劉天品，鐘海，袁紅，劉志貴

[1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院） 麻醉科，湖北 宜昌 443003；2.湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院 麻醉科，湖北 宜昌 443100；3.廣西省桂林市桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 桂林 541001]

無(wú)痛胃鏡技術(shù)在各大醫(yī)院中主要采用門(mén)診麻醉，門(mén)診麻醉因?yàn)榄h(huán)境、設(shè)備以及人員的局限，意外發(fā)生率相對(duì)較高，具有高風(fēng)險(xiǎn)性和高挑戰(zhàn)性[1]。目前臨床中無(wú)痛胃鏡多采用全憑靜脈麻醉，不做氣管插管[2]，麻醉過(guò)程中偶可出現(xiàn)藥物抑制呼吸現(xiàn)象，血氧飽和度（oxygen satuation，SpO2）下降，嚴(yán)重者甚至需要停止檢查，進(jìn)行搶救[3]。而電子胃鏡又經(jīng)口進(jìn)行，故呼吸道管理較為復(fù)雜。本科針對(duì)此種情況，自行研制口鼻雙通道面罩，能夠較好地預(yù)防和處理無(wú)痛胃鏡過(guò)程中出現(xiàn)的呼吸抑制，為無(wú)痛胃鏡的開(kāi)展提供更好的安全保障?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年1月-2016年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡檢查的患者400例，所有病例均經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查，心電圖正常，肝腎功能正常，年齡18～60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。每位患者都是自愿選擇無(wú)痛胃鏡檢查，并與醫(yī)生簽署知情同意書(shū)。受檢者被隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組200例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)及Mallampati氣道分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

口鼻雙通道面罩在面罩主體上設(shè)置兩個(gè)帶有密閉轉(zhuǎn)換接頭的通孔-操作孔和通氣孔，通氣孔采用面罩接頭標(biāo)準(zhǔn)口徑22/15 mm，主要連接麻醉機(jī)或者呼吸機(jī)回路；操作孔設(shè)置可密閉的硅膠帽，硅膠帽內(nèi)徑設(shè)置為匹配胃鏡順利通過(guò)且能保證該孔密閉性即可。通過(guò)麻醉面罩專(zhuān)用頭帶在麻醉開(kāi)始后緊扣于患者面部，保證患者在進(jìn)行胃鏡操作的同時(shí)能通過(guò)麻醉回路密閉供氧通氣而不影響胃鏡醫(yī)師的操作，自制面罩。見(jiàn)附圖。

1.3 麻醉方法

兩組患者均由高年資麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)作進(jìn)行。麻醉前按胃鏡檢查的要求，禁食水12 h以上，無(wú)術(shù)前用藥，常規(guī)建立靜脈通道，以乳酸林格液維持，術(shù)中使用邁瑞PM-9000型多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸次數(shù)（respiration rate，RR）和SpO2。歐美達(dá)Aespire 7100麻醉機(jī)置于患者床頭。氧氣，氣管插管用具，急救藥品備用。對(duì)照組予以普通鼻導(dǎo)管4.0～5.0 L/min吸氧，實(shí)驗(yàn)組予以口鼻雙通道面罩4.0～5.0 L/min連接麻醉機(jī)保持自主呼吸吸氧。誘導(dǎo)均以靜脈注射芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待睫毛反射消失，呼之無(wú)反應(yīng)后開(kāi)始胃鏡檢查。檢查中必要時(shí)追加少量丙泊酚30～50 mg，并根據(jù)血壓、心率適量推注麻黃堿或阿托品維持血壓和心率在正常范圍內(nèi)。

附圖 口鼻雙通道面罩Attached fig.Oral-nasal double channel mask

1.4 觀察指標(biāo)

記錄全部患者麻醉開(kāi)始前RR值和SpO2值、麻醉過(guò)程中RR值和SpO2最低值以及呼吸抑制發(fā)生率，同時(shí)記錄丙泊酚總用量及操作檢查所需時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成無(wú)痛胃鏡檢查，術(shù)后均完全清醒并安全返回病房或返家。對(duì)照組患者麻醉后較麻醉前RR和SpO2明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中38例SpO2降至90%以下，出現(xiàn)明顯呼吸抑制，22例采取托下頜改善通氣，SpO2升至90%以上，其余16例托下頜未改善，立即停止胃鏡檢查，給予面罩加壓給氧，待呼吸好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行檢查直至結(jié)束。實(shí)驗(yàn)組麻醉后較麻醉前RR和SpO2下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中6例SpO2降至90%以下，出現(xiàn)明顯呼吸抑制，采用口鼻雙通道面罩連接麻醉機(jī)直接加壓給氧，無(wú)需停止胃鏡操作。兩組患者麻醉前后RR、麻醉前SpO2、丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后SpO2實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），檢查所需時(shí)間對(duì)照組長(zhǎng)于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 兩組患者術(shù)中情況比較Attached table Comperison of related index between the two groups during operation

3 討論

丙泊酚是一種快速、高效的靜脈麻醉藥物，具有起效快、作用充分和鎮(zhèn)靜時(shí)深度容易控制等優(yōu)勢(shì)，且感到舒適，藥物代謝迅速，無(wú)蓄積作用，是門(mén)診無(wú)痛檢查首選的靜脈麻醉藥物，但其鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)使用時(shí)劑量偏大，具有呼吸抑制作用[4-5]。芬太尼是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛麻醉藥物，丙泊酚復(fù)合小劑量芬太尼應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果效果確切和藥物劑量減少等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上運(yùn)用最廣泛的方法[6-7]。但兩種藥物都對(duì)呼吸有抑制作用，且患者之間有個(gè)體差異，使得麻醉醫(yī)師無(wú)法僅通過(guò)控制藥物劑量和推注速度來(lái)保證呼吸安全。

本研究中，對(duì)照組采用目前臨床上最普遍的鼻導(dǎo)管給氧方式，給氧非密閉式，吸入氧時(shí)含混大量空氣。當(dāng)呼吸抑制時(shí)，SpO2明顯下降，但胃鏡占據(jù)了患者的口部，致使麻醉醫(yī)師無(wú)法進(jìn)行有效控制呼吸，致使其中16例緊急停止檢查，立即給予面罩加壓給氧方才改善呼吸，但這大大延長(zhǎng)了胃鏡檢查和麻醉時(shí)間，增加風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究表明麻醉藥物相關(guān)的呼吸抑制和氣道梗阻導(dǎo)致的意外死亡是無(wú)痛胃鏡操作最大的死亡原因之一[8-9]。實(shí)驗(yàn)組采用自制口鼻雙通道面罩，由于該面罩采用雙通道密閉轉(zhuǎn)換接頭，能夠在進(jìn)行胃鏡操作的同時(shí)仍保證面罩的密封性。故給氧可采取連接麻醉機(jī)密閉式供氧，保留患者自主呼吸，氧供濃度高。良好的去氮吸氧能提高機(jī)體氧儲(chǔ)備，延長(zhǎng)機(jī)體耐受無(wú)呼吸的安全時(shí)限[10]。麻醉期間實(shí)驗(yàn)組SpO2明顯高于對(duì)照組。出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制SpO2下降6例，給予持續(xù)正壓給氧，胃鏡操作同時(shí)進(jìn)行，未受任何影響，大大減少檢查和麻醉時(shí)間，在保證呼吸安全的同時(shí)減少隱患。

本研究采用的口鼻雙通道面罩中，在面罩的密閉轉(zhuǎn)接頭和供氧管接頭內(nèi)設(shè)置了第一橫向膜片和第二橫向膜片兩個(gè)紅色塑料膜片結(jié)構(gòu)增加觀察辨識(shí)度。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，筆者通過(guò)觀察在呼吸過(guò)程中橫向膜片的擺動(dòng)幅度和頻率判斷患者呼吸狀況，并能夠及時(shí)對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行有效調(diào)整。

綜上所述，口鼻雙通道面罩給氧行無(wú)痛胃鏡明顯優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧，是一種簡(jiǎn)便，安全有效的吸氧方法，為無(wú)痛胃鏡檢查提供了更安全的保障，值得在臨床推廣。

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