王潔，羅雪芬，王高燕

胃黏液腺癌（MGC）是胃癌的組織學(xué)分型之一，是一種腫瘤細(xì)胞外黏液含量多于50%的胃腺癌[1]，僅占胃癌病例的2.4%～4.9%。在臨床上，MGC較胃非黏液腺癌（NGC）預(yù)后更差，非常容易發(fā)生局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此在術(shù)前鑒別MGC與NGC對(duì)臨床有很大的幫助。本文通過回顧性分析70例MGC的影像學(xué)表現(xiàn)，并與NGC作對(duì)比，探討兩者的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，從而評(píng)估多層螺旋CT（MSCT）對(duì)MGC術(shù)前診斷的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012年 1月至2016年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院手術(shù)、經(jīng)病理確診的 70例MGC病例，其中男42例，女28例；年齡39～ 72歲，平均（54.3±9.4）歲。另外選取70例NGC患者作為對(duì)照組，其中男45例，女25例；年齡42～70歲，平均（56.5±9.3）歲。

1.2 方法 檢查前禁食8 h，檢查前1～2 h口服純凈水800～1 000 ml，臨檢查前再服純凈水200～300 ml。采用Phili psBrilliance16排螺旋CT機(jī)，行上腹部常規(guī)平掃加增強(qiáng)三期掃描，掃描條件為電壓120 kV，管電流250 mA，螺距0.9 mm，橫斷位層厚5 mm，冠狀位及矢狀位重建層厚3 mm。增強(qiáng)掃描選用非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯或碘比樂），高壓注射器速率3.0 ml/s，用量80～100ml，注射開始后，分別于25～30s、55～65s、100～120s進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 觀察指標(biāo) （1）部位及大小：觀察病變發(fā)生部位，腫瘤位于近賁門的1/3部位為近側(cè)，位于近幽門的2/3部位為遠(yuǎn)側(cè)。測(cè)量增厚胃壁的厚度和病灶的直徑。（2）密度形態(tài)：觀察腫瘤的密度高低，是否均勻，是否有鈣化。（3）強(qiáng)化特征：測(cè)量增強(qiáng)動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期三期的CT值，判斷腫瘤的強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度（與同期同層的肌肉相比）。CT值的測(cè)量取腫瘤實(shí)質(zhì)成分，避開鈣化點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 MGC的臨床病理特點(diǎn) 世界衛(wèi)生組織于1979年根據(jù)不同的病理類型將胃癌分為：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、類癌及未分化癌共 5類。其中腺癌所占比例最高，約95%，其又可分為管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌。近年文獻(xiàn)報(bào)道表明，MGC較NGC預(yù)后更差，主要是由于 MGC發(fā)現(xiàn)時(shí)多為進(jìn)展期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[1-3]。

MGC腫瘤組織中50%以上的成分包含有細(xì)胞外黏液池，病理切片光鏡下可見大量充滿透明黏液的腺癌細(xì)胞。癌細(xì)胞分泌的大量黏液聚集在癌巢內(nèi)，呈隆起結(jié)節(jié)樣改變，因此MGC的大體分型以隆起型居多[4-5]。MGC腫瘤組織所分泌的黏液容易溶解周圍組織，局部浸潤性較NGC強(qiáng)[4]。

MGC的臨床表現(xiàn)無明顯特征性，多以胃部不適就診，與大部分胃部疾病表現(xiàn)相似。目前，胃部疾病確診主要診斷學(xué)方法是胃鏡，但MGC起源于胃黏膜下黏液細(xì)胞，其胃黏膜相對(duì)完整，胃鏡診斷較為困難[6]。嚴(yán)超等[7]研究顯示，術(shù)前內(nèi)鏡活檢標(biāo)本判斷MGC的敏感度僅為33%。因此MSCT對(duì)MGC的術(shù)前診斷顯得尤為重要，同時(shí)也可與胃鏡聯(lián)合運(yùn)用，有效提高胃鏡檢查效能。

3.2 MGC與NGC的CT表現(xiàn)比較MSCT掃描前充分?jǐn)U張胃壁，可以清晰的觀察到胃壁的3層結(jié)構(gòu)：胃壁內(nèi)層為黏膜和黏膜肌層，表現(xiàn)為線條樣高密度影；胃壁中層為含有脂肪成分的黏膜下層，表現(xiàn)為低密度；胃壁外層為肌層和漿膜層，表現(xiàn)為稍高密度。經(jīng)對(duì)本組MGC與NGC病例觀察分析，總結(jié)兩者的CT表現(xiàn)有以下幾個(gè)鑒別點(diǎn)。

3.2.1 胃黏膜相對(duì)完整性 MGC多沿胃壁浸潤生長，不易形成明顯腔內(nèi)或腔外軟組織腫塊[8]。大部分MGC病變區(qū)的胃黏膜完整，增強(qiáng)動(dòng)脈期即可看到黏膜線的明顯強(qiáng)化，這與NGC的影像學(xué)表現(xiàn)不同，后者起源于胃黏膜上皮細(xì)胞，幾乎都會(huì)出現(xiàn)胃黏膜中斷、破壞，或出現(xiàn)軟組織腫塊。

3.2.2 胃壁增厚程度 MGC主要位于黏膜下或更深層，腫瘤細(xì)胞所分泌的大量黏液潴留，堆積在胃壁，形成黏液湖，使腫瘤所分布區(qū)域胃壁增厚[9]。而NGC腫瘤細(xì)胞浸潤黏膜層及黏膜下層，纖維組織增生，從而導(dǎo)致局部胃壁增厚。MGC的局部胃壁增厚程度明顯高于NGC。本研究兩組病例中有82.86%的MGC腫瘤胃壁厚度≥15 mm，而NGC腫瘤胃壁厚度≥15 mm的為60.00%，MGC與NGC異常增厚的胃壁厚度有明顯差異。

3.2.3 強(qiáng)化方式 由于MGC與NGC各自發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)不同，因此CT增強(qiáng)的強(qiáng)化方式也不盡相同。MGC的黏液湖內(nèi)有稀疏束狀排列的惡性細(xì)胞及血管[10]，CT增強(qiáng)掃描后，大量的黏液成分表現(xiàn)為不強(qiáng)化的低密度區(qū)，而相對(duì)完整的胃黏膜層、肌層及漿膜層明顯強(qiáng)化，從而形成了較顯著的密度差異，出現(xiàn)了胃壁分層強(qiáng)化的特征性表現(xiàn)。本組病例中有74.29%的MGC出現(xiàn)了胃壁分層強(qiáng)化，遠(yuǎn)高于NGC組的37.14%。NGC腫塊實(shí)性成分較多，血供豐富，一般表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，若腫瘤發(fā)生壞死，則表現(xiàn)為混雜密度的不均勻強(qiáng)化，而非MGC所表現(xiàn)的分層強(qiáng)化。

表1 兩組病灶位置、大小、異常增厚的胃壁厚度、強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度比較 例（%）

3.2.4 鈣化 鈣化亦是MGC的特征性表現(xiàn)之一。對(duì)于鈣化的形成，學(xué)者們有各種觀點(diǎn)，目前認(rèn)為最可能的是由于腫瘤黏液是一種糖蛋白，與臨時(shí)鈣化帶內(nèi)的軟骨成分相似，具有鈣化傾向[7]。本組MGC病例中，有6例伴有鈣化，最大徑不超過3 mm，其形態(tài)為斑點(diǎn)狀、粟粒狀及短條索狀，散在分布于黏液湖內(nèi)。而NGC組均未發(fā)現(xiàn)鈣化灶。

3.3 MGC的鑒別診斷 除 NGC外，MGC還需和以下疾病進(jìn)行鑒別。

3.3.1 胃淋巴瘤 胃淋巴瘤是淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤最好發(fā)部位。CT表現(xiàn)為胃壁增厚明顯但尚柔軟，病灶雖廣泛但胃蠕動(dòng)與收縮仍存在。胃周脂肪消失少見，胃腔縮小程度低。局限性腫塊及彌漫增厚的胃壁很少發(fā)生液化壞死[11]。增厚胃壁強(qiáng)化程度較NGC低但較MGC高，且較均勻，不會(huì)出現(xiàn)MGC典型的分層強(qiáng)化。另外，胃淋巴瘤常伴有胃周多發(fā)淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)性胃淋巴瘤還可發(fā)現(xiàn)有腸系膜、后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大等。

3.3.2 胃間質(zhì)瘤（GST） GST是一種具有惡性潛能的非定向分化的間葉腫瘤。腫瘤大小及密度特點(diǎn)與其惡性潛能密切相關(guān)。低度惡性潛能GST直徑多＜5cm，病灶多呈圓形或橢圓形，密度多均勻，少見壞死或液化。高度惡性潛能GST直徑多＞5cm，形態(tài)多不規(guī)則或分葉狀，易出現(xiàn)壞死囊變、出血、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯及轉(zhuǎn)移。無論其惡性潛能如何，均表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，傾向于胃腔外生長，而MGC多沿胃壁浸潤生長，不易形成明顯腔內(nèi)或腔外軟組織腫塊，且兩者強(qiáng)化方式的差異也可鑒別[12]。

3.3.3 胃竇炎 早期MGC由于僅表現(xiàn)為胃壁增厚，容易同胃竇炎混淆。胃竇炎的胃壁增厚相對(duì)程度較輕，CT掃描密度相對(duì)均勻，強(qiáng)化較弱。當(dāng)CT不能鑒別時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合胃鏡檢查，并定期復(fù)查。

綜上所述，MGC的MSCT表現(xiàn)有一定的特征性，通過分析MGC和NGC病變區(qū)胃壁厚度、腫瘤強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度等方面的特征差異，有助于在術(shù)前對(duì)兩者進(jìn)行鑒別，對(duì)臨床制定治療方案及評(píng)估預(yù)后提供一定的幫助。

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