劉 韻，展 望，游文健

（海南省人民醫(yī)院整形美容外科 海南 ?？?570311）

耳廓再造術(shù)是臨床常見的整形術(shù)，是修復(fù)小耳畸形或外傷后耳廓缺損的重要術(shù)式，因耳廓三維結(jié)構(gòu)復(fù)雜，亞單位多，缺損后再造的難度較大，再造逼真的耳廓外形，耳支架發(fā)揮著重要作用[1]。臨床常用自體肋軟骨實施耳廓再造術(shù)，以自體肋軟骨雕刻成耳支架，塑造外耳廓，但該術(shù)式主要用于自體肋軟骨未發(fā)生鈣化的情況下。對于自體肋軟骨已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者常采用多孔高密度聚乙烯（Medpor）支架行耳廓再造術(shù)，Medpor作為臨床新型醫(yī)用材料，具有性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好、外形理想等特征，已廣泛用于耳廓支架[2]。本研究對本院102例（102耳）先天性小耳和外傷性耳損傷患者分別采用自身肋軟骨實施耳廓再造術(shù)及Medpor支架行耳廓再造，并對比分析其臨床療效、患者滿意度，為臨床選擇耳廓再造方法提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2009年3月-2015年5月于本院行耳廓再造術(shù)治療的102例（102耳）患者為研究對象，其中53例（53耳）采用Medpor支架實施耳廓再造術(shù)為研究組，49例（49耳）采用自體肋軟骨實施耳廓再造術(shù)為對照組（自體肋軟骨未發(fā)生鈣化）。研究組，男34例，女19例；年齡26～64歲，平均（41.3±10.5）歲；其中先天性小耳38例，外傷性耳缺損15例。對照組，男30例，女19例；年齡22～61歲，平均（39.5±12.7）歲；其中先天性小耳33例，外傷性耳缺損16例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)病因為外傷性耳缺損、先天性小耳者；②于本院由同一組醫(yī)護人員實施耳廓再造手術(shù)者；③因自體肋軟骨經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)已發(fā)生鈣化（出現(xiàn)密度增高、可出現(xiàn)顆粒狀、小環(huán)或半環(huán)狀的致密影）而采用Medpor支架行耳廓再造者；④各項資料完整，并可得到隨訪者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①耳廓腫瘤者；②伴有左側(cè)面部血管、神經(jīng)疾病者；③伴有凝血功能疾病者；④伴有感染性疾病者；⑤未能進行術(shù)后隨訪者。

1.3 手術(shù)方法：所有患者于氣管插管全麻下進行手術(shù)。

1.3.1 研究組：①一期擴張：于耳后乳突區(qū)發(fā)際線內(nèi)2.0cm處切口，分離腔隙，在患側(cè)乳突區(qū)深筋膜下放置70ml腎形擴張器，注入10ml生理鹽水，常規(guī)放置引流管，縫合切口，術(shù)后7d拆線，10d后經(jīng)擴張器注入10ml生理鹽水，一周2次，共120～150ml，待皮膚擴張后，擇期行二期手術(shù)；②耳廓再造：術(shù)前使用空白透明膠片或X線片描繪出健耳外形制作耳模，以Medpor為原料雕刻Y形基座和C形耳輪支架，拼接，使用熾熱的克氏針焊接起來，形成再造耳廓支架備用。于耳后乳突沿擴張皮瓣后下方切口，取出擴張器，將制備好的Medpor支架固定在耳后乳突區(qū)殘耳蝸骨膜上，保障足夠的擴張后筋膜皮瓣無張力包裹整個Medpor支架，并與殘耳組織順暢銜接，放置負壓引流管，縫合擴張筋膜皮瓣邊緣與耳支架周圍的皮下組織，包扎，術(shù)后5～7d拔除引流管。

1.3.2 對照組：一期擴張與研究組一致，二期手術(shù)時，行皮膚擴張器取出術(shù)，修整殘耳外觀，建立耳筋膜瓣，切取肋軟骨，皮瓣面積約4cm×6cm，并對其雕刻形成再造耳支架，固定在耳位深部筋膜處，逐層縫合，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后對兩組患者至少完成24個月的隨訪，主要觀察皮瓣存活率、支架外露等情況。術(shù)后12個月至少3名整形外科醫(yī)師對患者健側(cè)耳廓與術(shù)側(cè)進行對比，對兩組患者的術(shù)后效果進行評價[3]：Ⅰ級，耳廓外形滿意，輪廓分明，立體感強，耳輪、三角窩、耳甲腔及對耳輪顯露清晰，比例勻稱，遠期(1年以上) 支架無明顯吸收變薄變形，再造耳未因瘢痕攣縮而扭曲，耳顱角穩(wěn)定；Ⅱ級，耳廓外形較佳，輪廓較淺；Ⅲ級，有小缺陷的Ⅱ級，如耳輪形態(tài)欠完整等；Ⅳ級，各輪廓不明顯，外觀呈平板狀；Ⅴ級，血運障礙壞死。其中Ⅰ級、Ⅱ級定義為滿意耳廓；Ⅲ級定義為一般；Ⅳ級和Ⅴ級定義為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0，等級計數(shù)資料組間比較采用兩組獨立樣本的非參數(shù)檢驗，非等級計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后效果評價結(jié)果：研究組患者有1例出現(xiàn)皮瓣壞死，皮瓣存活率為98.11%，對照組未出現(xiàn)皮瓣壞死及支架外露，皮瓣存活率為100.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組耳廓外形Ⅰ級占比58.49%、Ⅱ級28.30%、Ⅲ級7.55%、Ⅳ級3.77%、Ⅴ級1.89%，對照組耳廓外形Ⅰ級占比67.35%、Ⅱ級26.53%、Ⅲ級4.08%、Ⅳ級2.04%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。典型病例見圖1。

表1 兩組患者術(shù)后效果評價比較 [例(%)]

圖1 研究組，先天性小耳患者耳廓再造前、后

2.2 兩組患者術(shù)后外觀滿意度比較結(jié)果：研究組患者術(shù)后滿意率為86.79%低于對照組的93.88%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后滿意度比較 （例，%）

3 討論

耳廓再造術(shù)是臨床精細手術(shù)，是整形外科中難度較大的術(shù)式，手術(shù)方法、材料、支架的選擇均是影響術(shù)后效果的重要因素[4]。自體肋軟骨實施耳廓再造術(shù)是全耳再造術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因自體肋軟骨不存在排異反應(yīng)、易成活、不易變形等優(yōu)勢，已成為再造耳廓支架的常用材料，在安全性、輪廓、皮膚色澤等各方面的療效較好[5-6]。該術(shù)式對醫(yī)生技術(shù)的要求較高，肋軟骨支架的雕刻難度大，肋軟骨取材較為痛苦，易造成供區(qū)創(chuàng)傷與畸形[7]。

對于自體肋軟骨無鈣化的患者，其可作為首選再造耳廓支架材料，但對于肋軟骨已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者，因鈣化肋軟骨生物力學(xué)性能較差，不能抵抗術(shù)后移植皮片、擴張皮瓣收縮力等，術(shù)后易出現(xiàn)支架變性、吸收等不良現(xiàn)象[8-9]。已鈣化肋軟骨，脆且硬，無彈性，雕刻難度較大，拼接弧度圓滑的耳輪、對耳輪難度大，影響手術(shù)效果[10]。因此，本研究中對于肋軟骨鈣化者選擇以Medpor為支架實施耳廓再造術(shù)，提高術(shù)后效果。

采用Medpor材料作為再造耳廓支架具有以下優(yōu)勢，①Medpor作為一種多孔聚乙烯生物材料，無毒性，具有良好的生物組織相容性，無顯著排斥反應(yīng)，質(zhì)地強韌，加熱后易于塑形，可根據(jù)臨床需求進行切削，易于縫合固定，是一種理想的耳廓再造支架材料[11]；②Medpor支架有大量的開放孔隙結(jié)構(gòu)，患者自體組織微血管會長入材料孔隙內(nèi)，可與周圍組織相結(jié)合[12]；③該材料還具有抗感染性，可避免術(shù)后發(fā)生感染等不良反應(yīng)[13]；④術(shù)中無需切取肋軟骨，減輕了患者分期手術(shù)痛苦，且術(shù)中操作簡單，易于醫(yī)生與患者接受[14]。本研究中研究組患者有1例出現(xiàn)皮瓣壞死，對照組未出現(xiàn)皮瓣壞死及支架外露，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組耳廓外形術(shù)后效果評價結(jié)果比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這說明Medpor支架實施耳廓再造術(shù)的治療效果與自體肋軟骨耳廓再造術(shù)相當(dāng)，均能完成耳廓再造，修復(fù)耳廓。本次1例皮瓣壞死，術(shù)后支架外露，是因為支架彈性較差，柔軟度不夠，為避免支架外露，建議術(shù)中制作耳模時，應(yīng)將支架端修剪圓滑，預(yù)防尖銳外端露出；在制備擴張皮瓣時，應(yīng)保留擴張皮瓣內(nèi)面纖維囊壁，增加其厚度與韌性[15]。為進一步明確Medpor支架行耳廓再造的應(yīng)用價值，本研究跟蹤調(diào)查了兩組患者的術(shù)后滿意度，結(jié)果顯示，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這提示了Medpor支架行耳廓再造能夠修復(fù)耳廓缺損，可滿足患者心理需求，滿意度較好。

本研究創(chuàng)新性在于突破傳統(tǒng)耳廓再造術(shù)支架原料，采用新型生物材料即Medpor支架，不僅僅對比兩種支架材料的手術(shù)治療效果，還分析了患者滿意度，多方面、多角度證實了Medpor支架行耳廓再造的治療效果，同時也為肋軟骨鈣化患者提供了一種新的手術(shù)治療方案。但因本研究隨訪時間有限，后期仍需進一步跟蹤隨訪，觀察該術(shù)式的遠期療效，并對該術(shù)式的不足進行完善。

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