀動脈主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈腔內(nèi)狹窄程度進行評價，冠脈病變程度由心內(nèi)科和放射科醫(yī)師共同采用目測直徑法和計算機密度測定法判斷。冠心病定義為至少有一支血管狹窄≥50%為陽性，50%～74%為輕度狹窄；≥75%為重度狹窄[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖結(jié)果和冠脈造影結(jié)果的均采取雙盲原則判讀取得，以冠狀動脈造影檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計算多巴酚丁胺負(fù)荷2-DE及RT3DE對冠心病患者診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度及對不同冠脈病變檢出率，注意觀察并記錄試驗過程中血壓、心率及不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況 1例負(fù)荷試驗后患急性心肌梗死行血管介入治療，1例因嚴(yán)重高血壓提前終止負(fù)荷試驗，2例負(fù)荷試驗后拒絕再行冠脈造影，2例獲得圖像不佳，以上均剔除；其余54例患者均完成負(fù)荷試驗，在負(fù)荷劑量下，心率及血壓無明顯變化，在靜息及負(fù)荷狀態(tài)下，均獲取滿意圖像，且均順利完成冠狀動脈造影。

2.2 2D-DSE及RT3D-DSE診斷效價比較 本組54例患者冠脈造影結(jié)果顯示：單支病變18例、雙支病變15例，3支病變7例，冠脈正常和/或管壁不規(guī)則（＜50%狹窄）14例。二維超聲心動圖診斷陽性36例；三維超聲心動圖診斷陽性41例。冠狀動脈造影40例陽性中，2D-DSE陽性24例，陰性16例；RT3D-DSE陽性37例，陰性3例。冠狀動脈造影14陰性中，2D-DSE陰性7例，陽性7例；RT3D-DSE陰性12例，陽性2例。以冠狀動脈造影結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，RT3DDSE診斷冠心病的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均明顯高于 2D-DSE（2=11.66、4.09、15.62，均＜0.05）。見表1。

2.3 不同冠脈病變檢出率比較 54例患者冠脈造影結(jié)果顯示：左冠狀動脈前降支病變48支、左冠狀動脈回旋支38支，右冠狀動脈病變42支。2D-DSE檢出率分別為32支（66.7%）、21支（55.3%）、26支（61.9%）；RT3D-DSE檢出率分別為41支（85.4%）、30支（78.9%）及39支（92.9%）。RT3D-DSE對病變血管檢出率高于2DDSE（2=4.63、4.83、11.49，均＜ 0.05）。2.4 不良反應(yīng) 54例患者中胸悶不適6例，心悸5例，氣短2例，惡心3例，頭暈頭脹4例，皮膚潮紅2例，咽部不適及干咳2例，以上癥狀均較輕微；多發(fā)生于用藥后2～5 min，一般持續(xù)5～30 min，可自行緩解，無需停藥。

3 討論

心臟負(fù)荷試驗是一種診斷冠心病無創(chuàng)的檢查方法，其原理是通過提高心率．增加心肌收縮力，使心肌耗氧增加，誘發(fā)心肌缺血。臨床上常用運動心臟負(fù)荷試驗，但有20%～30%不適宜做運動試驗，如現(xiàn)多數(shù)老人合并其他疾病，甚至行動不便等[5]。藥物負(fù)荷試驗就應(yīng)運而生，多巴酚丁胺負(fù)荷試驗就是其中一種。

隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，為冠心病的病診斷提供了新的技術(shù)平臺。本研究結(jié)果顯示RT3D-DSE敏感性、特異性及準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于2D-DSE。對于不同冠脈病變檢出率的比較，同樣RT3D-DSE也明顯優(yōu)于 2D-DSE。兩種方法之所以區(qū)別明顯，與所采取超聲的技術(shù)有關(guān)。2D-DSE其評估方法為二維超聲，二維超聲需要從多個聲窗獲取左室各個節(jié)段的圖像；如果不能在關(guān)鍵且短暫的負(fù)荷峰值狀態(tài)下獲取滿意且具有診斷價值的切面圖像，且隨著負(fù)荷增加，心率增快，圖像獲取滿意度逐漸降低，采集時間拉長，導(dǎo)致該方法判斷主觀性和經(jīng)驗性較強，且難以進行定量研究[6]。

新近RT3D技術(shù)是通過旋轉(zhuǎn)和切割的方式，能夠同時快速獲得左心室多個切面任何節(jié)段的三維數(shù)字信息。另RT3DE將MRI成像技術(shù)引入到超聲診斷。RT3DE不需要高水平操作技巧，即可在負(fù)荷高峰捕獲所需圖像。應(yīng)用RT3DE進行負(fù)荷實驗，能同時全面地記錄負(fù)荷前、負(fù)荷時、負(fù)荷后心室各個部位的實時立體動態(tài)變化。

當(dāng)然RT3DE技術(shù)仍是一個發(fā)展中的技術(shù)，有其自身的局限性，如圖像分辨率相對較低，容易受呼吸或心跳造成偽影，尤其在藥物負(fù)荷狀態(tài)下，患者的呼吸節(jié)律和心率都明顯加快的情況下影響尤為顯著，從而降低了其診斷的敏感性和特異性[7]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，RT3DE技術(shù)復(fù)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗診斷冠心病是可行的，有理由相信RT3DE復(fù)合多巴酚丁胺負(fù)荷試驗可以提供有無心肌缺血的精確信息，在診治冠心病的過程中有著良好的臨床應(yīng)用前景。

表12 D-DSE與RT3D-DSE對冠心病的診斷效價對比 例（%）

[1] 畢小軍,鄧又斌,Cyprien MBA,等.多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖結(jié)合心肌灌注造影早期診斷冠心病的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2011,20(8)：652-655.

[2] 郝驥,祁春梅,武維恒,等.多巴酚丁胺負(fù)荷磁共振成像檢測存活心肌的臨床研究[J].臨床薈萃,2010,25(22)：1936-1938.

[3] 徐勇,劉峻松,智光,等.實時三維多巴酚丁胺超聲心動圖負(fù)荷試驗評估冠心病的臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(39)：2747-2751.

[4] 王志剛,冀玉香,潘志祥,等.平板運動試驗與冠狀動脈造影對中青年女性診斷冠心病的對比研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(9)：1538-1539.

[5] 張妮,何青,李靖,等.多巴酚丁胺負(fù)荷定量組織追蹤技術(shù)診斷老年性冠心病的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版,2011,8(7)：1490-1495.

[6] 張妮,何青,汪芳,等.多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖結(jié)合組織多普勒應(yīng)變率成像技術(shù)診斷老年人冠心病的研究[J].中國心血管雜志,2011,16(6)：414-417.

[7]趙麗,倪銳志.負(fù)荷超聲心動圖研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(2)：286-288.