孫傳濤，李勝保，童強(qiáng)，李德平，楊帆，鄧衛(wèi)平，金曙，朱惠明

[1.湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院） 消化內(nèi)科，湖北 十堰 442008；2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518020]

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，其中約50%并發(fā)腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH），18%～30%并發(fā)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），SAP并發(fā)ACS后病死率高達(dá)50%～70%[1-2]。SAP并發(fā)IAH/ACS的早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)治療對緩解SAP病情和改善預(yù)后至關(guān)重用。既往對SAP的有創(chuàng)治療多采用開腹手術(shù)或硬式腹腔鏡手術(shù)治療，療效不一；筆者應(yīng)用軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析治療急性反應(yīng)期并發(fā)IAH/ACS的SAP患者32例，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月-2011年6月在深圳市人民醫(yī)院住院治療急性反應(yīng)期并發(fā)IAH/ACS的SAP患者共32例。其中，男20例，女12例，年齡（49.94±15.21）歲。SAP的臨床診斷及分期參照當(dāng)時我國制定的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。合并IAH/ACS的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)參照國際腹腔間隔室綜合征協(xié)會（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時結(jié)合臨床實(shí)際情況[5]，SAP患者臨床表現(xiàn)為①②后再具有③～⑤中1條以上：①腹脹、腹痛進(jìn)行性加重或（和）腹內(nèi)壓進(jìn)行性升高；②腹腔積液、彌漫性腹膜炎、腸鳴音減弱或消失；③呼吸急促（＞20次/min），出現(xiàn)難治性低氧血癥、高碳酸血癥，無呼吸機(jī)支持下氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300；④心動過速、血壓下降，但中心靜脈壓升高；⑤液體復(fù)蘇后仍出現(xiàn)少尿或無尿。

1.2 治療方法

患者在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析治療。軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析置管方法：患者取平臥位，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈基礎(chǔ)麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，在臍部做一約1 cm切口，進(jìn)氣腹針建立二氧化碳CO2氣腹，進(jìn)初始針及導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張?zhí)綏l逐級鈍性擴(kuò)張后置入Trocar，軟式內(nèi)鏡（無菌胃鏡）通過Trocar進(jìn)入腹腔內(nèi)，盡可能吸盡腹腔積液，觀察腹腔，對有小網(wǎng)膜囊局部積液者在胃結(jié)腸韌帶做一切口；經(jīng)胃鏡在左上腹放置灌洗管一根，在盆腔放置引流管一根。

腹腔灌洗透析方法為持續(xù)灌洗透析，常規(guī)使用1.5%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液，若IAP升高明顯、入量大于出量時可交替使用4.25%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液；輸入速度第1天控制在1 000 ml/h，第2和3天為500 ml/h，第4～7天為250 ml/h；病情好轉(zhuǎn)、引流液清亮、引流液常規(guī)生化及淀粉酶檢查正常后停止灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)

①動態(tài)監(jiān)測腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure IAP）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）評分、腹膜刺激征及腸鳴音變化；②比較治療前后血中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平變化；TNF-α、IL-6用ELISA法檢測；③統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)及預(yù)后。腹膜刺激征評分標(biāo)準(zhǔn)：5分：腹部壓痛、反跳痛程度劇烈，腹肌緊張；4分：腹部壓痛、反跳痛程度中等，范圍≥3個象限；3分：腹部性壓痛、反跳痛程度中等，范圍≤2個象限；2分：腹部壓痛、反跳痛程度輕；1分：腹部有壓痛，無反跳痛；0分：腹部無壓痛、反跳痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)行重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 SAP并發(fā)IAH/ACS時內(nèi)鏡下所見

2.1.1 胰腺炎相關(guān)性腹水（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）32例患者內(nèi)鏡下均可見腹水，量多少不等，其中呈黃色混濁22例，褐色混濁4例，洗肉水樣淡紅色3例，墨綠色2例，白色混濁1例。見圖1。

2.1.2 腹腔臟器改變32例患者壁層腹膜、腸管、大網(wǎng)膜均有不同程度充血水腫；部分患者腸管腫脹擴(kuò)張明顯，腹腔臟器表面可見白色分泌物及條索狀粘連。壁層腹膜見散在片狀糜爛7例，大網(wǎng)膜局灶性壞死1例，網(wǎng)膜囊內(nèi)見黑褐色分泌物及壞死灶1例。見圖2。

圖1 PAAF內(nèi)鏡下所見Fig.1 Endoscopic features of PAAF

圖2 腹腔臟器改變內(nèi)鏡下所見Fig.2 Endoscopic features of abdom inal viscera

2.2 臨床療效

本組患者30例（93.75%）治愈，2例（6.25%）治療1周后因胰腺壞死、感染轉(zhuǎn)外科治療，平均住院（16.53±5.30）d。治療后1周內(nèi)隨治療時間延長，患者IAP、APACHE-Ⅱ評分及腹膜刺激征評分逐漸下降，腸鳴音逐漸恢復(fù)，治療前后各時間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1和2。

2.3 治療前后患者血清TNF-α、IL-6水平及腹水/腹膜透析液TNF-α、IL-6、淀粉酶的變化

治療后1周內(nèi)隨治療時間延長，血清TNF-α、IL-6水平及腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平均明顯下降，各時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均以前3天下降明顯，后期下降較平穩(wěn)。見表3和4。

表1 患者治療前后腸鳴音及腹膜刺激征評分變化 （n=32，±s）Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment （n=32，±s）

表1 患者治療前后腸鳴音及腹膜刺激征評分變化 （n=32，±s）Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment （n=32，±s）

治療后F值 P值第1天 第2天 第3天 第4天 第5天腸鳴音/（次/min） 1.19±0.97 1.69±0.93 2.47±0.95 3.44±0.95 4.00±0.80 4.31±0.59 206.88 0.000腹膜刺激征評分/分 4.63±0.49 3.71±0.58 2.91±0.69 2.31±0.90 1.81±0.82 1.44±0.76 289.82 0.000類別 治療前

表2 患者治療前后IAP及APACHE-Ⅱ評分的變化 （n=32，±s）Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment （n=32，±s）

表2 患者治療前后IAP及APACHE-Ⅱ評分的變化 （n=32，±s）Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment （n=32，±s）

注：1 mmHg=1.36 cmH2O

治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天IAP/cmH2O 20.41±8.56 13.31±5.69 9.81±3.65 8.17±2.74 7.44±2.27 102.87 0.000 APACHE-Ⅱ評分/分 10.69±2.92 6.88±2.17 5.03±2.18 3.56±2.35 2.56±1.88 253.91 0.000類別 治療前

表3 治療前后患者血清中TNF-α和IL-6水平變化 （n=32，pg/m l，±s）Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment（n=32，pg/m l，±s）

表3 治療前后患者血清中TNF-α和IL-6水平變化 （n=32，pg/m l，±s）Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment（n=32，pg/m l，±s）

治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/（pg/m l） 51.13±13.36 38.16±10.43 28.89±7.99 21.85±6.21 18.37±4.76 253.99 0.000 IL-6/（pg/m l） 95.37±24.78 78.92±20.89 52.48±16.53 36.47±11.61 25.88±7.14 290.33 0.000類別 治療前

表4 治療前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平變化 （n=32，±s）Table 4 Comparion of the changes of TNF-α，IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment （n=32，±s）

表4 治療前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平變化 （n=32，±s）Table 4 Comparion of the changes of TNF-α，IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment （n=32，±s）

治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/（pg/m l） 173.51±57.39 86.13±22.77 46.08±15.80 30.11±13.44 18.07±7.12 248.97 0.000 IL-6/（pg/m l） 607.15±167.21 174.22±66.13 85.83±43.78 53.20±42.44 26.65±13.82 352.15 0.000淀粉酶/（u/L） 1 624.50±942.21 394.84±291.66 53.37±34.44 23.59±16.62 5.97±5.26 89.55 0.000類別 治療前

3 討論

IAH/ACS是SAP的一類特殊并發(fā)癥，病情復(fù)雜兇險，病死率高，但臨床上易忽視。SAP時有多因素促使IAP升高，最終導(dǎo)致ACS的發(fā)生。起始于“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”的炎癥反應(yīng)是重要的起始原因，其他包括大量的液體復(fù)蘇、腹腔臟器水腫、PAAF、胰腺周圍液體積聚和麻痹性腸梗阻等[6]。本組患者內(nèi)鏡下均可見PAAF聚積，腹腔臟器充血水腫糜爛，纖維素粘連，腸管水腫擴(kuò)張，證明炎癥反應(yīng)、腹膜炎及PAAF可導(dǎo)致并加劇IAH/ACS。理論上手術(shù)減壓是IAH/ACS最有效的治療方法，但是術(shù)后病死率仍很高，并且增加了腸瘺、出血、感染壞死的風(fēng)險[7]。SAP并發(fā)IAH/ ACS的開腹減壓手術(shù)只有當(dāng)非手術(shù)治療無效、IAP持續(xù)＞25 mmHg且威脅生命時才考慮采用[8]。最近的研究表明，SAP患者的IAP隨著病情加重逐漸升高，IAP升高后又將加重病情，早期干預(yù)治療有助于患者病情恢復(fù)及預(yù)后；在病情惡化前有6 h的治療時間窗[9]。

在SAP并發(fā)IAH/ACS的早期治療階段，應(yīng)以阻斷炎癥因子引起的全身炎癥反應(yīng)、引流PAAF、降低腹腔內(nèi)壓力、減輕臟器功能損害和恢復(fù)胃腸動力為主。腹腔灌洗透析可以通過灌洗引流清除PAAF，減輕富含酶性物質(zhì)和炎癥因子的PAAF對腹腔臟器的消化刺激，減少腹膜對有害物質(zhì)的吸收，阻斷惡性循環(huán)的發(fā)生。同時腹膜是良好的半透膜具有透析出中小分子炎癥因子的能力，減輕炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，有利于組織器官炎癥水腫消褪。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔灌洗透析治療后患者血清及腹水中炎癥因子、淀粉酶水平明顯下降（P＜0.05）。SAP時常有腹膜炎體征，患者腹膜充血水腫糜爛、腹肌緊張，患者疼痛難忍，影響呼吸循環(huán)功能、加劇腹內(nèi)壓升高。經(jīng)灌洗引流PAAF及透析出炎癥因子后，炎癥反應(yīng)減輕，腹腔臟器生存環(huán)境改善，腹壁水腫消褪，腹壁順應(yīng)性增加，胃腸道動力恢復(fù)快。本組患者治療后腹膜刺激征評分顯著下降（P＜0.05），腸鳴音很快恢復(fù)，從而有助于降低腹腔內(nèi)高壓、改善病情。

有效的降低腹腔內(nèi)高壓是治療IAH/ACS的關(guān)鍵。研究顯示[5，10]，持續(xù)的IAH可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。IAH導(dǎo)致腹壁順應(yīng)性降低和腹腔內(nèi)臟器血流灌注不足，增加胰腺壞死風(fēng)險，進(jìn)而引起多臟器功能衰竭[11]。當(dāng)IAP＞15 mmHg時，回心血量和心輸出量即可減少；當(dāng)IAP＞20 mmHg時，即可引起肺水腫、呼吸功能障礙、少尿、腸黏膜損傷腸道菌群移位，進(jìn)一步發(fā)展為ACS[12]。本研究結(jié)果顯示，IAH/ACS患者通過早期腹腔灌洗透析后，患者IAP明顯下降，IAH緩解的同時APACHE-Ⅱ評分明顯下降（P＜0.05），病情恢復(fù)快。

同時，軟式內(nèi)鏡下操作較既往的腹腔鏡手術(shù)有一定優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)操作需做2或3個孔道，術(shù)中氣腹壓力需維持在15 mmHg左右，甚至更高，盡管有動物實(shí)驗(yàn)顯示二氧化碳?xì)飧箤AP的炎癥反應(yīng)無明顯影響[13]，但長時間高氣腹壓力對SAP患者的血流動力學(xué)、腎功能、腸黏膜屏障及呼吸系統(tǒng)的影響仍在進(jìn)一步研究中。軟式內(nèi)鏡具有可曲性，單一孔道操作，術(shù)中所需氣腹壓力小，避免了持續(xù)性高氣腹壓力使SAP時已有的IAH更加惡化；對腹腔內(nèi)臟器干擾小、術(shù)后發(fā)生粘連概率少，創(chuàng)傷小。

軟式內(nèi)鏡下腹腔灌洗透析可針對IAH/ACS的病因及病理生理治療，能有效緩解腹腔內(nèi)高壓、改善預(yù)后，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。筆者的體會是：①IAH/ACS的早期發(fā)現(xiàn)與處理非常重要，如果IAP升高一旦確定，首選方案是非手術(shù)療法，應(yīng)盡量避免在SAP急性反應(yīng)期行剖腹減壓手術(shù)。研究顯示早期治療減壓（前4天）比4天后減壓可顯著改善腎功能、呼吸功能，病死率明顯降低[14-15]；②IAH/ACS的診斷及治療不能一味依賴IAP，若等IAP達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)可能錯失治療機(jī)會；同時IAP的測量受諸多因素影響，部分患者網(wǎng)膜囊大量積液引起上腹部和腹膜后壓力升高為主，表現(xiàn)為上腹部飽滿、壓力高而下腹部壓力相對正常，此時已對后腹膜的血液循環(huán)造成重大影響；卻不能通過膀胱內(nèi)測壓敏感地表現(xiàn)出來，臨床上易忽視。當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹進(jìn)行性加重，腸鳴音消失，全腹壓痛、反跳痛時應(yīng)警惕IAH/ACS的可能；本組患者中部分病例IAP＜12 mmHg，但癥狀典型予以早期腹腔灌洗透析治療后病情明顯緩解；③目前對IAH/ACS的認(rèn)識及重視程度不夠，很少有指南提及對其的診斷及治療；調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床上少于30%的醫(yī)師能對其定義正確的理解[16]。對于SAP患者入院后腹痛腹脹不緩解、腸鳴音消失合并臟器功能障礙者應(yīng)測量IAP，當(dāng)IAP＞12 mmHg時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。

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