， ， ， ，

急性心力衰竭是由于機(jī)體受到損傷導(dǎo)致心臟排血量降低，無法滿足身體各類器官對(duì)血液的需求，進(jìn)而使病人機(jī)體出現(xiàn)血氧缺乏的癥狀[1- 2]。隨著我國老齡化社會(huì)問題的加重，被急性心力衰竭困擾的人群也迅速擴(kuò)大[3]。由于心力衰竭病癥發(fā)生迅速且病因復(fù)雜，死亡率極高，因此如何有效緩解病人的病癥使其獲得較好的預(yù)后效果是目前研究的重點(diǎn)[4]。

左西孟旦是一種治療急性心力衰竭病癥的有效藥物，可增加鈣離子活性的同時(shí)有效減少磷酸二酯酶的滲出，并擴(kuò)張鉀離子通道[5- 6]。本研究分析多巴酚丁胺和左西孟旦治療急性心力衰竭病人的臨床療效以及對(duì)心功能、血清腦鈉肽(BNP)、白細(xì)胞介素- 6(IL- 6)、腫瘤壞死因子- α(TNF- α)和超敏C- 反應(yīng)蛋白(hs- CRP)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年4月—2017年2月收治的96例急性心力衰竭病人，隨機(jī)分為兩組，每組48例。對(duì)照組男27例，女21例；年齡(58.6±9.7)歲；病程5年以上，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)7例(按照心力衰竭心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。觀察組男17例，女31例；年齡(60.7±10.4)歲；病程5年以上；Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)10例(按照心力衰竭心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國心力衰竭診斷與治療指南》(2014年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；按照美國心臟病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)以上(包括Ⅱ級(jí))[8- 9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；精神異?；蛞庾R(shí)不清醒；肝腎等臟器功能不全；急性心肌梗死、器質(zhì)性心臟疾病。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且病人及家屬均已知曉。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予鹽酸多巴酚丁胺，揚(yáng)州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020133，20 mg，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋后，輸注。初始劑量2 μg/(kg·min)，如病人耐受性好，1 h后增至4 μg/(kg·min)。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用5%葡萄糖液稀釋后的左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字，H20110104)，起始以(12～24) μg/kg負(fù)荷劑量靜注10 min，而后以0.1 μg/(kg·min)的速度滴注。觀察病人的身體反應(yīng)，耐受性較好的病人，滴注速度可調(diào)整為(0.2～0.5) μg/(kg·min)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 顯效：心功能分級(jí)好轉(zhuǎn)狀況≥2級(jí)；有效：心功能分級(jí)好轉(zhuǎn)狀況≥1級(jí)；無效：心功能分級(jí)無變化。

1.4.2 心功能檢測 治療前后使用彩色多普勒超聲系統(tǒng)(邁瑞Mindray DC- 7)測定兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末容積(LVEDV)和左室收縮末容積(LVESV)的變化情況。

1.4.3 血清指標(biāo)檢測 兩組病人于清晨時(shí)空腹進(jìn)行靜脈采血，使用特定蛋白分析儀采用散射比濁法分析監(jiān)測hs- CRP參數(shù)水平；使用離心機(jī)分離病人血清，取離心后的血清，采用放免分析法檢測血漿BNP水平[10]；采用ELISA實(shí)驗(yàn)法測定血清IL- 6水平[11]。

1.4.4 安全性觀察 觀察兩組病人低血鉀癥、胸部疼痛、頭疼、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組總有效率為83.33%，顯著高于對(duì)照組(68.75%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組LVEF水平均較治療前明顯上升，LVEDV和LVESV水平均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組LVEF水平明顯升高，LVEDV和LVESV水平明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組血清BNP，IL- 6，TNF- α，hs- CRP水平的比較 兩組治療后血清BNP，IL- 6，TNF- α和hs- CRP水平均較治療前顯著下降，觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清BNP，IL- 6，TNF- α，hs- CRP水平的比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組在治療過程中均出現(xiàn)低血鉀、頭痛和胸痛等不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

急性心力衰竭已成為目前嚴(yán)重威脅我國中老年的病人疾病之一[12- 13]，其有效治療方式以利尿、擴(kuò)張血管以及調(diào)整心肌肌力藥物為主，可在短時(shí)間內(nèi)能有效改善病人心功能，但長期使用會(huì)加重病人心肌氧耗，使病情加重，同時(shí)產(chǎn)生較大的藥物依賴且預(yù)后較差。目前，左西孟旦作為新型急性心力衰竭的治療藥物，能有效激活鈣離子的活躍性，區(qū)別于以心肌消耗為主的多巴酚丁胺和米力農(nóng)等傳統(tǒng)抗心衰藥物[14]，在開放細(xì)胞膜三磷酸腺苷酶K+通道的同時(shí)增加了心肌收縮蛋白Ca2+的敏感度，提高了心肌正性肌力的收縮力，能有效擴(kuò)張心血管和冠狀動(dòng)脈流通力，改善急性心力衰竭的癥狀，有效降低心肌的耗氧量[15- 16]。

本研究中，左西孟旦臨床療效(83.33%)顯著高于鹽酸多巴酚丁胺注射液治療(68.75%)，心功能也得到有效改善。LVEF分?jǐn)?shù)越高，機(jī)體心肌的收縮能力越大，使心臟輸血量明顯增加，但區(qū)別于傳統(tǒng)藥物并為使機(jī)體的心肌耗氧量增加，降低心律失常的發(fā)生，降低心臟負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方法均使病人LVEF指標(biāo)明顯提高，但左西孟旦治療的病人上升幅度明顯高于鹽酸多巴酚丁胺注射液治療的病人，同時(shí)LVEDV，LVESV指數(shù)較鹽酸多巴酚丁胺注射液治療的病人下降，表明左西孟旦能更有效提高心功能，改善臨床癥狀。

血清腦鈉肽是由心肌細(xì)胞分泌組成的一種結(jié)構(gòu)穩(wěn)固、抗干擾的物質(zhì)，是急性心力衰竭的敏感指標(biāo)[17- 18]，若病人出現(xiàn)左心室功能受損的情況，心肌的擴(kuò)張將會(huì)迅速合成腦鈉肽釋放入血液中，進(jìn)而使心臟功能得到恢復(fù)。本研究中，病人在治療前血清腦鈉肽明顯超出正常水平，而左西孟旦治療后，病人血清BNP水平顯著低于鹽酸多巴酚丁胺注射液治療。

急性心力衰竭過程中往往伴隨著炎癥的發(fā)生，心肌細(xì)胞受到嚴(yán)重的影響，其壞死、重塑和氧化等反應(yīng)將導(dǎo)致急性心力衰竭的病癥得到加重。IL- 6作為趨化因子家族中的細(xì)胞因子，其表達(dá)水平是對(duì)機(jī)體炎癥性反應(yīng)較敏感的標(biāo)志之一[19]。在本次研究中，病人治療前的血清IL- 6水平較高，說明心力衰竭病人伴隨著炎癥反應(yīng)；而采取有效治療后，病人的IL- 6表達(dá)水平大幅度降低，觀察組水平下降幅度超過對(duì)照組，左西孟旦治療能有效刺激B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生殺傷性細(xì)胞對(duì)抗炎癥以增強(qiáng)病人的抵抗力[20- 21]。TNF- α是一種能有效反映心衰病癥過程中炎癥反應(yīng)情況的炎性細(xì)胞因子[22- 23]。使用左西孟旦后，病人血清TNF- α水平顯著降低，且左西孟旦能有效抑制心肌收縮并重塑心房。超敏C- 反應(yīng)蛋白作為機(jī)體血液中由肝臟合成的特殊蛋白質(zhì)，在機(jī)體遭受損傷或感染時(shí)，其血清中的含量將急速升高[24- 25]。本次研究中，病人血清hs- CRP水平顯著超出正常指標(biāo)，其指標(biāo)高低與心力衰竭具有正相關(guān)，經(jīng)過有效治療后，觀察組水平顯著低于對(duì)照組，左西孟旦能更有效的調(diào)節(jié)hs- CRP。

本研究中，由于神經(jīng)內(nèi)分泌與血管擴(kuò)張影響，兩組病人均出現(xiàn)了低血鉀癥、胸部疼痛、頭疼、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生，但兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并未對(duì)病人的機(jī)體造成嚴(yán)重影響，且在后期已得到針對(duì)性的治療，獲得有效緩解。針對(duì)急性心力衰竭病人，左西孟旦對(duì)比傳統(tǒng)藥物治療方式能更有效緩解病人病癥，調(diào)節(jié)心功能，改善病人血清BNP，IL- 6，TNF- α，hs- CRP的表達(dá)水平。

[1] Robertson IM，Pineda- Sanabria SE，Yan Z，et al.Reversible covalent binding to cardiac troponin C by the Ca2+- Sensitizer levosimendan[J].Biochemistry，2016，55(43)：6032- 6045.

[2] Fruhwald S，Pollesello P，F(xiàn)ruhwald F.Advanced heart failure： an appraisal of the potential of levosimendan in this end- stage scenario and some related ethical considerations[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2016，14(12)：1335- 1347.

[3] Mansiroglu AK，Oner E，Erturk M，et al.Assessment of sustained effects of levosimendan on right ventricular systolic functions in patients with advanced heart failure[J].Acta Cardiol，2016，71(4)：411- 415.

[4] Ishihara S，Gayat E，Sato N，et al.Similar hemodynamic decongestion with vasodilators and inotropes： systematic review，meta- analysis，and meta- regression of 35 studies on acute heart failure [J].Clin Res Cardiol，2016，105(12)：971- 980.

[5] Nieminen MS，Buerke M，Cohen- Solál A，et al.The role of levosimendan in acute heart failure complicating acute coronary syndrome：a review and expert consensus opinion[J].Int J Cardiol，2016，218(1)：150- 157.

[6] Torrado H，Lopez- Delgado JC，F(xiàn)arrero E，et al.Five- year mortality in cardiac surgery patients with low cardiac output syndrome treated with levosimendan： prognostic evaluation of NT- proBNP and C- reactive protein[J].Minerva Cardioangiol，2016，64(2)：101- 113.

[7] Guerrero Orriach JL，Galán Ortega M，Ramírez Fernandez A，et al.Assessing the effect of preoperative levosimendan on renal function in patients with right ventricular dysfunction[J].J Clin Monit Comput，2017，31(1)：227- 230.

[8] Li MX，Hwang PM.Structure and function of cardiac troponin C (TNNC1)：implications for heart failure，cardiomyopathies，and troponin modulating drugs[J].Gene，2015，571(2)：153- 166.

[9] Barbici I，Hedman A，Ewaldsson CA.Use of levosimendan in patients with heart failure in different settings： case reports and treatment guidance[J].Heart Lung Vessel，2015，7(2)：143- 150.

[10] Heringlake M，Paarmann H.Perioperative heart failure - acute intraoperative heart failure[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2015，50(5)：340- 348.

[11] Jia Z，Guo M，Zhang LY，et al.Levosimendan and nesiritide as a combination therapy in patients with acute heart failure[J].Am J Med Sci，2015，349(5)：398- 405.

[13] Omar HR，Guglin M.Determinants of improvement in six- minute walk distance from admission to discharge in acute systolic heart failure：analysis from the ESCAPE trial [J].Cardiol J，2017，24(2)：227- 230.

[14] Poto?njak I，Degoricija V，Trbui? M，et al.Serum concentration of HDL particles predicts mortality in acute heart failure patients [J].Sci Rep，2017，7(18)：46642.

[15] Takashio S，Nagai T，S ugano Y，et al.Persistent increase in cardiac troponin T at hospital discharge predicts repeat hospitalization in patients with acute decompensated heart failure[J].PLoS One，2017，12(4)：e0173336.

[16] Menzorov MV，Shutov AM，Midlenko VI，et al.Value of N- terminal pro brain natriuretic peptide in predicting acute kidney injury in patients with acute decompensated chronic heart failure[J].Ter Arkh，2017，89(3)：78- 84.

[17] Sánchez- Más J，Asensio- López MC，Soriano- Filiu，et al.Relaxin concentrations in acute heart failure patients.Response[J].Rev Esp Cardiol (Engl Ed)，2017，S1885- 1857(17)： 30111- 30121.

[18] Skvortsov AA，Koshkina DE，Narusov OY，et al.Therapy of high risk patients after decompensation of heart failure under NT- proBNP control main results[J].Kardiologiia，2016，56(7)：25- 38.

[19] Suzuki T，Israr MZ，Heaney LM，et al.Prognostic role of molecular forms of B- type natriuretic peptide in acute heart failure [J].Clin Chem，2017，63(4)：880- 886.

[20] Santarelli S，Russo V，Lalle I，et al.Erratum to： Usefulness of combining admission brain natriuretic peptide (BNP) plus hospital discharge bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) in predicting 90 days cardiovascular mortality in patients with acute heart failure[J].Intern Emerg Med，2017，12(4)：559.

[21] Mollar A，Miana G，Villanueva MP，et al.Utility of procalcitonin for diagnosis of superimposed infections in patients with acute heart failure[J].Rev Cardiovasc Med，2016，17(3- 4)：144- 148.

[22] Kaya A，Aydin BA，Oz A，et al.A patient presenting with acute heart failure：a dilemma of diagnosis[J].North Clin Istanb，2016，3(1)：64- 66.

[23] Sionis A，S，Sionis Green A，Manito Lorite N，et al.Comments on the 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure[J].Rev Esp Cardiol (Engl Ed)，2016，69(12)：1119- 1125.

[24] Sotiropoulos K，Yerly P，Monney P，et al.Red cell distribution width and mortality in acute heart failure patients with preserved and reduced ejection fraction[J].ESC Heart Fail，2016，3(3)：198- 204.

[25] Searle J，F(xiàn)rick J，M?ckel M，et al.Acute heart failure facts and numbers： acute heart failure populations[J].ESC Heart Fail，2016，3(2)：65- 70.