劉悅玲，施宗平，尹 銳

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 重慶 400038）

腋臭俗稱"狐臭",是一種常見的臨床疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,研究表明腋臭是因?yàn)榇蠛瓜俜置谌榘咨珶o氣味分泌物后,腋部的棒狀桿菌和葡萄球菌中的Na-?；劝滨０钒被；D(zhuǎn)移酶分解成為E-3-甲基-己烯酸，從而產(chǎn)生特殊的刺激性氣味[1]。在我國(guó)，腋臭的發(fā)病率高達(dá)6.41%[2]，嚴(yán)重影響人們的正常生活和職業(yè)發(fā)展。目前，腋臭的主要治療方法是手術(shù)、外用藥物、激光、射頻治療及肉毒毒素注射等。近年來，由于黃金微針射頻的問世，使得微創(chuàng)治療腋臭獲得較好的臨床效果，成為臨床上治療的一種新手段。該方法是利用絕緣或半絕緣的黃金微針將射頻能量集中作用于皮下汗腺組織，通過熱效應(yīng)破壞大小汗腺，達(dá)到治療腋臭、腋下多汗癥的目的[3]。該技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但由于操作不當(dāng)、治療參數(shù)掌握不當(dāng)?shù)仍蛲瑯涌赡軙?huì)造成不良反應(yīng)。近期，筆者科室傷口護(hù)理門診整理2016年1月-2016年12月的既往臨床資料，總結(jié)了筆者醫(yī)院黃金微針射頻導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)的處置經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2016年1月-2016年12月，共有68例在筆者科室就診接受常規(guī)黃金微針射頻治療儀（Bodytite，以色列）治療的腋臭患者，其中男46例，女22例，年齡18～45歲，平均（25±5.8）歲。術(shù)后隨訪6個(gè)月有效率96%，不良反應(yīng)發(fā)生率4%。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為治療后出現(xiàn)局部紅腫、潰爛、繼發(fā)感染及瘢痕形成。

2 典型病例

2.1 病例資料：女，32歲，因“雙腋下黃金微針射頻治療腋臭術(shù)后7d伴感染”，于2016年7月11日來皮膚科門診行進(jìn)一步治療。既往無內(nèi)科疾病史；自行外用夫西地酸、重組人表皮生長(zhǎng)因子、百多邦、碘伏及美寶等換藥后出現(xiàn)軟組織感染，輕微疼痛。查體：雙側(cè)腋下可見散在20～30處大小不一的潰瘍，基底處25%有表皮壞死，75%覆有膿液、膿痂，潰瘍周圍皮膚發(fā)紅、干燥，局部皮溫偏高，無異味，疼痛評(píng)分1分。右前臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木及感覺異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2.2 治療過程：TIME原則是指從壞死組織（tissue nonviable,T）、感染或炎癥（infection or infl ammation, I）、濕度（moisture, M）和創(chuàng)面邊緣（edge of tissue, E）四個(gè)方面評(píng)估創(chuàng)面，并針對(duì)性地去除壞死組織、控制炎癥和感染、保持濕度平衡和促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，為其愈合創(chuàng)造良好條件[4-5]。在本案例中筆者依據(jù)該原則，采用清除壞死組織+控制感染+保持濕性平衡+促進(jìn)上皮移行+預(yù)防瘢痕形成方案。根據(jù)傷口恢復(fù)過程，筆者將其分為三個(gè)階段：①清創(chuàng)期：主要治療方案是清除壞死組織并控制感染。此期的特點(diǎn)是傷口感染，局部組織壞死，創(chuàng)面基底及邊緣覆蓋壞死組織。處理原則：去除壞死組織，控制感染。具體操作過程：使用0.9%生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，利多卡因乳膏外涂于潰瘍面，保鮮膜覆蓋外涂乳膏處1小時(shí)后行保守銳性清創(chuàng)，首次清創(chuàng)后傷口面積較前未發(fā)生明顯改變，基底可見少量出血點(diǎn)，無異味。根據(jù)部分清創(chuàng)后的傷口情況選用不定型水凝膠敷料（德濕潔敷料，德國(guó)保赫曼公司）及銀離子敷料（德濕銀，德國(guó)保赫曼公司）控制感染，外層使用泡沫敷料（瑞典墨尼克）和歐尼膠布固定，同時(shí)使用彈力繃帶環(huán)繞腋窩2圈后在胸背部環(huán)繞后固定，每次傷口處理前從同一角度拍攝傷口圖片并測(cè)量傷口面積，動(dòng)態(tài)評(píng)估傷口愈合及病情發(fā)展情況。通過4次共14d自溶結(jié)合機(jī)械清創(chuàng)處理傷口，傷口基底可見100%紅色組織，少量滲液，周圍皮膚微紅，疼痛較前敏感，僅換藥時(shí)評(píng)分3分；②修復(fù)期：該階段的主要治療方案是保證傷口濕性平衡和促進(jìn)上皮移行。此期的特點(diǎn)是創(chuàng)面新鮮，健康肉芽組織逐漸增生，創(chuàng)緣上皮開始增殖，處理重點(diǎn)是有效管理滲液，促進(jìn)肉芽組織增生及上皮爬行。在組織自溶合并機(jī)械清創(chuàng)的過程中，壞死組織逐漸被清除，同時(shí)有肉芽增生，傷口范圍明顯縮小，14d后左、右腋下分布較密集的潰瘍均融合為一個(gè)較大潰瘍，傷口基底可見100%紅色組織，少量淡黃色漿液，疼痛評(píng)分1分，根據(jù)傷口情況改用促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及上皮爬行的片狀水凝膠敷料，換藥頻率1次/2d，待肉芽完全填平后改為超薄泡沫敷料，換藥頻率平均3次/周。首次換藥20d后，左腋下僅剩一4.0cm×4.0cm大小的潰瘍面，右腋下僅剩有一1.4cm×1.6cm大小的潰瘍面，基底均可見100%紅色組織，淡黃色少量漿液，疼痛評(píng)分1分。后期將外層敷料更換為德濕膚有邊型泡沫敷料管理滲液。首次換藥40d后右腋下傷口痊愈，50d后左腋下傷口痊愈；③瘢痕預(yù)防期：由于創(chuàng)面深淺不一，愈合速度不一致，為了對(duì)瘢痕進(jìn)行早期干預(yù)，筆者本著“先愈合先預(yù)防”的策略，對(duì)于已愈合的部分使用美皮護(hù)（瑞典墨尼克）貼于愈合面，外用彈力繃帶加壓，減少增生的可能[6]。鑒于患者工作因素出汗較多，給敷料的固定及患者的舒適帶來了挑戰(zhàn)，筆者建議患者工作時(shí)患處涂抹康瑞寶凝膠2～3次/d，夜間休息使用美皮護(hù)敷料覆蓋并保證12h/d的使用時(shí)間，同時(shí)筆者醫(yī)院建議患者早期可以進(jìn)行瘢痕的淺層皮膚放射治療[7]，患者于愈合后1個(gè)月左右聯(lián)合使用瘢痕預(yù)防，3個(gè)月后隨訪時(shí)患者對(duì)于目前的情況很滿意，瘢痕稍高出皮面，不明顯，隨工作加重，休息減輕，囑患者避免頻繁過度牽拉腋下瘢痕，繼續(xù)使用美皮護(hù)預(yù)防瘢痕。具體皮損恢復(fù)情況如下圖（見圖1～2）。

3 討論

臨床上，黃金微針射頻可用于治療凹陷性瘢痕、皮膚老化/光老化及改善毛孔粗大等，也可用于治療腋臭及腋下多汗癥。Kim等[3]對(duì)20例腋下多汗癥患者分兩次進(jìn)行了微針射頻治療，并選出其中3例行組織病理檢查，最后通過病理結(jié)果和汗液評(píng)分表進(jìn)行比較，證實(shí)射頻微針對(duì)治療腋下多汗癥患者有效，且對(duì)真皮淺層無明顯的不利影響。但該類設(shè)備如果操作不當(dāng)，治療參數(shù)選擇不佳，仍然會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。由于黃金微針射頻治療腋臭時(shí)，熱損傷區(qū)域可達(dá)真皮深層甚至皮下組織，如果出現(xiàn)潰瘍感染處理不當(dāng)，不僅會(huì)形成瘢痕，甚至?xí)绊懼w功能。但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，尤其是術(shù)后皮膚潰瘍的預(yù)防及處理尚缺乏足夠資料及經(jīng)驗(yàn)可借鑒。

圖1 左側(cè)腋下創(chuàng)面愈合情況

圖2 右側(cè)腋下創(chuàng)面愈合情況

在該類型不良反應(yīng)的處理中，筆者充分結(jié)合當(dāng)前國(guó)際國(guó)內(nèi)臨床傷口護(hù)理的先進(jìn)理念和管理模式，根據(jù)慢性傷口的特點(diǎn)，應(yīng)用“濕性愈合”理論對(duì)傷口進(jìn)行處理[5]，針對(duì)不同時(shí)期傷口的不同臨床特點(diǎn)合理使用敷料，比如：在潰瘍?cè)缙冢瑝乃澜M織、膿液較多合并有感染的情況下，選擇銀離子敷料較為合適，其中的納米銀有較強(qiáng)的抑菌效果，能快速有效地控制感染[8]，當(dāng)創(chuàng)面滲出減少后，聯(lián)合使用水凝膠敷料[9]，該敷料含有多達(dá)60%的水及林格氏液組成，可以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，這樣既促進(jìn)了壞死組織的自溶又促進(jìn)了健康肉芽組織的生長(zhǎng)，片狀水凝膠敷料對(duì)于基底略低于皮膚表面、平坦、滲出少的創(chuàng)面有促進(jìn)肉芽增生、上皮爬行的作用，待肉芽完全填平于皮膚表面時(shí)改用超薄泡沫敷料，該敷料含有聚氨酯和硅凝膠材料，其對(duì)于少量滲出的創(chuàng)面在促進(jìn)上皮移行方面作用明顯優(yōu)于其他敷料。由于黃金微針射頻治療的深度可達(dá)到真皮及皮下組織，且腋下是一個(gè)反復(fù)牽拉易引起瘢痕增生的部位，因此，傷口愈合后宜及早行瘢痕預(yù)防治療?？等饘毢兔榔ぷo(hù)敷料在早期瘢痕預(yù)防中有一定的效果[10]，聯(lián)合X線淺層放射預(yù)防瘢痕明顯優(yōu)于單一治療。

對(duì)于如何更安全有效的開展黃金微針射頻治療術(shù)，從而減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生，筆者認(rèn)為：①詳細(xì)詢問病史，應(yīng)重點(diǎn)完善過敏史及皮膚病史，對(duì)嚴(yán)重過敏及皮膚病頻發(fā)的患者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待；②注意合理設(shè)置治療參數(shù)，治療時(shí)治療頭應(yīng)該緊貼皮膚；③注意觀察術(shù)中患者反應(yīng)，如果患者感覺疼痛明顯，應(yīng)適當(dāng)降低治療能量。如果治療后腋下出現(xiàn)了過度發(fā)紅或發(fā)白情況，對(duì)于這樣的現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，片狀水凝膠有緩解疼痛、促進(jìn)炎癥吸收的功效，曾被廣泛應(yīng)用于各種藥物外滲性皮炎及靜脈炎等，不僅減輕了患者的疼痛，同時(shí)能避免皮膚發(fā)生壞死。因此，筆者主張?jiān)邳S金微針射頻治療后如果發(fā)現(xiàn)皮損出現(xiàn)上述非正常反應(yīng)時(shí)，應(yīng)果斷盡早使用水凝膠以預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，這一經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣；④當(dāng)光電術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、潰瘍時(shí)應(yīng)根據(jù)皮損特點(diǎn)，合理科學(xué)地選擇不同的敷料換藥以促進(jìn)傷口愈合。

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