季 舒，柏素萍

（1.江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，躍居女性惡性腫瘤首位[1]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是因腋窩淋巴結(jié)切除、靜脈回流障礙等原因?qū)е碌牧馨凸苁軗p所致的慢性腫脹狀態(tài),為乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[2]，給患者帶來極大的痛苦，影響患者生活質(zhì)量。采取手法淋巴引流綜合消腫治療（CDT），是淋巴水腫安全且有效的保守治療方法，包括手法淋巴引流、低彈性繃帶包扎、皮膚護(hù)理及功能鍛煉。本人在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院慢性傷口治療中心學(xué)習(xí)期間，于2017年6月19日收治1例乳腺癌根治術(shù)后三期淋巴水腫的患者，采用CDT方法治療12天后通過對上肢虎口、腕橫紋上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm、上臂最粗部位等五個(gè)部位的周徑測量對比，患者水腫減輕，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，50歲，于2015年09月行左乳癌改良根治術(shù)，行EC化療4療程，2016年01月予左乳胸壁瘤床區(qū)、左側(cè)鎖骨上區(qū)及部分腋窩調(diào)強(qiáng)放療，2017年01月起即出現(xiàn)左上肢腫脹并逐漸加重。患者BMI值為22.7，體型適中，既往無高血壓糖尿病等病史，無吸煙史（其丈夫吸煙10～20支/d），心理焦慮，因手臂腫脹不適入睡困難，大便干結(jié)成顆粒狀。社會(huì)支持系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟(jì)情況不佳，丈夫?yàn)榭ㄜ囁緳C(jī)，月收入3000～4000元，有一女已婚無業(yè)，患者本人患病后無業(yè)，為鎮(zhèn)江市農(nóng)保?；贾笊现[脹，觸之堅(jiān)硬，在左右兩側(cè)上臂虎口處、腕橫紋上5 cm處、肘下10 cm處、肘上10 cm處、上臂最粗處五個(gè)位點(diǎn)分別測量周徑。見表1。

表1 治療前左右上臂五個(gè)位點(diǎn)周徑數(shù)據(jù)（cm）

2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

上肢淋巴水腫的診斷，采用周徑測量法：測量手腕，腕橫紋上5 cm，肘橫紋上下各10 cm，上臂圍周徑，左右周徑差值≥2 cm即可診斷為術(shù)后上肢淋巴水腫[3]。水腫程度：臂周差2～＜3 cm為輕度；臂周差3～＜5 cm為中度；臂周差≥5 cm為重度[4]。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：水腫完全消退或減輕1個(gè)級度；有效：水腫減輕但未達(dá)到1個(gè)級度；無效：水腫未減輕或加重[5]。

3 主要護(hù)理問題及護(hù)理目標(biāo)

3.1 舒適的改變

與上肢腫脹沉重感有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)患者腫脹減輕緩解。

3.2 絕望

與疾病進(jìn)展及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：2周內(nèi)患者了解疾病相關(guān)護(hù)理知識，情緒穩(wěn)定，能正面對待疾病。

3.3 睡眠障礙

與疾病所致上肢腫脹不適有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：兩周內(nèi)患者能夠正常入睡。

4 護(hù)理措施：

4.1 測量臂圍

分別測量雙上肢虎口處、腕橫紋上5 cm、肘下10 cm、肘上10 cm及上臂最粗處共五處周徑，首次兩側(cè)進(jìn)行對比，以后僅測量患肢，每次與上一次進(jìn)行對比。

4.2 手法淋巴引流

徒手淋巴引流是按一定的順序撫摸區(qū)域淋巴結(jié)使滯留在細(xì)胞間的淋巴液流動(dòng)，促進(jìn)回流，以達(dá)到預(yù)防水腫的目的[6]。具體實(shí)施方法如下。

4.2.1 開通淋巴通路：讓患者處于完全放松的狀態(tài)，操作者用并攏的食指、中指和無名指靜止旋轉(zhuǎn)撫摩耳前、耳后、頸部淋巴結(jié)；鎖骨上下淋巴結(jié)；健側(cè)腋窩淋巴結(jié)區(qū)；順著結(jié)腸方向按摩腹部淋巴結(jié)區(qū)。

4.2.2 手法淋巴引流：從患側(cè)肢體近沿淋巴回流方向和途徑用環(huán)狀推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)、勺狀推進(jìn)的手法進(jìn)行輕柔的按壓和按摩。將身體正面上臂內(nèi)側(cè)淋巴液引流至上臂外側(cè)直至鎖骨上淋巴結(jié)，身體背面上臂內(nèi)側(cè)淋巴液推向上臂外側(cè)后，引流至背部淋巴結(jié)；將手指、手背、手掌、前臂、肘窩淋巴液引流至上臂外側(cè)，撫摩手法輕柔[7]。

4.2.3 手法按摩時(shí)需要注意按摩的壓力、力度要適宜，強(qiáng)壓會(huì)導(dǎo)致淋巴管痙攣，按摩持續(xù)時(shí)間≥1 s/次，每個(gè)部位需要重復(fù)5～7次[8]。

4.3 壓力治療

指采用低彈性壓力繃帶治療淋巴水腫，繃帶加壓包扎可以使肌泵作用增強(qiáng)，防止水腫液逆流[9]。具體實(shí)施方法如下。

4.3.1 使用繃帶前，先清潔并涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。

4.3.2 患肢戴棉質(zhì)內(nèi)襯，以吸收汗液，保護(hù)皮膚。

4.3.3 打手指繃帶。

4.3.4 內(nèi)襯上加棉墊保護(hù)關(guān)節(jié)彎曲和肢體曲線，腕部及肘部凹陷處折疊加層，使壓力均勻分配。

4.3.5 打壓力繃帶，打繃帶時(shí)注意無需將繃帶拉伸至最大壓力，松緊適宜，壓力測試儀測試使所打繃帶壓力在40 mmHg左右，繃帶打完后觀察患肢活動(dòng)度及手指末端血運(yùn)情況，以不影響活動(dòng)為宜。

4.4 手法淋巴引流及壓力治療頻率

以上方法治療1次/d，治療時(shí)間1.5 h/次。

4.5 皮膚護(hù)理

保持皮膚清潔干燥，特別是指縫及皺褶處；指導(dǎo)患者穿柔軟寬松的衣物，減少對皮膚摩擦，注意觀察皮膚情況，如發(fā)生皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅腫熱痛等感染跡象應(yīng)立即就醫(yī)。

4.6 健康教育

4.6.1 功能鍛煉指導(dǎo)。指導(dǎo)患者腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，腹式呼吸在深吸氣橫膈下降時(shí)和腹肌收縮時(shí)有助于淋巴液流動(dòng)；指導(dǎo)患肢環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、聳肩、手指抓握運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意避免疲勞。

4.6.2 指導(dǎo)患者遵循患肢不受壓、不持重、不破損的原則。不在患肢采血、輸液、測量血壓；不用患肢提重物＜5 kg；不在患肢帶過緊的戒指、手鐲等飾品；患肢放于低位置時(shí)間不宜過長；避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運(yùn)動(dòng)。

4.6.3 教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)淋巴引流手法及繃帶使用，教會(huì)患者自我評估及自我照護(hù)。

4.6.4 針對患者便秘問題，指導(dǎo)患者腹部按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的食物，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。

4.7 心理護(hù)理

患者因肢體腫脹不適痛苦不堪，在護(hù)理過程中隨時(shí)認(rèn)真傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，并告知患者精神因素對疾病的影響，鼓勵(lì)其樹立治療信心。

5 護(hù)理效果

5.1 治療5天內(nèi)患肢周徑

連續(xù)治療5天后上臂水腫顯著減輕，腫脹感明顯緩解，夜間可以正常入睡，情緒穩(wěn)定?；贾軓阶兓姳?。

表2 治療5天內(nèi)患肢周徑（cm）

5.2 治療前后患肢周徑

左側(cè)患肢同一部位的周徑與第一次測量最大差縮小了2.5cm，患側(cè)上肢經(jīng)治療后水腫明顯好轉(zhuǎn)，觸之松軟，繼續(xù)同上方法治療，至第12天，左側(cè)患肢同一部位周徑與首次測量最大差縮小了4.2cm，治療前后對比見表3。

表3 治療前后患肢周徑對比（cm）

6 護(hù)理體會(huì)

6.1 很多淋巴水腫患者因缺乏相關(guān)知識，在淋巴水腫發(fā)生早期不能及時(shí)識別并得到有效治療，且目前我國開展淋巴水腫治療的醫(yī)療單位仍不多，往往會(huì)延緩患者就醫(yī)進(jìn)程并加重患者淋巴水腫的程度。因此在護(hù)理工作中，應(yīng)教會(huì)患者自我識別淋巴水腫早期淋巴水腫的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)肢體腫脹及時(shí)到有治療手段的醫(yī)療單位進(jìn)行醫(yī)治。

6.2 淋巴水腫治療的主要目的是減輕腫脹和相關(guān)癥狀以及恢復(fù)肢體功能。CTD治療是治療淋巴水腫安全且有效的保守治療方法，手法淋巴引流和低彈性繃帶包扎是CTD治療過程中的主要手段，但是皮膚護(hù)理和功能鍛煉也是必不可少的輔助治療，只有相互配合使用，才能達(dá)到最佳的療效。護(hù)理中應(yīng)教會(huì)患者自我皮膚護(hù)理，平時(shí)清洗時(shí)不能用普通的肥皂水，應(yīng)做好防護(hù)，帶好手套保護(hù)皮膚，指導(dǎo)患者防止皮膚破損，有濕疹時(shí)可使用水膠體敷料貼于濕疹處；指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉；同時(shí)，淋巴水腫因很難治愈，常反復(fù)發(fā)生，很多患者因經(jīng)濟(jì)原因難以堅(jiān)持治療，應(yīng)教會(huì)患者使用壓力繃帶及手法淋巴引流，減輕患者負(fù)擔(dān)，使患者能夠在家進(jìn)行自我照護(hù)，提高生存質(zhì)量。

6.3 淋巴水腫患者因病程長、易反復(fù)，護(hù)理過程中還要幫助患者樹立信心，了解患者家庭情況，尋求家庭支持，幫助患者保持良好心理狀態(tài)，積極配合并堅(jiān)持長期治療。

6.4 在該患者護(hù)理過程中，進(jìn)行了手法淋巴引流、低彈壓力繃帶加壓治療、皮膚護(hù)理、指導(dǎo)功能鍛煉、健康教育及心理疏導(dǎo)，還對患者丈夫進(jìn)行戒煙及手法淋巴引流、低彈壓力繃帶使用的宣教指導(dǎo)，患者患肢水腫緩解，能夠進(jìn)行自我護(hù)理，對疾病治療重樹信心。

[1] 高 紅.皮硝聯(lián)合護(hù)理干預(yù)在乳腺癌淋巴水腫的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,2(27):342.

[2] Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP, et al. The Epidemio-logy of Arm and Hand Swelling in Premenopausal BreastCancerSurvivors[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2007,16(4):775-782.

[3] Shah C, Vieini FA. Breast cancer-related arm lymphedema: incidence rates, dIagnostie techniques,optimal management and risk reduction strategies[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,8(4):907-914.

[4] 陳瀅瀅.健康教育對乳腺癌繼發(fā)性淋巴水腫患者臨床療效及生命質(zhì)量的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,14(8):1150-1151.

[5] 洪 潔.1例乳腺癌術(shù)后中度淋巴水腫患者穴位按摩的護(hù)理觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(30):385.

[6] 張麗娟,黃中英.徒手淋巴引流預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(17):2910-2911.

[7] 劉寧飛,汪 立,陳佳佳,等.手法淋巴引流綜合治療肢體慢性淋巴水腫[J].中華整形外科雜志,2010,26(5):337-339.

[8] Olszewski WL, Jain P, Ambujam G, et al. Tissue fluid pressure and flow during pneumatic compressionin lymphedema of lower limbs[J]. Lymphat Res Biol,2011,9(2):77-83.

[9] 路 潛.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素、評估與管理[J].中華外科雜志,2013,51(5):459.