袁小剛，黃艷娟，陳曉紅，項立，胡紅松

（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518172）

膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）因具有無創(chuàng)、無痛苦且非常安全等優(yōu)勢，對于小腸疾病的診斷具有非常重要的作用，目前認為是小腸出血及慢性腹痛等小腸疾病診斷的一線手段[1-2]，近年來臨床應(yīng)用越來越普遍。高質(zhì)量的CE檢查對腸道準備要求非常高，因腸道準備不足，遇到小腸內(nèi)渾濁液體或糞便殘渣較多時，會嚴重影響檢查效果[3]。目前國內(nèi)外對CE檢查前腸道準備方法尚無統(tǒng)一標準，各文獻報道結(jié)論不一，尤其是腸道清潔劑（簡稱清腸劑）的選擇和服用方法的系統(tǒng)對比研究較少[4-6]。為探尋CE檢查前的最佳腸道準備方法，本文對比研究了不同清腸劑以及同一清腸劑的不同服用方法對膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準備效果的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年7月-2017年7月在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院行CE檢查的患者102例。其中，男50例，女52例，年齡20～63歲，平均（35.6±5.5）歲，腹痛或腹部不適46例，大便異常41例，黑便或便血11例，其他4例。入選標準：有腹痛或腹部不適、便血、黑便、大便異?；蛳莸劝Y狀的患者，胃腸鏡檢查無明確病變，而懷疑小腸病變者。排除標準：可疑消化道瘺、梗阻或狹窄、活動性大出血及腹部手術(shù)患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者隨機分為3組，A組40例，B組32例，C組30例，各組間患者年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器和藥品

以色列Given影像診斷系統(tǒng)（Pillcam SB2第二代小腸膠囊內(nèi)鏡，包括Pillcam一次性膠囊，Given數(shù)據(jù)記錄儀及RAPID工作站）。腸道清潔劑：聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，深圳萬和制藥有限公司，散劑68.56 g/袋）和二甲基硅油（健亨，四川健能制藥有限公司，乳劑，120 mg/6 ml）。

1.3 腸道準備方法

所有患者均在檢查前1天開始進食低纖維素飲食，入選者隨機分為3組，A組（n=40）：檢查前1天21：00口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g，溶于2 000 ml水中，檢查前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g，溶于1 000 ml水中；B組（n=32）：檢查前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散205.68 g，溶于3 000 ml水中；C組（n=30）：檢查前4 h口服20%甘露醇500 ml，后飲水2 500 ml。3組患者均吞服膠囊后立即吞服二甲基硅油120 mg，患者吞服膠囊內(nèi)鏡后可繼續(xù)飲清水，8 h后可正常飲食。檢查期間患者可自由活動，并鼓勵適量活動。

1.4 評價方法

觀察小腸清潔度，計算小腸通過時間及副反應(yīng)發(fā)生率。小腸清潔度評價采取單盲法，由CE讀片醫(yī)師根據(jù)CE圖像腸道清潔程度及整體觀察效果進行評分，腸道清潔分級：1級為小腸內(nèi)極少氣泡，無殘渣及渾濁液體，觀察效果良好；2級為小腸內(nèi)局部有少許氣泡或渾濁液體，無殘渣，對觀察效果影響小；3級為小腸內(nèi)有較多氣泡或渾濁液體，少許殘渣，影響觀察效果；4級為小腸內(nèi)多量氣泡及渾濁液體，較多殘渣，嚴重影響觀察。小腸通過時間定義為由第一幀十二指腸圖像至膠囊抵達回盲瓣或結(jié)腸第一幀圖像的時間差。副反應(yīng)包括消化道癥狀如腹痛、惡心和嘔吐等，以及全身不適如頭暈、心慌等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，小腸清潔度采用秩和檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，小腸通過時間采用獨立樣本t檢驗，副反應(yīng)發(fā)生率采用行×列表資料的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

小腸清潔度及整體觀察效果見附圖。B、C兩組腸道清潔度均優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），C組略優(yōu)于B組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.45，P=0.653）。結(jié)果顯示行CE檢查時，腸道準備方法采用腸道清潔劑頓服效果優(yōu)于分次口服。A組CE小腸通過時間明顯長于B、C兩組（均P＜0.05），而B、C兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.98，P=0.639）。結(jié)果顯示腸道清潔劑頓服時CE通過速度快于分次口服。A、B和C組副反應(yīng)發(fā)生率分別為15.00%、15.63%及16.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.980）。結(jié)果顯示腸道清潔劑頓服或分次口服，患者發(fā)生腹痛、惡心或頭暈等副反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見附表。

附圖 3組小腸清潔度的CE圖Attached fig.Quality bowel preparation of each group

附表 3組相關(guān)指標比較Attached table Com parison of related index among three groups

3 討論

CE檢查是一種安全、無創(chuàng)、操作簡便已被公認為小腸疾病的一線診斷工具，而腸道清潔度是影響CE檢查質(zhì)量的最關(guān)鍵因素[6-8]。早年對于CE檢查前需不需要行腸道準備這個問題都存在爭議，國外專家建議CE檢查前8～12 h進食透明流質(zhì)飲食，無需清潔腸道已能滿足檢查時小腸清晰度，他們認為CE是一種舒適安全的腸道檢查方式，過多的腸道準備會增加患者的不適，并且有研究認為該方法與服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散的檢查效果相當[9]。但也有文獻指出CE檢查腸道準備的重要性與結(jié)腸鏡一樣[6]?？赡芸紤]到我國的飲食習(xí)慣和國外不一樣等因素，國內(nèi)絕大多數(shù)專家一直認為CE檢查需要行腸道清潔。

對于結(jié)腸鏡檢查的腸道準備，我國早些年的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質(zhì)散總體有效率高于甘露醇，而不良反應(yīng)兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]，國內(nèi)指南也指出對于小腸內(nèi)鏡檢查（小腸鏡及CE）的腸道準備，聚乙二醇電解質(zhì)散仍然同樣適用[11]。然而關(guān)于CE檢查前的腸道準備，一項納入6項研究共531例患者的Meta分析顯示：與磷酸鈉鹽組相比，聚乙二醇組的腸道清潔效果更差，同時不良反應(yīng)發(fā)生率更高[12]，而國內(nèi)一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)甘露醇即可達到理想的清腸效果，且患者不良反應(yīng)較少[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對于CE檢查前的腸道準備，甘露醇與聚乙二醇電解質(zhì)散兩組的副反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而小腸清潔度方面甘露醇組略優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)散組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，甘露醇的小腸清潔效果是否優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)散仍有待進一步擴大樣本量及多中心研究來進一步明確。

關(guān)于腸道清潔劑的服用方法，國內(nèi)外指南推薦可分次口服，即檢查前一日晚上及檢查當日各服一半，且分次口服可提高腸道清潔度[11，14]，然而也有研究發(fā)現(xiàn)加快服藥速度（頓服），即1 h內(nèi)快速服完聚乙二醇電解質(zhì)散比標準的2 h內(nèi)服完，結(jié)腸腸道準備能獲得更滿意的清潔效果[15]。本研究結(jié)果顯示腸道清潔劑于檢查當日頓服的小腸清潔效果優(yōu)于分次口服。筆者認為這可能是因檢查前晚腸道清潔劑對小腸的刺激作用可導(dǎo)致小腸黏液等分泌物顯著增多所致。若是大劑量（＞3 L）腸道清潔劑選擇分次口服患者的耐受性可能會更好，然而因食糜在小腸的運轉(zhuǎn)時間短，即小腸排空快，對于小腸的腸道準備筆者認為無需大劑量腸道清潔劑即可排空小腸，有文獻報道2 L與4 L聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準備效果一樣[16]。小腸通過時間也是影響小腸膠囊診斷質(zhì)量的另一重要因素，小腸通過時間太短可能導(dǎo)致漏診，太長又可能降低小腸檢查完成率[17]。本研究發(fā)現(xiàn)腸道清潔劑于檢查當日頓服較分次口服可適度縮短小腸通過時間，理論上可提高小腸檢查完成率，但會不會同時也增加了漏診率呢？根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道，甘露醇作為腸道清潔劑是不會降低CE的診斷能力[13]。

與其他滲透性瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散）相比，甘露醇會被腸道細菌分解，在腸道可能會產(chǎn)生較多氣體，理論上可能會形成較多氣泡，但筆者通過多年的臨床觀察及本研究發(fā)現(xiàn)甘露醇并不增加小腸腸腔內(nèi)氣泡量?？紤]原因是腸道細菌主要分布在大腸，而小腸細菌不多；另外，常規(guī)在患者吞服膠囊內(nèi)鏡時吞服二甲基硅油以消除小腸氣泡。因此，甘露醇作為小腸腸道準備的清潔劑其臨床應(yīng)用效果理想。另外，甘露醇價格便宜，容易獲得，患者不良反應(yīng)較輕，安全性好。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示清腸劑頓服效果優(yōu)于分次口服，20%甘露醇500 ml頓服是一種清腸效果好、副反應(yīng)較少且經(jīng)濟的腸道準備方法，值得臨床推廣。

[1]PENNAZIO M,SPADA C,ELIAKIM R,et al.Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) C linical Guideline[J].Endoscopy,2015,47(4): 352-376.

[2]楊曉強,趙亞剛,孫大勇,等.膠囊內(nèi)鏡在慢性腹痛患者中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(10): 1102-1105.

[2]YANG X Q,ZHAO Y G,SUN D Y,et al.Application of capsule endoscopy in patients with chronic abdom inal pain[J].China Journal of Endoscopy,2015,21(10): 1102-1105.Chinese

[3]HONG-BIN C,YUE H,CHUN H,et al.Random ized controlled trial of cholestyram ine and hydrotalcite to elim inate bile for capsule endoscopy[J].Saudi J Gastroenterol,2016,22(2):122-126.

[4]BELSEY J,CROSTA C,EPSTEIN O,et al.Meta-analysis: efficacy of small bowel preparation for small bowel video capsule endoscopy[J].Curr Med Res Opin,2012,28(12):1883-1890.

[5]PONS BELTRáN V,GONZáLEZ SUáREZ B,GONZáLEZ ASANZA C,et al.Evaluation of different bowel preparations for small bowel capsule endoscopy: a prospective,random ized,controlled study[J].Dig Dis Sci,2011,56(10): 2900-2905.

[6]SHIM K N,JEON S R,JANG H J,et al.Quality indicators for small bowel capsule endoscopy[J].Clin Endosc,2017,50(2): 148-160.

[7]SONG H J,MOON J S,DO J H,et al.Guidelines for bowel preparation before video capsule endoscopy[J].Clin Endosc,2013,46(2):147-154.

[8]KOTWAL V S,ATTAR B M,GUPTA S,et al.Should bowel preparation,antifoam ing agents,or prokinetics be used before video capsule endoscopy? A systematic review and metaanalysis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2014,26(2): 137-145.

[9]KLEIN A,DASHKOVSKY M,GRALNEK I,et al.Bow el preparation in “real-life” small bowel capsule endoscopy: a twocenter experience[J].Ann Gastroenterol,2016,29(2): 196-200.

[10]周麗雅,楊云生,袁耀宗,等.復(fù)方聚乙二醇用于內(nèi)鏡檢查前結(jié)腸準備的多中心隨機對照臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5): 324-327.

[10]ZHOU L Y,YANG Y S,YUAN Y Z,et al.PEG-4000 electrolyte lavage so lution in endoscopy p reparation,a mu lticenter random ized controlled study[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2004,21(5): 324-327.Chinese

[11]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南(草案)[J].胃腸病學(xué),2014,19(6): 354-356.

[11]Chinese Medical Association Digestive Endoscopy Society.Guidelines for intestine preparation for digestive endoscopy in China (Draft)[J].Chin J Gastroenterol,2014,19(6): 354-356.Chinese

[12]唐英,葛龍,張志剛,等.口服聚乙二醇與磷酸鈉鹽溶液用于膠囊內(nèi)鏡腸道準備有效性和安全性比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2017,17(1): 52-57.

[12]TANG Y,GE L,ZHANG Z G,et al.Efficacy and safety of oral polyethylene glycol versus sodium phosphate solution in capsule endoscopy: a systematic review[J].Chinese Journal of Evidence-Based Medicine,2017,17(1): 52-57.Chinese

[13]李愛琴,金鵬,唐玉芬,等.膠囊內(nèi)鏡檢查的腸道準備方法探討[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(7): 677-679.

[13]LI A Q,JIN P,TANG Y F,et al.Assessment of two bowel preparation methods for capsule endoscopy[J].Chin J Gastroenterol Hepatol,2013,22(7): 677-679.Chinese

[14]JOHNSON D A,BARKUN A N,COHEN L B,et al.Optim izing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the us multi-society task force on colorectal cancer[J].Gastroenterology,2014,147(4): 903-924.

[15]樊紫青,方海明,錢誠,等.不同服藥速度對聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道準備的效果評價[J].中國內(nèi)鏡雜志,2017,23(5): 5-8.

[15]FAN Z Q,FANG H M,QIAN C,et al.Evaluation of different adm inistration speed on Polyethylene glycol electrolyte solution for colonoscopy preparation[J].China Journal of Endoscopy,2017,23(5): 5-8.Chinese

[16]SONG H J,MOON J S,SHIM K N.Optimal bowel preparation for video capsule endoscopy[J].Gastroenterol Res Pract,2016,2016: 6802810.

[17]GIRELLI C M,SONCINI M,RONDONOTTI E.Implications of sm all-bow el transit time in the detection rate of capsule endoscopy: a multivariable multicenter study of patients with obscure gastrointestinal bleeding[J].World J Gastroenterol,2017,23(4): 697-702.