張雅琦

（山西大醫(yī)院手術(shù)室，山西 太原 030032）

臨床護(hù)理文書(shū)主要是指護(hù)士在臨床護(hù)理中形成的符號(hào)、圖表、文字等資料的總和，體現(xiàn)在護(hù)士觀察和評(píng)估，以及執(zhí)行護(hù)囑、醫(yī)囑或進(jìn)行護(hù)理行為過(guò)程的記錄。手術(shù)室護(hù)理文書(shū)主要是指手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等[1]，是手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中護(hù)理方面的工作記錄，也是醫(yī)療過(guò)程中最具法律效應(yīng)的資料[2]。知信行模式是一種行為干預(yù)理論，將行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為三個(gè)過(guò)程：“知”是對(duì)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解，“信”是正確的信念和積極的態(tài)度，“行”是行動(dòng)。學(xué)習(xí)運(yùn)用知識(shí)上升為不斷進(jìn)步的信念，才有可能采取積極的態(tài)度去改變行為[3]。手術(shù)室護(hù)士作為護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)者，其對(duì)護(hù)理文書(shū)重要性的認(rèn)知、態(tài)度、行為將影響手術(shù)室護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。重視護(hù)理記錄單填寫(xiě)的準(zhǔn)確性，培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士的法律觀念，用法律法規(guī)規(guī)范護(hù)理行為，減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[4]。而如何提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量現(xiàn)已成為臨床護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)。自2017年1月起將知信行模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理，取得了明顯的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三甲醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士56名，年齡26～57歲，其中副主任護(hù)師1名，中級(jí)主管護(hù)師11名，初級(jí)護(hù)師19名，護(hù)士24名。

1.2 方法

隨機(jī)抽取2016年6月￣12月歸檔病歷500份，分析護(hù)理文書(shū)中出現(xiàn)的問(wèn)題：文書(shū)寫(xiě)字不規(guī)范、姓名代簽、文書(shū)空項(xiàng)、文書(shū)內(nèi)容與實(shí)際不符。根據(jù)問(wèn)題制定出2017年護(hù)理文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，通過(guò)知信行模式對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，實(shí)施后隨機(jī)抽取2017年1月～5月護(hù)理文書(shū)500份進(jìn)行評(píng)價(jià)。干預(yù)方法如下：

1.2.1 完善護(hù)理文書(shū)培訓(xùn)，幫助護(hù)士獲取知識(shí)

系統(tǒng)化針對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)士規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的能力及文書(shū)規(guī)范的法律意識(shí)。

1.2.1.1 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

在護(hù)士長(zhǎng)的支持下，由文書(shū)質(zhì)控小組組織全科護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，以PPT及手機(jī)微課堂的形式對(duì)手術(shù)室護(hù)理文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，將護(hù)理文書(shū)檢查中常見(jiàn)錯(cuò)誤及其原因分析和借鑒，學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，要求人人掌握，定期進(jìn)行質(zhì)控考核。對(duì)即將進(jìn)入巡回崗的護(hù)士實(shí)行老帶新一對(duì)一帶教培訓(xùn)，將科室內(nèi)所涉及的文書(shū)逐一講解填寫(xiě)，讓新晉護(hù)士從中吸取經(jīng)驗(yàn)。

1.2.1.2 加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)

組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí),特別是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等與護(hù)理人員關(guān)系較密切的法律知識(shí)[5]。通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，讓護(hù)士了解到護(hù)理文書(shū)是原始文字記載，具有重要的法律意義，是醫(yī)療訴訟中重要的證據(jù)，而護(hù)理文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)是履行相關(guān)規(guī)章制度。同時(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)還增強(qiáng)了手術(shù)室護(hù)士的法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高了護(hù)士自我保護(hù)能力。

1.2.2 幫助護(hù)士確定信念，端正文書(shū)書(shū)寫(xiě)態(tài)度

通過(guò)科室針對(duì)護(hù)理文書(shū)的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫(xiě)及相關(guān)法律知識(shí)有了足夠的了解，能夠明白規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的重要性，強(qiáng)化護(hù)理責(zé)任心和水平，切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)的理念，從而變被動(dòng)為主動(dòng)地工作[6]，有利于從思想上建立正確的意識(shí)和概念，改變以往只注重患者術(shù)中整體護(hù)理而忽略護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的觀念，能夠自覺(jué)按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，主動(dòng)接受領(lǐng)導(dǎo)和同事的監(jiān)督與考核，并積極參加到科室文書(shū)質(zhì)控工作中。

1.2.3 促進(jìn)行為的改變，幫助護(hù)士建立正確的文書(shū)書(shū)寫(xiě)行為

1.2.3.1 建立強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制

（1）科室設(shè)立文書(shū)質(zhì)控小組，制定文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分準(zhǔn)則。（2）設(shè)置文書(shū)質(zhì)控小組資料冊(cè)，根據(jù)月份制定每月的質(zhì)控重點(diǎn)，每周在手術(shù)室內(nèi)或者下病房對(duì)文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量控制抽查，并將當(dāng)月質(zhì)控文書(shū)的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析、上報(bào)，將查出文書(shū)問(wèn)題的護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面質(zhì)控簽字，告知其問(wèn)題所在，加深印象，避免此類(lèi)問(wèn)題再次出現(xiàn)。（3）每季度對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題以PPT的形式在晨會(huì)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行分析解答。（4）實(shí)行老帶新一對(duì)一帶教培訓(xùn)的護(hù)士，一個(gè)老師固定搭配一個(gè)學(xué)生，明確帶教責(zé)任制，便于管理者進(jìn)行考核。（5）護(hù)理管理者不定期對(duì)科室文書(shū)進(jìn)行抽查和評(píng)價(jià)，并納入質(zhì)控考核，考核不合格者，根據(jù)具體問(wèn)題進(jìn)行分析，單獨(dú)進(jìn)行培訓(xùn)，加深印象后重新考核，直到達(dá)標(biāo)。

1.2.3.2 行為的建立

之前的知識(shí)學(xué)習(xí)以及信念的建立都有利于手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)范去完成護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，使護(hù)理行為更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，故而護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作的知信行水平?jīng)Q定了其對(duì)待護(hù)理工作的態(tài)度，繼續(xù)教育的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該從知識(shí)的培訓(xùn)轉(zhuǎn)移到信念的培養(yǎng)，使規(guī)范工作成為自發(fā)的行為[7]，幫助護(hù)士產(chǎn)生正確書(shū)寫(xiě)文書(shū)的行為。手術(shù)室護(hù)士將自己工作中文書(shū)相關(guān)問(wèn)題記錄于筆記本，針對(duì)不清楚的點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)咨詢(xún)與補(bǔ)充；將科室手機(jī)微課堂內(nèi)的文書(shū)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行主動(dòng)翻閱學(xué)習(xí)，并積極與文書(shū)質(zhì)控組成員進(jìn)行文書(shū)問(wèn)題的探討與學(xué)習(xí)；文書(shū)質(zhì)控小組總結(jié)文書(shū)自查時(shí)間節(jié)點(diǎn)（術(shù)畢、患者準(zhǔn)備出手術(shù)間時(shí)、與麻醉恢復(fù)室護(hù)士或手術(shù)室護(hù)士助理交接時(shí)），與全科護(hù)士進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，手術(shù)室護(hù)理人員可以做到文書(shū)自查。信念的確定和態(tài)度的改變可以從根本上促使手術(shù)室護(hù)士主動(dòng)地進(jìn)行工作，遇到書(shū)寫(xiě)問(wèn)題及時(shí)溝通解決，變被動(dòng)為主動(dòng)，做到按照手術(shù)室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，并能夠在同事之間進(jìn)行相互督促。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

達(dá)標(biāo)率比較，知信行模式干預(yù)后，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量有了顯著的提高，見(jiàn)表1。

表1 兩組達(dá)標(biāo)率比較（%）

3 討 論

手術(shù)室護(hù)理文書(shū)是記錄手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)內(nèi)容的體現(xiàn)，是手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者整體護(hù)理工作的記錄，也是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和事故的重要文書(shū)[8]。有些護(hù)士認(rèn)為手術(shù)室護(hù)理文書(shū)只是記錄術(shù)中用物、整體護(hù)理和病歷歸檔，認(rèn)為文書(shū)書(shū)寫(xiě)字跡潦草、任意涂改、姓名代簽不是大問(wèn)題，沒(méi)有認(rèn)清護(hù)理文書(shū)的重要性、嚴(yán)謹(jǐn)性及法律效應(yīng)。對(duì)此采取科學(xué)的模式對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行干預(yù)是十分必要。知信行模式認(rèn)為實(shí)現(xiàn)行為改變的目標(biāo)必須將知識(shí)和學(xué)習(xí)作為基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上確立和堅(jiān)持正確信念和積極的態(tài)度，最終實(shí)現(xiàn)行為的正向改變，這種科學(xué)理念是該模式成為行為改變常用教育模式的基礎(chǔ)[9]。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士護(hù)理文書(shū)知信行的干預(yù)，秦德華等[10]的研究表明實(shí)施知信行教育模式能改善手術(shù)室護(hù)士對(duì) DVT 預(yù)防認(rèn)知情況。宋莎莎等[11]將知信行理論應(yīng)用于強(qiáng)化護(hù)士對(duì)ICU綜合征患者管理，可降低患者ICU綜合征的發(fā)生率。張?zhí)m[12]的研究顯示,知信行教育模式在手術(shù)室血源性職業(yè)暴露防護(hù)中取得了良好的效果。因此手術(shù)室護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組采取知信行模式對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，從學(xué)習(xí)規(guī)范知識(shí)開(kāi)始，增強(qiáng)法制觀念，加強(qiáng)自己的信念建立，以規(guī)范的行為進(jìn)行護(hù)理記錄。注重細(xì)節(jié)管理，明確規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的重要性，使護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)達(dá)標(biāo)率顯著提高，提高了手術(shù)室護(hù)士的主觀能動(dòng)性，從而提高了手術(shù)室護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。

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