沈 琳，彭國(guó)光，夏 煒，吳美珍

（佛山市中醫(yī)院口腔醫(yī)療中心 廣東 佛山 528000）

在前牙美學(xué)修復(fù)中，患者的美學(xué)預(yù)期能否達(dá)成，醫(yī)生和患者能否對(duì)修復(fù)體的最終美學(xué)效果保持一致, 醫(yī)-技-患三者之間在治療過(guò)程中的有效溝通將直接或間接影響到患者對(duì)修復(fù)效果的認(rèn)可程度乃至修復(fù)治療的成敗[1]。DSD是當(dāng)今世界口腔美學(xué)領(lǐng)域較前沿的美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)手段，其以口腔美學(xué)的黃金標(biāo)準(zhǔn)為基本原則，利用患者面部和口內(nèi)的數(shù)碼照片，結(jié)合圖像處理軟件，對(duì)患者的面部美學(xué)比例等進(jìn)行美學(xué)分析和設(shè)計(jì)，對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行量化分析和處理總結(jié)，作為連接口腔技師與口腔臨床醫(yī)師的橋梁，最終制作出美學(xué)修復(fù)體[2-4]。

隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)、材料科學(xué)、口腔科學(xué)的發(fā)展，口腔學(xué)修復(fù)領(lǐng)域正在發(fā)生著翻天覆地的變化。從微創(chuàng)美容牙科（minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）美學(xué)微創(chuàng)理念的提出，到DSD數(shù)字化設(shè)計(jì)軟件的開(kāi)發(fā)，可以看到口腔修復(fù)美學(xué)已從注重修復(fù)體材料的選擇開(kāi)始轉(zhuǎn)向注重前期美學(xué)設(shè)計(jì)及美學(xué)修復(fù)計(jì)劃的制定[5-6]。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2015年7月-2016年12月在筆者醫(yī)院就診的上下頜前牙區(qū)需進(jìn)行前牙美學(xué)修復(fù)的64例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上下前牙輕度形態(tài)不良；②顏色異常；③牙體缺損；④散在間隙或需二次修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重形態(tài)不良者；②嚴(yán)重牙齦炎、牙周炎未控制者；③嚴(yán)重夜磨牙者。修復(fù)前將患者隨機(jī)分為兩組，均知情同意。對(duì)照組：32例，為傳統(tǒng)美學(xué)修復(fù)組；實(shí)驗(yàn)組：32例，為結(jié)合使用DSD組的美學(xué)修復(fù)組。

1.2 方法：實(shí)驗(yàn)組：按常規(guī)微笑設(shè)計(jì)臨床操作程序：①首先制取上下頜全牙列研究模型，拍攝術(shù)前非牽拉正側(cè)位大笑及微笑照，1:2牽拉黑背景正中牙合的正側(cè)位照片；②將所需照片導(dǎo)入電腦，DSD軟件進(jìn)行美學(xué)分析，評(píng)估瞳孔連線和口角連線，確定水平參考線。重疊口內(nèi)及口外照，建立數(shù)字面弓，確定笑線、重新設(shè)定前牙寬高比，最終確定牙齒的參考數(shù)據(jù)，完成設(shè)計(jì)；③將DSD的分析結(jié)果和患者溝通后做出相應(yīng)的調(diào)整和修改；④制作診斷性蠟型（diagnostic wax-up）；⑤利用診斷性蠟型制作樹脂罩面（resin mockup）；⑥患者口內(nèi)試戴診斷蠟型，溝通調(diào)改；⑦牙體預(yù)備：制取硅橡膠印模，制作臨時(shí)冠，比色，氧化鋯全瓷修復(fù)體的制作，采用cercon澤康系統(tǒng)，制作完成后首先將材料試戴，觀察與患者牙齒的形態(tài)、顏色、密合度以及咬合，有需要的可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)改；⑧粘結(jié)：試戴完全符合患者牙齒后，采用樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)。對(duì)照組采用常規(guī)美學(xué)修復(fù)、比色，按照傳統(tǒng)的美學(xué)原則進(jìn)行口腔修復(fù)的牙體制備與精確印模，以及完成最終氧化鋯基全瓷(cercon)修復(fù)體。

1.3 觀察指標(biāo)：兩組患者在修復(fù)后采用痛覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS），從修復(fù)體的形態(tài)、色澤、舒適度、邊緣密合性四個(gè)方面主觀評(píng)價(jià)對(duì)修復(fù)體的滿意程度，每個(gè)方面分別評(píng)分，0分代表完全不能接受，10分代表完全滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者修復(fù)后VAS評(píng)分，見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，觀察組的修復(fù)體形態(tài)、色澤的評(píng)分指標(biāo)均高于對(duì)照組，有顯著性差異(P＜0.05)；兩組舒適度和邊緣密合性評(píng)分相比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組滿意度方面比較 (分，xˉ±s)

3 典型病例

患者，女，21歲，上頜前牙散在間隙，要求恢復(fù)前牙及美觀。檢查: 11、21間約0.5mm間隙，12、22牙齒過(guò)小，咬合正常，口腔衛(wèi)生狀況良好（見(jiàn)圖1）。下頜切牙咬至上頜切牙舌側(cè)頸1/3。根尖片示11、21 、21、22牙根發(fā)育正常，根尖未見(jiàn)明顯異常。操作步驟：①征求患者家屬意見(jiàn)，對(duì)11、21 、21、22進(jìn)行全冠修復(fù)，不改動(dòng)牙合平面；②制取研究模型；③拍攝術(shù)前照片；④DSD軟件微笑美學(xué)分析(見(jiàn)圖2)；⑤根據(jù)DSD分析結(jié)果，制作診斷蠟型(見(jiàn)圖3)；⑥在患者口內(nèi)翻制mock-up，為技師制作提供參考（見(jiàn)圖4）；⑦對(duì)11、21 、21、22進(jìn)行牙體預(yù)備，硅橡膠制取工作模型，氧化鋯全瓷完成最終的全冠修復(fù)（見(jiàn)圖5～6）。

4 討論

4.1 DSD作用：對(duì)于前牙缺損、變色、排列不齊的美學(xué)修復(fù)來(lái)講，很多病例都涉及到跨學(xué)科的聯(lián)合診治，通過(guò)正畸、牙周、齒槽外科、牙體修復(fù)美學(xué)等學(xué)科的協(xié)作，才能取得滿意的修復(fù)效果。牙齒美學(xué)修復(fù)的設(shè)計(jì)也不僅局限于牙齒的幾何外形、牙齒色彩、牙齒制作材料等概念，應(yīng)根據(jù)不同的病例進(jìn)行個(gè)性化的診斷和設(shè)計(jì)，最終使患者對(duì)現(xiàn)階段的美學(xué)修復(fù)效果得到認(rèn)可。DSD作為一種可視化的美學(xué)分析技術(shù)和載體，醫(yī)師、技師和患者可借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行可視化的精確美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)，通過(guò)線面設(shè)計(jì)，能夠在患者照片中設(shè)計(jì)出和患者面部及唇齒關(guān)系的可量化的牙齒形狀，模擬最終修復(fù)效果，加強(qiáng)了三者之間的充分溝通，使患者能夠在修復(fù)治療前感知修復(fù)效果，修復(fù)過(guò)程中有助于調(diào)整最終修復(fù)效果。該方法從診斷設(shè)計(jì)到修復(fù)體的完成真正實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫隙的連接[8]。

圖1A 術(shù)前口內(nèi)像

圖1B 術(shù)前口外像

圖2A DSD分析圖

圖2B DSD分析圖

圖2C DSD模擬圖

圖2D DSD對(duì)比圖

圖3 診斷蠟型模型

圖4 口內(nèi)mock-up

圖5 口內(nèi)預(yù)備后

圖6 術(shù)后口內(nèi)像

4.2 前牙美學(xué)修復(fù)中的注意事項(xiàng)：前牙修復(fù)時(shí)，由于每個(gè)人對(duì)美的認(rèn)知和考慮有不確定性，所以應(yīng)該運(yùn)用數(shù)碼影相進(jìn)行分析設(shè)計(jì)，由技師在診斷模型上將設(shè)計(jì)的預(yù)期修復(fù)體形象化、具體化，形成診斷蠟型效果進(jìn)行展示，最后出具體的文字治療方案，而不只是單一的通過(guò)語(yǔ)言描述預(yù)期修復(fù)體的形態(tài)特點(diǎn)。在本實(shí)驗(yàn)中，兩組在修復(fù)體外形和色澤方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明微笑設(shè)計(jì)的過(guò)程可以很好地提高前牙的美觀效果，對(duì)前牙美觀具有重要作用，而兩組在舒適度和邊緣密合性方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明高標(biāo)準(zhǔn)的牙體制備與精確印模，才是修復(fù)體精密的保證，因此兩者之間無(wú)明顯差異。顯然，DSD這種現(xiàn)代化的技術(shù)手段提高醫(yī)技溝通能力是毋容置疑的，更多符合患者要求的修復(fù)體制作，口腔科的新型醫(yī)師聯(lián)合技師的工作新模式，已經(jīng)引領(lǐng)口腔修復(fù)美學(xué)進(jìn)入一個(gè)新階段，然而，在某些方面，它也有一定的不足和局限。首先，其對(duì)于口腔攝影是有一定要求的，不經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)無(wú)法到達(dá)可以使用的程度；其次，它主要針對(duì)2D圖片的處理，無(wú)法精確適應(yīng)3D環(huán)境，而且受限于拍攝的角度等問(wèn)題，照片畸變的存在會(huì)導(dǎo)致所涉及方案的不精確性；再次，DSD完全不考慮現(xiàn)代口腔工藝的技術(shù)水平與材料的性能，方案會(huì)出現(xiàn)過(guò)于理想化的現(xiàn)象。后期若無(wú)法達(dá)到設(shè)計(jì)圖效果，易引起醫(yī)患糾紛。

因此，DSD作為臨床工作中一種新型實(shí)用且好用的新工具，醫(yī)師在操作中應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，多將美學(xué)設(shè)計(jì)思想應(yīng)用到臨床當(dāng)中，融入具體的每個(gè)病例中去，不斷努力，為患者創(chuàng)造健康和美麗，實(shí)現(xiàn)“更自然，更美”的修復(fù)目標(biāo)[9-12]。

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