牛偉，孔雙

（1.河南省安陽腫瘤醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽 455000；2.河南省安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000）

胸腔鏡手術是具有創(chuàng)傷小、失血少、術后疼痛輕、能有效保護胸部生理完整性及術后恢復快等特點的新型胸腔微創(chuàng)手術方式[1]。二氧化碳CO2氣胸下胸腔鏡食管癌根治術報道相對較多，通常需要在雙腔氣管導管或支氣管封堵管全麻、單肺通氣（one lung ventilation，OLV）的條件下完成[2]。但對于低體重和身高矮小的患者，雙腔氣管導管的大小、型號與患者不匹配，可能出現(xiàn)對位不良、氧合不佳和氣道損傷等[3]，常使這類患者不能享有胸腔鏡手術的優(yōu)點。因此，現(xiàn)將2012年3月-2014年3月安陽市腫瘤醫(yī)院采用單腔氣管插管全麻應用于CO2氣胸下胸腔鏡食管癌根治術的患者60例，觀察其麻醉的臨床效果和血流動力學的變化，來評估這種麻醉方法的可行性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意和家屬簽署知情同意書，選擇期要求胸腔鏡食管癌根治術及低體重和身高矮小的患者60例。其中，男22例，女38例，年齡（63.38±9.61）歲，多是老年人，體重低，平均（40.52±3.97）kg，身高矮，平均（148.57±10.95）cm。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級、紐約心臟病學會分級（New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ級，術前均做肺功能檢查和血氣分析，提示能耐受OLV和較長時間手術。術中轉開胸者、手術時間大于7 h、出血量大于1 000 ml、術前接受過放、化療；有嚴重的心肝腎功能障礙等除外。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉術前常規(guī)準備，術前30 min肌注異戊喹醚0.5 mg。入室后監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、脈博血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。在局麻下行動脈、頸內靜脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（arterial blood pressure，ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。麻醉誘導用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.20 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0μg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg緩慢靜脈注射后插入6.5 mm的氣管導管于氣管內。采用壓力正壓通氣模式控制呼吸，壓力為8～10 cmH2O、呼吸頻率12次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2.0～3.0 L/min；術中用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注竟安50～100μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.5μg/（kg·h）維持麻醉，順阿曲庫銨間斷靜注維持肌松，使腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）值在40～60之間。術中依據(jù)生命體征泵入血管活性藥物來維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 呼吸管理插入單腔氣管導管后行雙肺通氣，胸腔緩注CO2壓力到6～8 mmHg，調整呼吸機參數(shù)，呼吸頻率16次/min，吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）100%，保持分鐘通氣量不變。密切觀察通氣狀況及各通氣指標，特別是PETCO2值、持續(xù)監(jiān)測氣道壓（airway pressure，PaW）和血氣分析來及時調控機械通氣參數(shù)，并減輕氣壓傷。如通氣中PETCO2＞ 80 mmHg，SpO2＜90%，PaW＞ 36 cmH2O，應減少CO2充氣壓力，待PETCO2、SpO2恢復正常，再繼續(xù)通氣。

1.2.3 手術方式取左側臥位向前傾斜約15°～20°，右側胸壁做3或4個1.5 cm的切口，右腋中線第7肋間切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間和腋后線第8肋間切口作為操作孔。初步探查無廣泛粘連后，接CO2氣腹機（STORZ）胸腔緩慢充氣（6～8 L/min），維持胸內壓6～8 mmHg，使右肺萎陷。游離食管上至胸廓入口，下至食管裂孔，清掃食管周圍淋巴結、隆突下淋巴結，行胸導管結扎術。徹底止血沖洗胸腔，鼓肺確認無漏氣后拔出胸腔鏡，放置胸腔閉式引流管后改為平臥位。游離胃后用切割縫合器制作管狀胃。選擇左胸鎖乳突肌前緣切口將胸段食管從頸部切口引出，將管狀胃經(jīng)后縱隔食管床提至頸部，用吻合器將管狀胃與頸段食管端側吻合，放置引流管，最后關閉頸部切口。

1.3 觀察指標

在術側胸腔中緩慢充CO2氣體（6～8 L/min），維持胸內壓6～8 mmHg，分別采集人工氣胸前5 min（T1）、人工氣胸后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）、100 min（T6）和胸腔手術結束后15 min（T7）的心率（heart rate，HR）、BP、CVP、SpO2、PaW及PETCO2等指標和動脈血氣指標，并記錄嚴重低氧需減少CO2壓力來維持氧分壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內各時間點間的比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

60例患者均在單腔氣管插管全麻輔以CO2氣胸下完成胸腔鏡手術，無中轉開胸病例，手術時間（330.28±37.10）min，CO2氣胸時間（127.83±29.18）min?；颊逧CG顯示在CO2氣胸過程中均未出現(xiàn)心律失?；蛐募∪毖?。2例因顯著的血流動力學變化而需停止CO2充氣，經(jīng)擴容、應用血管活性藥物的好轉。

2.2 臨床指標

CO2氣胸后，T2～T6的HR、CVP、PaW、PETCO2和動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）較T1時明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T2～T6時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、血氣pH值、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen of arterial blood，PaO2）較T1時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中PaO2雖然降低，但卻能維持患者機體的氧供；而SpO2在T3、T4時比T1時明顯降低（P＜0.05），T5、T6降低但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。T7后除CVP仍高外，其余大多數(shù)指標恢復至基礎值水平。見表1～3。

表1 患者不同時點血流動力學指標、血氣分析和氣道壓的比較 （n=60，±s）Table 1 Comparison of hemodynam ic indices,blood gas analysis and airway pressure at different time points （n=60，±s）

表1 患者不同時點血流動力學指標、血氣分析和氣道壓的比較 （n=60，±s）Table 1 Comparison of hemodynam ic indices,blood gas analysis and airway pressure at different time points （n=60，±s）

指標 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP/mmHg 143.43±11.07 85.40±11.27 85.10±10.07 86.70±12.12 100.65±6.01 105.05±7.18 155.05±5.98 DBP/mmHg 77.51±10.89 50.10±10.32 43.40±9.89 42.95±7.01 50.05±7.13 55.15±6.41 84.15±7.31 HR/（次/min） 60.54±12.53 95.25±15.54 100.25±16.54 122.05±17.27 127.25±9.51 121.60±6.89 72.60±6.89 CVP/cmH2O 3.50±0.68 8.89±1.35 9.98±2.00 11.90±1.49 12.30±1.32 12.50±2.21 6.21±2.26 SpO2/% 98.26±0.78 99.25±0.78 93.25±0.86 93.55±1.03 94.80±3.46 94.89±3.11 98.40±1.81 PETCO2 /mmHg 31.65±2.01 38.15±5.71 48.15±5.71 49.45±5.08 57.90±6.59 59.05±5.49 35.05±5.38 PaCO2 /mmHg 35.25±2.41 42.15±4.90 53.15±4.35 55.45±3.12 60.60±5.39 61.45±4.32 39.05±4.20 PaW /cmH2O 10.05±3.39 36.95±6.39 39.60±3.66 39.92±6.17 40.03±3.70 39.03±2.16 9.84±1.43 pH 7.36±1.01 7.30±0.56 7.28±0.38 7.21±0.65 7.22±0.40 7.21±0.30 7.40±0.98 PaO2 /mmHg 350.35±43.50 300.32±51.23 235.78±65.23 200.29±36.54 189.65±29.87 180.21±23.51 355.12±35.12

表2 血流動力學指標比較的統(tǒng)計值Table 2 Statistical values of hemodynam ic index

表3 血氣分析和相關氣道壓指標比較的統(tǒng)計值Table 3 Statistical values of blood gas analysis and correlative airway pressure indices

3 討論

3.1 胸腔鏡食管癌手術不同麻醉方法的優(yōu)缺點

與開胸手術相比，胸腔鏡食管癌手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少和術后刀口痛輕等特點，胸腔鏡手術需精確的雙腔支氣管定位和具有OLV時間長、手術操作連續(xù)性強等特點，手術成功的關鍵在OLV的管理[4]?，F(xiàn)在雙腔支氣管插管是目前實施肺隔離的主要方法。而這種方法存在操作費時、費用高、對位不良、氧合不佳和氣道損傷等缺點，尤其對于體重低和身高矮的患者，雙腔氣管導管大小和型號與患者不匹配致以上等缺點尤為明顯，更增加了其難度，使這類患者不能享有到胸腔鏡技術。采用單腔氣管插管簡便易行，但存在雙肺隔離的問題。正壓通氣會限制術側肺萎陷而不能提供良好的手術野，需要肺良好地萎陷以提供最佳的手術視野。CO2人工氣胸法的原理是向胸腔內持續(xù)吹入CO2，控制其流速，形成穩(wěn)定的胸膜腔內持續(xù)正壓，使肺萎陷，以達到術野的顯露。但CO2人工氣胸可以導致PaW升高、縱隔移位，人為造成肺機械性損傷，當胸腔壓力達5 mmHg時可能引起嚴重的呼吸和血流動力學改變，類似于張力性氣胸[5]，由于雙腔支氣管插管后行OLV時，患側肺萎陷，易發(fā)生縱隔擺動和缺氧等，如果用CO2緩慢充氣6～8 L/min行人工氣胸，胸腔壓力增高快，極易發(fā)生縱隔擺動和張力氣胸等不良情況，而限制在2 L/min時可減輕這種并發(fā)癥。因此，人為胸腔內注入適量CO2后，可使肺萎陷，增加術者視野，提高手術的成功率[6]。

3.2 CO2氣胸對人體的影響

3.2.1 CO2本身對人體的影響①急性高碳酸血癥：由于外源性CO2經(jīng)胸膜吸收，內源性CO2的不斷生成；外傷和手術操作造成的胸腔內大小血管損傷，加速CO2吸收量；人工氣胸使胸內壓增加，肺血管受壓，肺無效通氣量增加，使CO2的排出減少等造成CO2蓄積發(fā)生；②循環(huán)改變：CO2升高使兒茶酚胺、血管加壓素、腎素血管緊張素增加，血壓升高，外周血管阻力增加，血壓升高，外周血管阻力增加，使后負荷增加；③CO2氣栓：由于CO2在血中溶解性強，當氣胸壓力過高、CO2吸收過多或同時伴有靜脈系統(tǒng)的損傷時，氣體直接進入靜脈內。

3.2.2 人工氣胸致胸內壓增高對人體的影響①胸內壓進行性增加可促使上、下腔靜脈受壓，使前負荷阻力增加，回心血量減少；②胸內壓進行性增加超過一定的限度，會使氣管移位、縱隔移位，甚至縱隔氣腫，導致血流動力學的嚴重變化。

3.2.3 CO 2排除綜合征胸腔鏡手術結束后，術中PaCO2持續(xù)升高較長時間，一旦CO2迅速排除，患者可出現(xiàn)末梢血管張力消失及擴張，心排出量銳減，腦血管和心臟冠狀動脈血管收縮。表現(xiàn)為血壓劇降、脈搏減弱及呼吸抑制等征象，稱為CO2排除綜合征[7]。嚴重者可能出現(xiàn)心律失常、心跳及呼吸停止。因此，敏感患者應緩慢排氣，注意監(jiān)測和處理。

3.3 本研究中CO2氣胸后的相關改變

3.3.1 呼吸發(fā)生較明顯改變PaO2在T2～T6時較T1時明顯降低（P＜0.05），但能維持患者機體的氧供，而SpO2在T3、T4時比T1時明顯降低（P＜0.05），T5、T6降低但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。沒有發(fā)生嚴重的低氧血癥，可能是由于純氧供應，同時右肺并非完全萎陷，仍存在部分通氣及術中呼吸參數(shù)的調整。CO2氣胸后由于內源和外源的原因，血氣分析顯示pH降低而PETCO2、PaCO2升高，提示發(fā)生酸中毒和急性高碳酸血癥；PaW明顯升高，但均在可接受的允許性高碳酸血癥范圍，符合保護性肺通氣策略[8]。TRAN等[9]所報道的結果是PaCO2＞50 mmHg的比例為57%，這與本研究的結果比較接近。一般健康成人PaCO2比PETCO2高2～6 mmHg，麻醉期間機械通氣時PETCO2有可能相差10 mmHg以上。本研究監(jiān)測結果說明在CO2人工氣胸期間，無創(chuàng)的PETCO2監(jiān)測基本能準確反映PaCO2的變化，但仍要定期行動脈血氣分析監(jiān)測以及時糾正酸中毒和急性高碳酸血癥，保證患者安全。

3.3.2 循環(huán)發(fā)生明顯改變胸腔靜脈系統(tǒng)受壓，CVP高，而實際回心血量減少，故可能每博量減少，BP顯著降低，HR代償性增快，需在氣胸后用多巴胺維持，間斷給予間羥胺等血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。據(jù)WOLFER等[10]報道，胸腔注入氣體，OLV時CVP增加，而動脈壓和HR保持穩(wěn)定，CVP升高很可能是由于胸腔的人工正壓以及肺實質萎陷后缺氧性肺血管收縮所致，本研究中HR升高與此報道結果不相同，可能由于急性高碳酸血癥所致。CO2氣胸后沒有發(fā)生明顯的心律失常，不僅依據(jù)血氣分析調整微環(huán)境恰當，同時由于心臟周圍使用電灼器有可能發(fā)生嚴重的心律紊亂，得益于術者輕柔和細心的操作。由于緩慢放CO2后，沒發(fā)生CO2排除綜合征，這也與單腔氣管插管肺通氣使機體呼吸指標能維持良好狀態(tài)有密切聯(lián)系，致使大多數(shù)指標較快恢復至基礎值水平。

綜上所述，低體重和身高矮小患者應用單腔氣管插管全麻應用于CO2氣胸下胸腔鏡食管癌根治術時，其血流動力學相對基本穩(wěn)定，呼吸指標和各生理指標在可接受的范圍內，為這類患者享有胸腔鏡技術提供了一種可行的、相對安全的麻醉方法，但對麻醉中呼吸、循環(huán)管理要求高。

[1]孫翔翔,徐美青.食管癌微創(chuàng)手術的現(xiàn)狀與展望[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(7): 1238-1240.

[1]SUN X X,XU MQ.The current status and prospects on minimally invasive surgery for esophageal cancer[J].Anhui Medicine and Pharmaceutical Journal,2013,17(7): 1238-1240.Chinese

[2]EL-DAW LATLY A A,AL KATTAN K,HAJJAR W,et al.Anesthetic im p lications fo r video assisted thoracoscop ic thymectomy in myasthenia gravis[J].Middle East J Anesthesiol,2005,18(2): 339-345.

[3]蘇學利.電視胸腔鏡的臨床應用進展[J].當代醫(yī)學,2010,16(33): 44-45.

[3]SU X L.The clinical application of video-assisted thoracoscopic[J].Contemporary Medicine,2010,16(33): 44-45.Chinese

[4]許辰陽,吉靈,楊瑞平,等.經(jīng)右胸全胸腔鏡食管癌切除在食管癌外科中的應用[J].贛南醫(yī)學院學報,2012,32(2): 227-228.

[4]XU C Y,JI L,YANG R P,et al.The application of esophagectomy via right thoracic video-assisted thoracoscopic in esophageal surgery[J].Journal of Gannan Medical University,2012,32(2): 227-228.Chinese

[5]BARAKA A.Hazards of carbon dioxide insufflation during thoracoscopy[J].Br J Anaesth,1998,81(1): 100.

[6]蔡英蔚,鄧信林,唐瑮,等.單腔氣管插管二氧化碳人工氣胸法應用于胸腹腔鏡食管癌根治術的安全性研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2013,41(1): 58-61.

[6]CAI Y W,DENG X L,TANG L,et al.Feasibility and safety of sing le-lum en endotracheal in tubation and continuous carbon dioxide insufflation in thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for esophageal cancer[J].Clinical Journal of Medical Officers,2013,41(1): 58-61.Chinese

[7]葉中瑞,朱成楚,葉加洪,等.胸、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療食管癌的應用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(2): 110-112.

[7]YE Z R,ZHU C C,YE J H,et al.Application experience of miniinvasive treatment of esophageal carcinoma combined with thoracoscopy and laparoscopy[J].Journal of Laparoscopic Surgery,2011,16(2): 110-112.Chinese

[8]史玉華,魏智慧,韓田.低潮氣量聯(lián)合低呼氣末正壓機械通氣用于肺葉切除術患者單肺通氣的效果[J].中華麻醉學雜志,2010,30(5): 638-639.

[8]SHI Y H,WEI Z H,HAN T.Effect of low tidal volume combined with low end expiratory pressure mechanical ventilation on single lung ventilation in patients undergoing pulmonary lobectomy[J].Chinese Journal of Anesthesiology,2010,30(5): 638-639.Chinese

[9]TRAN D T,BADNER N H,NICOLAOU G,et al.Arteial PCO2changs during thpraclscopic surgery with CO2insufflation and one lung ventilation[J].HSR Proc intensive Care Cardiovasc Anesth,2010,2(3): 191-197.

[10]WOLFER R S,KRASNA MJ,HASNAIN J U,et al.Hemodynamic effects of carbon dioxide insufflation during thoracoscopy[J].Ann Thorac Surg,1994,58(2): 404-408.