（浙江省杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡室，浙江 杭州 311300）

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率較高，進(jìn)展期胃癌治療效果較差，早期胃癌經(jīng)有效治療后5年生存率比較高，因胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)胃癌患者無任何癥狀。因此，胃癌的早期診斷率較低，提高早期胃癌的診斷率具有重要意義[1-3]。消化內(nèi)鏡檢查是胃癌診斷和治療中必不可少的方法，其靈敏度和特異度較高，是胃癌檢查的關(guān)鍵[4]。本文對早期胃癌的臨床病理特點(diǎn)和內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行研究，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月-2016年12月由內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)、活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)為早期胃癌的患者120例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)活檢或手術(shù)切除病理證實(shí)為早期胃癌，行胃鏡檢查時(shí)未進(jìn)行手術(shù)、放化療治療，自愿參與研究，胃鏡檢查后均行手術(shù)治療，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位轉(zhuǎn)移為胃癌者，同時(shí)患有其他惡性腫瘤者，曾進(jìn)行胃癌相關(guān)治療者，拒絕參與研究者，資料不全者。120例早期胃癌患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查所有患者均由內(nèi)鏡室副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行胃鏡操作，發(fā)現(xiàn)病灶后記錄病灶位置、直徑及內(nèi)鏡下分型等指標(biāo)，并進(jìn)行規(guī)范活檢標(biāo)本取材。

1.2.2 病理學(xué)檢查將患者胃鏡活檢標(biāo)本及手術(shù)切除標(biāo)本送病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查，觀察早期胃癌的組織學(xué)類型、浸潤深度、分化程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2.3 胃癌組織學(xué)分型根據(jù)2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型分為[5]：高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌、低分化腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌；分化程度分為未分化型和分化型，未分化型包括低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌，分化型包括高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌。

1.2.4 內(nèi)鏡下分型根據(jù)2005年P(guān)aris分型來分[6]。Ⅰ型：隆起型；Ⅱa型淺表隆起型；Ⅱb型淺表平坦型；Ⅱc型淺表凹陷型；Ⅲ型凹陷型。收集患者的臨床病理資料及內(nèi)鏡檢查資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌的臨床病理特點(diǎn)

早期胃癌患者年齡＜55歲占30.8%，≥55歲占69.2%，男性占63.3%，女性占36.7%，主要癥狀為上腹部隱痛和食欲下降，分別占40.8%和22.5%，主要組織學(xué)類型為低分化腺癌和中分化管狀腺癌，分別占48.3%和27.5%，分化型52例，占43.3%，未分化型68例，占56.7%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，占11.7%，黏膜內(nèi)癌66例，占55.0%，黏膜下癌54例，占45.0%。見表1。

2.2 早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

早期胃癌內(nèi)鏡下特征：Ⅰ型病變隆起厚度大于黏膜厚度的2倍，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或顆粒狀；Ⅱa型病變呈扁平隆起，隆起高度不到黏膜厚度的2被，色澤稍蒼白或與周圍黏膜相似，形態(tài)可成馬蹄形、葫蘆形、圓形、橢圓形；Ⅱb型病變隆起或凹陷不明顯，黏膜失去特有的光澤，直徑多＜1.0 cm；Ⅱc型呈階梯狀凹陷，邊界清楚，凹陷部凹凸不平；Ⅲ型病變凹陷比較深，低于周圍正常黏膜5 mm以上。內(nèi)鏡下見：早期胃癌胃竇部、胃體部、胃底部、賁門部的構(gòu)成比分別為49.2%、26.7%、12.5%和11.7%，病灶直徑＜0.5 cm、0.5～1.0 cm和＞1.0 cm的構(gòu)成比分別為14.2%、38.3%和47.5%，大體類型Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅲ型的構(gòu)成比分別為10.8%、25.8%、11.7%、35.8%和15.8%。見表2。

表1 早期胃癌的臨床病理特點(diǎn) （n=120）Table 1 Clinical manifestations of early gastric cancer （n=120）

表2 早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn) （n=120）Table 2 Endoscopic findings of early gastric cancer （n=120）

2.3 早期胃癌患者臨床病理特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

早期胃癌的分化程度和浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05），年齡、性別、病變部位、病灶直徑和內(nèi)鏡下分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)（P＞0.05）。見表3。

表3 早期胃癌患者臨床病理特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Table 3 Relationship between the clinicopathological features and endoscopic manifestations of early gastric cancer patients and lym ph node metastasis

續(xù)表3Table 3

3 討論

進(jìn)展期胃癌雖經(jīng)綜合治療，但5年生存率仍比較低，早期胃癌患者的5年生存率則明顯提高，早期胃癌是指無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶大小，病灶侵及黏膜層或黏膜下層、沒有侵及肌層及以下者，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使對胃癌早期病變的識別能力顯著提高，內(nèi)鏡檢查聯(lián)合活檢是胃癌檢出的主要方法[7]。早期胃癌的治療方法有內(nèi)鏡下原發(fā)灶切除術(shù)、腹腔鏡下局部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)，隨著內(nèi)鏡治療水平的提高，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）是分化良好、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、不超過黏膜肌層的早期胃癌患者的首選治療方法[8]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，對早期胃癌進(jìn)行臨床病理特點(diǎn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可為早期胃癌的治療方法提供依據(jù)。

胃癌的主要癥狀為消化道癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為上腹部不適，缺乏特異性，胃癌的發(fā)病部位包括胃竇部、胃體部、胃底賁門部[9-10]。本文對早期胃癌患者的臨床病理特點(diǎn)和內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：早期胃癌患者年齡≥55歲占69.2%，男性占63.3%，主要癥狀為上腹部隱痛和食欲下降，主要組織學(xué)類型為低分化腺癌和中分化管狀腺癌，分化型占43.3%，未分化型占56.7%，黏膜內(nèi)癌占55.0%，黏膜下癌占45.0%。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：早期胃癌胃竇部、胃體部比例較高，分別為49.2%和26.7%，病灶直徑＞1.0 cm的構(gòu)成比高，為47.5%，大體類型Ⅱa型、Ⅱc型比例高，Ⅰ型、Ⅱb型、構(gòu)成比低。可見，早期胃癌患者年齡大者及男性多見，主要癥狀為上腹部隱痛和食欲下降，胃竇部和胃體部發(fā)生比例高，大體類型Ⅱa型、Ⅱc型多見。因此，對于年齡大、男性、出現(xiàn)上腹部不適及食欲減退癥狀者應(yīng)警惕胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]；直徑在1.0 cm以上病灶比例高，考慮可能和較小病灶的漏診率高有關(guān)，對于有高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的內(nèi)鏡檢查，減少漏診概率。

為達(dá)到治愈胃癌的目的，常首選根治性手術(shù)治療，但ESD和EMR常根據(jù)術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及癌組織的浸潤深度進(jìn)行選擇，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是治療效果和預(yù)后的主要影響因素[12-14]。本研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11.7%，早期胃癌的分化程度和浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)?？梢?，早期胃癌分化程度低者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)比較高，浸潤到黏膜下層者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較高，對于分化程度低地、浸潤到黏膜下層的早期胃癌患者行ESD和EMR時(shí)需謹(jǐn)慎[15]。

[1]ROSANIA R,CHIAPPONI C,MALFERTHEINER P,et al.nutrition in patients with gastric cancer: an update[J].Gastrointest Tumors,2016,2(4): 178-187.

[2]M IHMANLI M,ILHAN E,IDIZ U O,et al.Recent developments and innovations in gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2016,22(17): 4307-4320.

[3]SHIGEFUKU R,MATSUNAGA K,TAMURA T,et al.Detection of early gastric cancer facilitated by surveillance for a pyogenic liver abscess caused by Streptococcus intermedius[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2016,113(2): 263-272.

[4]KONDO A,DE MOURA E G,BERNARDO W M,et al.Endoscopy vs surgery in the treatment of early gastric cancer: Systematic review[J].World J Gastroenterol,2015,21(46): 13177-13187.

[5]BOSMAN F T,CARNEIRof,HRUBAN R H,et al.WHO classification of tumours of the digestive system[M].Lyon: IARC Press,2010.

[6]The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions,esophagus,stomach,and colon[J].Gastrointest Endosc,2003,58(Supl6): S3-S43.

[7]ONO H,YAO K,FUJISHIRO M,et al.Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer[J].Dig Endosc,2016,28(1): 3-15.

[8]PARK S E,KIM D H,JUNG H Y,et al.Risk factors and correlations of immediate,early delayed,and late delayed bleeding associated with endoscopic resection for gastric neoplasms[J].Surg Endosc,2016,30(2): 625-632.

[9]RO T H,MATHEW MA,MISRA S.Value of screening endoscopy in evaluation of esophageal,gastric and colon cancers[J].World J Gastroenterol,2015,21(33): 9693-9706.

[10]喻楊,金鵬,楊浪,等.早期胃癌130例的白光內(nèi)鏡下特征分析[J].中華消化雜志,2015,35(3): 165-168.

[10]YU Y,JIN P,YANG L,et al.Characteristic analysis of 130 early gastric cancer under white light endoscopy[J].Chinese Journal of Digestion,2015,35(3): 165-168.Chinese

[11]喻楊,金鵬,楊浪,等.早期胃癌的內(nèi)鏡下特征分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(12): 713-717.

[11]YU Y,JIN P,YANG L,et al.Endoscopic characteristics of early gastric cancer[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2014,31(12): 713-717.Chinese

[12]ZHENG D,LIN Y,YU Y,et al.the value of preoperative neutrophil to lymphocyte ratio in indicating lym ph node metastasisin patients with resectable t2 stage gastric adenocarcinoma[J].Clin Lab,2016,62(4): 659-665.

[13]HWANG C S,AHN S,LEE B E,et al.Risk of lymph node metastasis in mixed-type early gastric cancer determ ined by the extent of the poorly differentiated component[J].World J Gastroenterol,2016,22(15): 4020-4026.

[14]RONELLENFITSCH U,LIPPERT C,GROBHOLZ R,et al.Histology-based prediction of lymph node metastases in early gastric cancer as decision guidance for endoscopic resection[J].Oncotarget,2016,7(9): 10676-10683.

[15]李華,霍志斌,吳殿超,等.內(nèi)鏡下治療未分化型早期胃癌的臨床研究[J].中國腫瘤臨床,2015,42(19): 969-972.

[15]LI H,HUO Z B,WU D C,et al.Endoscopic therapy in undifferentiated early gastric cancer[J].Chinese Journal of Clinical Oncology,2015,42(19): 969-972.Chinese