蘇怡帆，瓦慶彪，何 梅，陸 潔，謝洪霞

（成都市第二人民醫(yī)院醫(yī)療美容科 四川 成都 610017）

顴部褐青色痣(naevus fuscoceruleus zygomaticus，NFZ)又稱Hori氏斑、獲得性雙側(cè)太田痣樣斑，由Hori在1984年首次報(bào)道[1]，俗稱“深斑”、“真皮斑”。好發(fā)于中青年女性，是臨床常見的真皮色素增加性皮膚病。主要表現(xiàn)為顴部對(duì)稱分布的灰褐色至黑褐色的斑點(diǎn)狀色素沉著，也有部分累及鼻翼及額部、顳部，無自覺癥狀。2013年3月-2014年3月，筆者使用美國Medlite C6 Q開關(guān)1 064nm激光治療顴部褐青色痣患者94例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：94例NFZ患者，均為女性，年齡21～46歲，病程9個(gè)月～17年。部分患者有睡眠差、熬夜、日曬、性格急躁、外用不規(guī)范產(chǎn)品等誘因。發(fā)病部位：?jiǎn)渭冸p顴部51例，累及顴顳額部26例，合并鼻翼部17例。其中合并黃褐斑者15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期或哺乳期女性；②有光敏性疾病或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；③近半年內(nèi)使用維A酸類藥物者；④近半年使用過祛斑產(chǎn)品或激光、冷凍等祛斑治療者；⑤治療部位有感染或活動(dòng)性皮膚病變者。

1.2 方法：患者清潔面部皮膚，拍照存檔，了解相關(guān)治療事宜和術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。然后外敷復(fù)方利多卡因乳膏（清華紫光）40min，之后清洗麻藥常規(guī)消毒皮膚。采用Medlite C6 Q開關(guān)Nd:YAG激光（美國ConBio公司生產(chǎn)）進(jìn)行治療，波長1 064nm，能量為3.0～5.0J/cm2，光斑直徑3～4mm，頻率5～10Hz，每次治療間隔6個(gè)月。治療時(shí)用紗布保護(hù)患者眼睛，激光手柄垂直于皮膚表面，踩下腳踏板發(fā)射激光作用于皮損部位，治療終點(diǎn)是以皮損出現(xiàn)深色紅斑、伴針尖樣點(diǎn)狀滲血為宜，若膚色暗沉或合并有黃褐斑則以中度紅斑為度。治療完成后創(chuàng)面涂上氧氟沙星凝膠，用無菌紗布隔冰袋冰敷1h左右。之后暴露創(chuàng)面，至少3d不沾水，交替外用氧氟沙星凝膠和重組人表皮生長因子凝膠（易孚）每天各兩次，嚴(yán)格要求防曬、忌搔抓，3d后每晚外敷類人膠原蛋白面膜（可復(fù)美），連敷5d，半年后進(jìn)行下一次治療。

1.3 療效判定：激光治療半年后復(fù)診觀察療效，在相同環(huán)境下拍照并與術(shù)前照片對(duì)比，采用自身前后對(duì)照，由醫(yī)生客觀評(píng)價(jià)和患者滿意度綜合評(píng)判[2]。痊愈：皮損完全消退或面積消退＞90%；顯效：皮損顏色顯著變淡或面積消退60%～90%；好轉(zhuǎn)：皮損顏色變淡或面積消退30%～59%；無效：皮損顏色無明顯變化或面積消退＜30%，總有效率以痊愈加顯效計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，合并黃褐斑組與單純組治療后色素沉著采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：94例患者中，6例治療2次，12例治療3次，16例治療4次，47例治療5次，有13例治療6～7次，治愈5次后總治愈率86.2%，總有效率100.0%。不同次數(shù)療效對(duì)比見表1，典型病例治療前后照片見圖1～2。

2.2 不良反應(yīng)：治療后即刻有不同程度的紅腫和灼熱針刺感，冰敷后減輕。21例（22.3%）患者治療后留下色素沉著，合并黃褐斑者15例，治療后色素沉著率為86.7%，而單純顴部褐青色痣79例，治療后色素沉率為10.1%。合并黃褐斑者較單純面部褐青色痣在Q開關(guān)Nd:YAG激光治療后更容易留下色素沉著。一般半年內(nèi)基本消退，無色素減退，無瘢痕形成。

表1 Q開關(guān)Nd:YAG 1 064nm激光治療面部褐青色痣1～5次后療效對(duì)比

3 討論

顴部褐青色痣(NFZ)好發(fā)于育齡期中青年女性，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，汪治中等[3]報(bào)道相關(guān)危險(xiǎn)因素包括性別、家族中有類似病例、應(yīng)用化妝品和長期暴露于紫外線等。龍庭鳳等[4]發(fā)現(xiàn)，NFZ患者血清卵泡雌激素、黃體生成激素、雄激素、催乳素、雌二醇、孕酮等各項(xiàng)激素指標(biāo)均在正常范圍，與發(fā)病無關(guān)聯(lián)性。但部分患者的真皮黑素細(xì)胞中存在雄激素受體，與發(fā)病可能有一定關(guān)系，因?yàn)樾奂に嘏c雄激素受體結(jié)合可刺激酪氨酸酶的活性，合成黑素增加。龍庭鳳等[5]對(duì)NFZ患者組織病理分析顯示：基底層黑素細(xì)胞數(shù)量增加,真皮可見長梭形的黑素細(xì)胞,長軸與皮面平行，細(xì)胞內(nèi)充滿棕褐色色素顆粒，主要分布于真皮淺層膠原纖維間，還有部分噬黑素細(xì)胞存在。推測(cè)本病發(fā)生是胚胎神經(jīng)脊細(xì)胞在遷移中異常停留在真皮，在后天某些刺激因素作用下，使黑素細(xì)胞活化，合成黑素增多，并向痣細(xì)胞分化產(chǎn)生黑素所致。

圖1 顴顳部褐青色痣治療前后照片

圖2 顴部褐青色痣治療前后照片

以往的CO2激光、化學(xué)剝脫等方法治療NFZ雖然有效，但易形成瘢痕，色素沉著也較明顯，尤其是伴發(fā)黃褐斑的患者，色素沉著幾率更高。Medlite C6激光治療NFZ的原理是選擇性光熱作用[6]，即1 064nm波長能穿透至NFZ皮損所在真皮層并能選擇性破壞黑色素。Q開關(guān)激光在瞬間爆破色素顆粒形成小碎片，由于脈寬小于色素顆粒的熱弛豫時(shí)間，爆破中不會(huì)損傷周圍正常組織，能保留完整的細(xì)胞框架[7]，之后色素碎片被巨噬細(xì)胞吞噬排出體外從而減淡色斑，色素沉著較輕且不會(huì)產(chǎn)生瘢痕。平帽模式輸出能量分布均勻[8]，可最大限度地減少對(duì)黑素細(xì)胞的啟動(dòng)，減輕對(duì)表皮和基底膜的損傷，從而減輕色素沉著。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療次數(shù)的增加，NFZ逐漸變淺，治愈率和有效率逐步升高。5次總治愈率86.2%，總有效率100.0%，也就是說絕大部分顴部褐青色痣能在5次內(nèi)治愈，所有病例均有效，這與其他研究者報(bào)道的有效率結(jié)果一致[8-9]。少數(shù)嚴(yán)重的NFZ或伴有明顯黃褐斑的患者需適當(dāng)增加治療次數(shù)，有13例患者5次治療后又增加1～2次治療方可治愈。本研究中合并黃褐斑組有15例，治療后色素沉著率為86.7%，而單純顴部褐青色痣者色素沉率為10.1%，兩組比較前者在Q開關(guān)Nd:YAG激光治療后更容易留下色素沉著?？紤]因?yàn)榍罢逳FZ和黃褐斑常常有重疊，激光在爆破NFZ的同時(shí)容易激惹黃褐斑而留下色素沉著。對(duì)于不同的患者，在不同的治療階段，所需能量密度亦不同。在前期的治療中，若患者膚色暗沉或伴有黃褐斑，為避免色素沉著等不良反應(yīng)，宜選擇能量密度較低或光斑較大，治療終點(diǎn)以中度紅斑為宜，同時(shí)可建議患者口服妥塞敏、外用左旋維C（亮膚素）等方法同步淡化黃褐斑，待黃褐斑淡化后再逐漸增加能量密度，這樣治療次數(shù)可能會(huì)相應(yīng)增加。對(duì)于其他NFZ，能量密度則選擇較高或光斑較小。

激光治療會(huì)造成皮膚熱損傷，故術(shù)后需相應(yīng)修復(fù)處理，如：冰敷降低表皮損傷，創(chuàng)面給予氧氟沙星凝膠預(yù)防感染，使用重組人表皮生長因子凝膠加速創(chuàng)面的早期修復(fù)，加速上皮化，減輕炎癥反應(yīng)，縮短療程；使用類人膠原蛋白面膜抗炎、修復(fù)。以上措施都是為了促進(jìn)激光治療后盡快修復(fù)皮膚屏障功能，提高療效，減輕色素沉著[10]。若出現(xiàn)色素沉著，應(yīng)安撫患者，加強(qiáng)信心，避免治療半途而廢，囑患者嚴(yán)格防曬，色素沉著消退較慢者外用左旋維C，一般在半年內(nèi)逐漸消退，待色素沉著明顯淡化后再行下次治療。

綜上所述，Q開關(guān)Medlite C6 1 064nm激光治療顴部褐青色痣療效好，治愈率和有效率高，不良反應(yīng)少，是目前較理想的治療方法。

[1]Hori Y,Kawashima M,Oohara K,et al.Acquired bilateral nevus of Otalike macules[J].J Am Acad Dermatol,1984,10(6):961-964.

[2]孫磊,湯建萍,周斌,等.Medlite C6激光治療兒童面部色素增加性疾病的療效觀察[J].臨床小兒外科雜志, 2014,13(6): 565-567.

[3]汪治中,衛(wèi)連坤,牟賢龍,等.顴部褐青色痣危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中華流行病雜志,1999,20(2):102-104.

[4]龍庭鳳,楊鳳英,張林,等.顴部褐青色痣與性激素相關(guān)性的研究[J].中華皮膚科雜志, 2008,41(5):336-337.

[5]龍庭鳳,何黎,劉流,等.顴部褐青色痣黑素細(xì)胞特性及來源的研究[J].皮膚病與性病, 2010,32(2):1-3.

[6]Anderson RR,Parrish JA.Selective photothermolysis:Precise microsurgerty by selective absorption of pulsed radiation[J].Science,1983,220(4281):524-527.

[7]張濤,黎凍,周翔,等.Q開關(guān)Nd:YAG激光兩種治療參數(shù)治療顴部褐青色痣的療效比較[J].中國美容醫(yī)學(xué),2013,22(6): 648-651.

[8]葛紅梅,李平松.大光斑低能量Q開關(guān)激光治療顴部褐青色痣療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(19):1618-1620.

[9]李潼,劉婷,金鑫,等.Q開關(guān)1064nm激光治療顴部褐青色痣82例療效觀察及分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2015,24(19): 47-48.

[10]馬少吟,程軍平,萬長蘭,等.影響Q開關(guān)Nd:YAG激光治療顴部褐青色痣療效的相關(guān)因素分析[J].臨床皮膚科雜志,2013,42(10):623-625.