阮柱仁，梁 虹，戴 杏，陸 玲，董 荔，胡英姿

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院皮膚醫(yī)療美容科 湖北 武漢 430060)

頸部老化的特點(diǎn)包括皮膚松弛、萎縮和彈性降低，脂肪墊，頸闊肌束狀帶和頸部橫紋[1-2]。頸部橫紋是頸部皮膚老化的主要特征，可出現(xiàn)于各個年齡階段[3]。許多年輕人患有頸部橫紋，而且數(shù)量在持續(xù)增長，這可能與長期的頸部過度運(yùn)動有關(guān)。頸部老化的治療手段豐富多樣，包括光電技術(shù)、外科手術(shù)、肉毒毒素注射等。而射頻、非剝脫性激光等設(shè)備主要用于改善皮膚松弛，對頸部橫紋作用甚微[4-6]。外科提升手術(shù)雖減輕了垂直的條狀紋理，但對頸部橫紋基本無改善，且風(fēng)險高，需要長時間恢復(fù)[7]。雖有報道肉毒毒素注射可治療頸部橫紋，但其減輕頸闊肌束狀帶療效更顯著，對頸部橫紋作用有限[8]。

近20年來美容注射填充技術(shù)迅速發(fā)展，包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸、肉毒毒素、脂肪、羥基灰石鈣等注射填充劑使用率大幅上升。研究顯示皮膚填充劑可有效改善頸部橫紋[3,9-11]，其中透明質(zhì)酸填充劑使用最廣泛，既可單獨(dú)應(yīng)用[9-10]，也可聯(lián)合肉毒毒素應(yīng)用等[11]。2017年2月-2017年8月，經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，筆者對國產(chǎn)注射用透明質(zhì)酸復(fù)合溶液（商品名：嗨體?，北京愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司）在注射矯正頸部橫紋方面的療效及安全性進(jìn)行臨床試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：將14例有頸部橫紋的女性就醫(yī)者作為本次研究對象，年齡30～54歲，平均年齡為44.4歲，皮膚Fitzpatrick分型Ⅱ～Ⅳ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半年內(nèi)接受其他除皺治療者；②孕婦及哺乳期婦女；③過敏體質(zhì)或?qū)植柯樽硭幬镞^敏者；④瘢痕體質(zhì)或異物肉芽腫病史者；⑤自身免疫性疾病者；⑥注射區(qū)域皮膚感染活動期及患有嚴(yán)重皮膚病者；⑦患有其他疾病，無法配合完成治療及護(hù)理者。治療前告知就醫(yī)者注射前準(zhǔn)備、適應(yīng)證及禁忌證、注射后不良反應(yīng)及護(hù)理、注意事項(xiàng)等，并簽署知情同意書。根據(jù)頸部橫紋嚴(yán)重程度分級（Allergan Transverse Neck Lines Scale）的5級分法（無，輕度，中度，重度，極重度）[12]，將就醫(yī)者進(jìn)行分級評分，見表1。

表1 頸部橫紋嚴(yán)重程度分級 （例）

1.2 注射材料：本研究注射用透明質(zhì)酸復(fù)合溶液填充劑由北京愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司研制，主要成分為透明質(zhì)酸鈉（非交聯(lián)），復(fù)配成分為甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、L-肌肽、維生素B2，罐裝于BD玻璃注射器中，分為1.5ml/支、2.5ml/支兩種規(guī)格（國械注準(zhǔn)20163461804），配30G的針頭，2℃～8℃冰箱內(nèi)保存。

2 方法

2.1 治療方法：就醫(yī)者取仰臥位，清潔頸部皮膚后用碘伏消毒，注射部位皮膚用復(fù)方利多卡因乳膏外敷，麻醉40～60min，采用真皮層注射聯(lián)合點(diǎn)陣微滴注射。先將透明質(zhì)酸復(fù)合液（1.5ml/支）采用線狀注射方法，針尖斜面朝上，與水平呈15°進(jìn)針，沿著頸部橫紋的紋路，注射入真皮內(nèi)，邊退針邊注射，每次用量0.1～0.2ml，直至皺紋填充完畢；再將透明質(zhì)酸復(fù)合液（2.5ml/支）使用注射槍進(jìn)行頸部水光注射，注射深度為2mm，速度150～200次/min。術(shù)后使用嗨體盈潤修護(hù)頸膜敷于治療部位20min。治療3次為1個療程，每次間隔4周，分別于治療前、治療后即刻、治療3次后、最后一次治療結(jié)束后3個月進(jìn)行拍照及隨訪，并記錄不良反應(yīng)。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用自身平行對照，由研究者根據(jù)Allergan頸部橫紋分級法進(jìn)行評分，治療前后分?jǐn)?shù)減少至少1分認(rèn)為具有臨床顯著性差異[12]，并由研究者及就醫(yī)者根據(jù)面部整體美容程度改善（global aesthetic improvement scale，GAIS）的分級標(biāo)準(zhǔn)[13]進(jìn)行臨床療效評價，GAIS分級：完全改善、明顯改善、部分改善、無改善和惡化。改善率以完全改善+明顯改善+部分改善計(jì)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (xˉ±s)表示，采用配對t檢驗(yàn)，以雙側(cè)概率水平P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

所有就醫(yī)者完成隨訪。治療前就醫(yī)者Allergan頸部橫紋評分為（2.50±0.85）分，治療3次后評分降至（1.71±0.83）分，70%以上的就醫(yī)者評分較治療前至少減少1分（見圖1）。研究者和就醫(yī)者的GAIS評價結(jié)果顯示治療3次后的有效率高達(dá)86%，3個月后仍有71%的有效率，見表2。研究過程中筆者醫(yī)院還發(fā)現(xiàn)分級為中至重度的就醫(yī)者改善顯著，輕度及極重度的就醫(yī)者則改善甚微。典型病例照片見圖2～4。治療過程中出現(xiàn)輕微的疼痛不適，但能輕易忍耐，治療后出現(xiàn)少量針點(diǎn)出血及短暫的紅斑、水腫、瘀青，紅斑、水腫在2d后消失，瘀青在2～7d后基本消退，觀察期內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)節(jié)、條索、色素沉著、壞死、膿腫、瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥（見圖5）。

圖1 治療前與治療后頸部橫紋改善程度評價

表2 研究者和就醫(yī)者對治療前后整體美容改善情況評價 ［例（%）］

圖2 頸部橫紋治療前

圖3 治療3次后

圖4 治療結(jié)束后3個月

圖5 治療后即刻

4 討論

頸部橫紋是頸部老化的主要特征之一，隨著年齡增長而加重，但這卻未必是長期光老化及內(nèi)在皮膚老化的必然結(jié)果，在很大程度上表明了頸部橫紋與其他頸部變性老化（皮膚松弛、彈性降低、脂肪墊、頸闊肌束狀帶）特征的不同[3]。本次入選研究的就醫(yī)者平均年齡44.4歲，其中有3名年齡小于35歲（21.4%），Allergan頸部評分為3～4分（重～極重度），這說明頸部橫紋要更早于其他頸部老化特征而出現(xiàn)。

以往的頸部橫紋治療方法十分有限，而且療效甚微，隨著注射美容技術(shù)的發(fā)展，皮膚填充劑成了較好的選擇。目前國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道了透明質(zhì)酸填充劑治療頸部橫紋的有效性[10-12]。本研究結(jié)果顯示以透明質(zhì)酸為主要成分，復(fù)配氨基酸、肌肽及維生素等成分的復(fù)合液填充劑對于祛除頸部橫紋安全有效。根據(jù)Allergan頸部橫紋分級法，治療3次后就醫(yī)者的頸部橫紋分級評分從治療前的（2.50±0.85）分降至（1.71±0.83）分，70%以上的就醫(yī)者的臨床表現(xiàn)顯著改善。研究者及就醫(yī)者GAIS評價顯示治療3次后就醫(yī)者的頸部橫紋得到了不同程度的改善，有效率高達(dá)87%，臨床療效在3個月（最后一次治療結(jié)束后）的隨訪期內(nèi)較前稍有下降，但仍有約70%的有效率。治療過程中疼痛易忍耐，治療后不良反應(yīng)輕微，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

透明質(zhì)酸是一種非硫酸化的糖胺聚糖長鏈聚合物，沒有物種特異性，注射前無需皮試，具有柔軟、穩(wěn)定、生物兼容性好等特點(diǎn)，易于注射及保持形態(tài)，且不與局部細(xì)胞結(jié)合及無炎癥反應(yīng)[13]。一方面，透明質(zhì)酸具有極強(qiáng)的鎖水功能，可結(jié)合自身重量約1 000倍的水分，當(dāng)注射至皮膚真皮層時，能夠快速充盈皮膚組織體積，產(chǎn)生美容效果；另一方面，透明質(zhì)酸顆粒高速到達(dá)真皮層時，誘導(dǎo)局部產(chǎn)生可控制性的創(chuàng)傷，促進(jìn)皮膚自然愈合，愈合過程中刺激膠原纖維重排及大量膠原增生[14-15]，這種注射后局部微環(huán)境產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)也是美容效果的重要原因。膠原蛋白結(jié)構(gòu)分析顯示甘氨酸、丙氨酸和脯氨酸是膠原蛋白中含量最豐富的氨基酸[16]，透明質(zhì)酸復(fù)合液中加入這些原材料后能夠協(xié)同透明質(zhì)酸更加有效地刺激膠原蛋白增生，使得局部填充效果更佳。透明質(zhì)酸降解與透明質(zhì)酸酶、溫度或氧自由基有關(guān)，市場上許多透明質(zhì)酸類填充劑大多需要通過交聯(lián)而避免透明質(zhì)酸的快速降解，從而延長作用時間[17]，但交聯(lián)既影響透明質(zhì)酸的時效性也影響了其在皮膚中的擴(kuò)散[18]。一般來說，高交聯(lián)密度、顆粒大的透明質(zhì)酸產(chǎn)品適用于皮膚深層次的填充，低交聯(lián)密度、顆粒小的可用于較淺表的部位填充。由于頸部皮膚與頸闊肌間脂肪含量很少，相對于面部皮膚組織層次薄，因此即使低交聯(lián)、顆粒小的透明質(zhì)酸注射至真皮淺層時也易出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，注射過深則填充效果不佳。

本次研究中所采用的非交聯(lián)型透明質(zhì)酸，與常規(guī)填充劑相比，顆粒更小，粘度更小，適合皮內(nèi)注射及真皮淺層注射，能夠快速填平凹陷的皺紋，而且注射后即刻及隨訪期均未見結(jié)節(jié)形成。此外，透明質(zhì)酸混合液中加入了具有抗氧化特性的肌肽[19]，能夠有效地清除氧自由基，因此保護(hù)了透明質(zhì)酸、新生的膠原蛋白，延長了填充效果的作用時間。

綜上所述，筆者的研究結(jié)果表明注射用透明質(zhì)酸復(fù)合溶液（嗨體?）治療頸部橫紋，安全、有效且時間短。但對就醫(yī)者治療結(jié)束后3個月的隨訪時間較短，且觀察樣本有限，對于療效的持久性及是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步的研究。

[1]Weinkle AP,Sofen B,Emer J.Synergistic approaches to neck rejuvenation and lifting[J].J Drugs Dermatol,2015,14(11):1215-1228.

[2]Vanaman M,Fabi SG,Cox SE.Neck Rejuvenation using a combination approach:our experience and a review of the literature[J].Dermatol Surg,2016,42(s2): s94-s100.

[3]ChaoYY,Chiu HH,Howell DJ.A novel injection technique for horizontal neck lines correction using calcium hydroxylapatite[J].Dermatol Surg,2011,37(10):1542-1545.

[4]Sadick NS,Trelles MA.Nonablative wrinkle treatment of the face and neck using a combined diode laser and radiofrequency technology[J].Dermatol Surg,2005, 31(12):1695-1699.

[5]de Oliveira TC,Rocha SF,Ramos DG,et al.Effects of multipolar radiofrequency and pulsed electromagnetic field treatment for face and neck rejuvenation [J]. Dermatol Res Pract,2017,2017(11):4146391.

[6]張凡,鄺捷,潘靖,等.近紅外皮膚治療儀治療面頸部皺紋及皮膚松弛療效觀察和分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(1):51-53.

[7]Feldman JJ.Neck lift my way:an update[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(6):1173-1183.

[8]Brandt FS,Boker A.Botulinum toxin for the treatment of neck lines and neck bands[J].Dermatol Clin,2004,22(2):159-166.

[9]Han TY,Lee JW,Lee JH,et al.Subdermal minimal surgery with hyaluronic acid as an effective treatment for neck wrinkles[J].Dermatol Surg,2011,37 (9):1291-1296.

[10]陳嘯,李平松.透明質(zhì)酸和肉毒毒素聯(lián)合運(yùn)用治療頸部皺紋[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014, 23(5):71-73.

[11]Jones D,Carruthers A,Hardas B,et al.Development and Validation of a Photonumeric Scale for Evaluation of Transverse Neck Lines[J].Dermatol Surg,2016,42(s1):s235-s242.

[12]Vega J M,Bucay VW,Mayoral F A.Prospective,multicenter study to determine the safety and efficacy of a unique radiofrequency device for moderate to severe hand wrinkles[J].J Drugs Dermatol,2013,12(1):24-26.

[13]Baumann L.Dermal fi llers[J].J Cosmet Dermatol,2004,3(4):249-250.

[14]Anderegg U,Simon JC,Averbeck M.More than just a filler - the role of hyaluronan for skin homeostasis[J].Exp Dermatol,2014,23(5):295-303.

[15]Wang F,Garza LA,Kang S,et al.In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal fi ller injections in photodamaged human skin[J].Arch Dermatol,2007,143(2):155-163.

[16]彭爭宏,郭云,岳超,等.從I型到IX型人膠原蛋白α-鏈的一級結(jié)構(gòu)與氨基酸組成[J].明膠科學(xué)與技術(shù),2009,29(2):60-73.

[17]Huss FR,Nyman E,Bolin JS,et al.Use of macroporousgelatine spheres as a biodegradable scaffold for guided tissue regeneration of healthy dermis in humans: an in vivo study[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(5):848-857.

[18]Ballin AC,Cazzaniga A,Brandt FS.Long-term effi cacy,safety and durability of Juvederm(R) XC[J].Clin Cosmet Investig Dermatol,2013,6:183-189.

[19]胡新旭,趙麗紅,張勇,等.肌肽的研究進(jìn)展[J].飼料工業(yè),2013,34(7):59-62.