應(yīng)華娟，徐濤，陳賢，俞萬(wàn)鈞

低血糖昏迷為內(nèi)科常見(jiàn)急重癥之一，患者血糖水平持續(xù)過(guò)低，不及時(shí)救治，可對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生不可逆損傷，嚴(yán)重者甚至死亡，同時(shí)患者昏迷期間常合并誤吸、呼吸道感染及跌傷等各種并發(fā)癥及意外[1]。臨床上低血糖昏迷的常見(jiàn)人群為糖尿病患者，飲食的過(guò)度限制、胰島素及口服降糖藥物的不合理使用等是其發(fā)作的主要原因。而非糖尿病低血糖昏迷臨床上相對(duì)少見(jiàn)，部分病因隱匿，易被忽略或漏診，其并發(fā)癥發(fā)生概率也相對(duì)增大，需引起足夠重視。本文對(duì)寧波市鄞州人民醫(yī)院2013年5月至2017年5月收治的10例非糖尿病低血糖昏迷合并吸入性肺炎患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其特征，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，提高診療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男7例，女3例；年齡9～78歲，中位年齡52.5歲；所有患者既往均無(wú)糖尿病病史。低血糖昏迷患者病因中酒精中毒4例，肝硬化2例，慢性腎功能衰竭1例，胃腸術(shù)后傾倒綜合征1例，誤服降糖藥物1例，非胰島細(xì)胞腫瘤（膀胱癌）1例。10例患者均確診合并吸入性肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)均為昏迷狀態(tài)，其中淺昏迷9例，深昏迷1例?；颊? h內(nèi)就診4例，2～12 h內(nèi)就診5例，12～24 h就診1例。5例患者此次發(fā)病前曾訴有心悸乏力、頭暈及全身出汗等癥狀，持續(xù)時(shí)間不等，其中1例2周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀；4例伴有嘔吐；1例伴有短暫抽搐；3例伴有尿失禁。1例體格檢查示血壓下降，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失。所有患者昏迷后2d內(nèi)均出現(xiàn)咳嗽咳痰、發(fā)熱及呼吸急促等癥狀，單側(cè)或雙側(cè)肺部可聞及干濕啰音。

1.3 輔助檢查 10例急診隨機(jī)血糖測(cè)得值范圍0.8～2.1 mmo/L，中位值1.3mmol/L。1例患者血清胰島素樣生長(zhǎng)因子II（IGF-II）明顯增高，為3472ng/ml（正常值：288～736 ng/ml）。所有患者頭顱CT檢查均未見(jiàn)明顯異常?；颊呔行夭緾T檢查，4例可見(jiàn)右肺斑片狀實(shí)變影，2例左肺可見(jiàn)部分斑片灶，4例雙肺均見(jiàn)上述病灶。1例行腹部增強(qiáng)CT示膀胱占位（圖1），術(shù)后病理免疫組化IGF-II抗體染色陽(yáng)性證實(shí)患者為非胰島細(xì)胞腫瘤性低血糖（NICTH）（圖2）。10例經(jīng)救治清醒后8例行支氣管鏡檢查，可見(jiàn)支氣管黏膜充血水腫，4例可見(jiàn)氣管內(nèi)少許食物殘?jiān)?例患者均行保護(hù)性毛刷采樣送病原菌培養(yǎng)，2例拒絕行支氣管鏡檢查，清潔口腔后，留取深部痰液送培養(yǎng)。3例培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，2例為肺炎鏈球菌，1例為流感嗜血桿菌，1例為肺炎克雷伯桿菌，其余3例結(jié)果陰性。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者低血糖昏迷確診后立即予50%葡萄糖40～60 ml靜脈推注，繼以10%葡萄糖500 ml靜脈滴注維持治療，同時(shí)積極尋找病因，針對(duì)基礎(chǔ)疾病積極治療，10例患者經(jīng)上述治療后均神志轉(zhuǎn)清。酒精中毒患者同時(shí)予納洛酮治療；誤服降糖藥物患者予急診洗胃；肝硬化、腎功能衰竭及傾倒綜合征患者予對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的醫(yī)學(xué)教育；膀胱癌患者行手術(shù)切除。確診吸入性肺炎后立即予抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，抗菌譜包含厭氧菌，此后參考病原菌培養(yǎng)結(jié)果及病情進(jìn)展再行調(diào)整，療程2～3周，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。所有患者經(jīng)抗感染治療復(fù)查胸部 CT示病灶較前明顯吸收，隨訪期間，低血糖昏迷癥狀未再次發(fā)生。

2 討論

低血糖昏迷起病急驟，嚴(yán)重而長(zhǎng)時(shí)間的低血糖致使患者神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受損，但如能早期診斷治療，一般預(yù)后良好。引起低血糖昏迷的原因眾多，大多與糖尿病相關(guān)，尤其在急診患者中，絕大多數(shù)存在胰島素、口服降糖藥物使用不規(guī)范現(xiàn)象[1-2]。此類患者，一般病因明確，部分患者既往有類似發(fā)作史，同時(shí)家屬有一定的突發(fā)急癥處理經(jīng)驗(yàn)，容易救治。而臨床上一些其他因素亦會(huì)引起低血糖癥，嚴(yán)重者甚至昏迷，如酒精中毒、肝腎功能衰竭、胃腸道術(shù)后的傾倒綜合征、激素失衡、營(yíng)養(yǎng)性低血糖、人為意外及其一些罕見(jiàn)的病因包括胰島細(xì)胞瘤、非胰島細(xì)胞腫瘤及先天性糖代謝酶缺乏等[3]。此類患者因原發(fā)疾病的存在，低血糖癥發(fā)作時(shí)往往被患者本人及家屬忽略，昏迷后延誤診治，同時(shí)一些隱匿的病因未及時(shí)診斷明確，造成低血糖癥反復(fù)出現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥或意外的可能性增大，需引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

圖1 腹部增強(qiáng)CT示膀胱內(nèi)可見(jiàn)1.3cm×1.2cm大小腫塊，增強(qiáng)后CT值35～40Hu（白色箭頭）

圖2 免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞的胞漿內(nèi) IGF-II抗體染色強(qiáng)陽(yáng)性（×400）（白色箭頭）

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥[4]?；杳曰颊叱Ｒ驀I吐及食物反流發(fā)生誤吸現(xiàn)象，同時(shí)在失去意識(shí)的情況下，氣道保護(hù)性反射如咳嗽及吞咽功能受損，呼吸道無(wú)法進(jìn)行有效防御，易造成吸入性肺炎等并發(fā)癥。且患者昏迷程度越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺炎發(fā)生的可能性越大[5]。低pH值的胃內(nèi)容物導(dǎo)致氣管支氣管系統(tǒng)和肺泡的化學(xué)燒傷，并引發(fā)化學(xué)性肺炎，隨即可能繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，二者常難以明確區(qū)分[6]。金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及厭氧菌等為吸入性肺炎最常見(jiàn)的病原菌，部分患者為混合感染[6-7]。輕度的吸入性肺炎一般只引起輕微的肺損傷或者隱匿性肺炎，重者可導(dǎo)致重癥肺炎及低氧血癥，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），危及患者生命。吸入性肺炎需及時(shí)治療，應(yīng)積極糾正病因，清除吸入物，及時(shí)抗感染，加強(qiáng)痰液引流，防止低氧血癥及急性肺水腫的發(fā)生，同時(shí)做好防范措施，避免誤吸再次發(fā)生。

本文10例患者均為非糖尿病低血糖昏迷患者，既往均無(wú)昏迷病史，原發(fā)疾病包括酒精中毒、肝腎功能衰竭、傾倒綜合征、誤食意外及非胰島細(xì)胞腫瘤等。酗酒患者進(jìn)食減少，同時(shí)攝入大量酒精后，血液中乙醇含量增加，刺激胰島素分泌，患者血糖水平降低[8]。肝硬化患者肝細(xì)胞大面積壞死使肝糖原合成異生減弱，肝臟對(duì)胰島素分解亦減弱，使患者血糖濃度降低[9]。慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)胰島素因腎臟排泄及滅活功能減退而產(chǎn)生貯留，血胰島素水平增高，同時(shí)患者存在腸道吸收功能紊亂，如飲食不合理，可誘發(fā)低血糖[10]。部分胃部術(shù)后患者由于食物過(guò)快地進(jìn)入空腸，葡萄糖吸收迅速，血糖過(guò)度增高，刺激胰島 細(xì)胞分泌過(guò)量的胰島素，繼而發(fā)生低血糖現(xiàn)象，為遲發(fā)性傾倒綜合征的一種表現(xiàn)[11]。兒童尤其學(xué)齡前期兒童，意外傷害事故頻發(fā)，需警惕誤服降糖藥所致的低血糖癥。NICTH是臨床上一類較為少見(jiàn)的低血糖綜合征，泛指由胰島細(xì)胞瘤之外的其他腫瘤導(dǎo)致的低血糖癥，目前認(rèn)為其發(fā)生可能與腫瘤組織過(guò)度分泌IGF-II密切相關(guān)[12]。

酒精中毒患者可表現(xiàn)為神志不清，掩蓋了低血糖癥。肝腎等主要臟器功能衰竭及胃腸術(shù)后并發(fā)的傾倒綜合征所致低血糖昏迷因發(fā)生率不高，臨床醫(yī)生容易忽略，并存在對(duì)患者及其家屬宣教的欠缺。而兒童誤服降糖藥物則暴露了目前對(duì)農(nóng)村糖尿病患者慢病管理的不足及疏漏。NICTH更是低血糖昏迷罕見(jiàn)病因，檢索中文及英文文獻(xiàn)，膀胱癌相關(guān)性NICTH國(guó)內(nèi)外之前均無(wú)明確報(bào)道。10例患者僅4例在第一時(shí)間內(nèi)送至本院就診，其余6例均有時(shí)間耽擱，患者均并發(fā)吸入性肺炎，除原發(fā)疾病的因素，考慮與延遲診治存在一定的關(guān)系。所有患者低血糖昏迷經(jīng)注射高滲葡萄糖液后均神志轉(zhuǎn)清，糾正原發(fā)病因后，所有患者出院后隨訪內(nèi)未出現(xiàn)再次昏迷狀況，吸入性肺炎因治療及時(shí)，預(yù)后良好，未出現(xiàn)ARDS等嚴(yán)重后果。

非糖尿病低血糖昏迷在臨床上并不多見(jiàn)，當(dāng)確診后，應(yīng)豐富臨床診斷思維，積極明確低血糖的原因，避免誤診及漏診。同時(shí)臨床醫(yī)師不要忽略對(duì)吸入性肺炎等常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷和處理，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，做好慢性病管理，杜絕低血糖昏迷癥狀再次發(fā)生。

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