楊德利，翟培明，李文平

（海南省皮膚病醫(yī)院1.麻醉科；2.整形外科 海南 海口 570206）

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，整形美容手術(shù)量也呈相應(yīng)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中隆乳術(shù)是其中較為常見(jiàn)的美容手術(shù)，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)中的麻醉問(wèn)題也倍受學(xué)者關(guān)注[1]。傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯麻醉、局部腫脹麻醉、持續(xù)性高位硬膜外麻醉在臨床上的適應(yīng)范圍較窄，且麻醉效果不完善，得不到滿(mǎn)意的安全性[2]。隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步，靜脈復(fù)合全身麻醉也開(kāi)始在較多手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其中最常見(jiàn)的是瑞芬太尼+丙泊酚，可達(dá)到穩(wěn)定、精確的麻醉效果[3]。但兩藥聯(lián)合對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，且容易增加呼吸抑制的發(fā)生率[4-5]。氯胺酮在臨床上具有高度的親脂性，且鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，對(duì)呼吸影響較少[6]。因此，本研究旨在探討隆乳術(shù)中使用氯胺酮復(fù)合麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，并觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸抑制的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年3月至2017年3月本院接診的96例行隆乳術(shù)的成年女性，采用隨機(jī)數(shù)表法分為2組，每組48例。實(shí)驗(yàn)組就醫(yī)者年齡20～42歲，平均（30.85±2.48）歲；體重43～69kg，平均（54.39±3.47）kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組就醫(yī)者年齡22～43歲，平均（31.03±2.40）歲；體重42～68kg，平均（54.76±3.34）kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)25例。兩組就醫(yī)者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有就醫(yī)者均美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，知情同意此研究，無(wú)心、肺病史，精神正常，無(wú)麻醉禁忌及研究藥物禁忌證。

1.2 麻醉方法：兩組就醫(yī)者均采用腋窩或乳暈下切口，于胸大肌下腔隙或乳腺后間隙置入硅膠假體；麻醉前10min靜脈注射0.3mg東莨菪堿（規(guī)格：1ml:0.3mg，廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021048），術(shù)中持續(xù)面罩吸氧（5L/min）；1.0μg/kg瑞芬太尼（規(guī)格1mg，廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）+1.5mg/kg丙泊酚（規(guī)格20ml:0.2g，廠家：Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）靜脈麻醉，并根據(jù)鎮(zhèn)靜程度追加丙泊酚濃度（0.1mg/kg），直至口頭反應(yīng)消失；術(shù)中以瑞芬太尼+丙泊酚的靶控輸注進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)弱對(duì)麻醉深度進(jìn)行調(diào)整。

實(shí)驗(yàn)組就醫(yī)者在誘導(dǎo)開(kāi)始前，靜脈注射0.4mg/kg氯胺酮（規(guī)格2ml:0.1g，廠家：福建古田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148）。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組就醫(yī)者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）的變化，并記錄手術(shù)時(shí)間、誘導(dǎo)時(shí)間、瑞芬太尼及丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間和圍術(shù)期不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組就醫(yī)者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：兩組就醫(yī)者各時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR均顯著低于T0時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR均顯著低于T0時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組就醫(yī)者圍術(shù)期情況比較：兩組就醫(yī)者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組誘導(dǎo)時(shí)間顯著低于對(duì)照組，瑞芬太尼及丙泊酚用量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組就醫(yī)者不良反應(yīng)情況比較：兩組就醫(yī)者頭暈頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組就醫(yī)者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （xˉ±s）

表2 兩組就醫(yī)者圍術(shù)期情況比較 （min,xˉ±s）

表3 兩組就醫(yī)者不良反應(yīng)情況比較 [例(%)]

3 討論

隆乳術(shù)中，對(duì)麻醉效果的要求較高，傳統(tǒng)的局部腫脹麻醉，雖然可用于隆乳術(shù)中，但鎮(zhèn)痛效果欠佳，在術(shù)中需多次追加麻醉藥方可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，增加了局部藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，且反復(fù)針刺還會(huì)增加患者不適感[7]；而肋間神經(jīng)阻滯麻醉、持續(xù)性高位硬膜外麻醉操作技術(shù)較難，風(fēng)險(xiǎn)較大，達(dá)不到穩(wěn)定的麻醉效果，且不宜在胸大肌下間隙隆乳術(shù)中應(yīng)用，目前已逐漸被淘汰[8-9]。近年來(lái)，隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，全身麻醉因其具有滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且可保留自主呼吸等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于臨床[9]。

瑞芬太尼作為新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，和其余阿片類(lèi)藥物相比，鎮(zhèn)痛效力更強(qiáng)，約為嗎啡的100～180倍，持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過(guò)30min，且具有無(wú)組胺釋放、可保持心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定的特點(diǎn)[10]。丙泊酚是一種短效、快速的靜脈麻醉藥，在靜脈推注后起效快、持續(xù)時(shí)間短，可獲得平穩(wěn)的誘導(dǎo)，無(wú)咳嗽、肌肉不自主運(yùn)動(dòng)等不良反應(yīng)，但其鎮(zhèn)痛效果欠佳，若單獨(dú)使用該藥物，通常需增加劑量才可達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉深度，但增加劑量同時(shí)也會(huì)增加循環(huán)波動(dòng)、呼吸抑制等發(fā)生率，降低麻醉安全性[11]。目前認(rèn)為，瑞芬太尼+丙泊酚復(fù)合麻醉可明顯提高單獨(dú)用藥的麻醉效果，Hu L等[12]研究指出，該復(fù)合麻醉方式可得到更平穩(wěn)的麻醉效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，且可減少術(shù)中劑量調(diào)整頻率。

氯胺酮作為苯環(huán)己哌啶的衍生物，是種非巴比妥類(lèi)靜脈全麻藥，可起到短暫性記憶缺失、意識(shí)模糊等作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，且鎮(zhèn)痛效果顯著。Baradari AG等[13]在研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮所得到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于阿片類(lèi)藥物，患者滿(mǎn)意度更高。李卓先等[14]報(bào)道也顯示，和常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉相比，聯(lián)合氯胺酮可減少瑞芬太尼所引起的痛覺(jué)過(guò)敏，且對(duì)蘇醒、拔管等均無(wú)影響。但也有較多報(bào)道指出，若氯胺酮?jiǎng)┝渴褂眠^(guò)大，可對(duì)大腦內(nèi)興奮性或抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的水平產(chǎn)生影響，并通過(guò)多種途徑產(chǎn)生毒性，引發(fā)細(xì)胞凋亡或死亡[15-16]。

筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，使用0.4～0.8mg/kg的氯胺酮便可達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，且可減少大劑量氯胺酮所致的蘇醒延遲、不良精神癥狀等反應(yīng)[17-18]。因此，本研究選擇使用0.4mg/kg的小劑量氯胺酮，且僅在誘導(dǎo)前單次注射。本次研究結(jié)果顯示，兩組就醫(yī)者圍手術(shù)期SpO2均未發(fā)生明顯變化，但在誘導(dǎo)后、切皮時(shí)、術(shù)畢時(shí)、蘇醒時(shí)，對(duì)照組MAP、HR均明顯比誘導(dǎo)前高，而實(shí)驗(yàn)組僅在切皮時(shí)、術(shù)畢時(shí)MAP、HR出現(xiàn)升高，且在各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均比對(duì)照組要高，顯示出聯(lián)合氯胺酮更有助于保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，比常規(guī)瑞芬太尼+丙泊酚復(fù)合麻醉效果更加顯著。此外，研究還顯示，兩組就醫(yī)者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較無(wú)顯著差異，顯示聯(lián)合氯胺酮并不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間，和成丹丹等[19]研究結(jié)果相同；且在不良反應(yīng)發(fā)生率中，實(shí)驗(yàn)組惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率分別為4.17%、2.08%，明顯低于對(duì)照組（18.75%、16.67%），通過(guò)分析是由于在聯(lián)合氯胺酮后，減少了瑞芬太尼和丙泊酚的用量，有助于降低惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率，也顯示出應(yīng)用小劑量的氯胺酮所得到的安全性較高。

[1]司小強(qiáng),楊國(guó)虎.不同麻醉方式在30例隆乳手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2014,23(3):180-182.

[2]Kim SJ,Song SY,Lew DH,et al.Selection of Implants in Unilateral Prosthetic Breast Reconstruction and Contralateral Augmentation[J].Arch Plast Surg,2017,44(5):413-419.

[3]謝敏,黃建新,周勤,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在隆胸術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015,12(1):103-105.

[4]范國(guó)祥,張卉穎,耿明倩,等.持續(xù)輸注右美托咪啶對(duì)丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用藥量的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2014,27(3):268-271.

[5]Shin S,Kim S.Dental treatment in patients with severe gag refl ex using propofol-remifentanil intravenous sedation[J].J Dent Anesth Pain Med,2017,17(1):65-69.

[6]Tosh P,Rajan S,Puthenveettil N,et al.Oral Clonidine Premedication Attenuates Hemodynamic Responses of Ketamine during Total Intravenous Anesthesia[J].Anesth Essays Res,2017,11(3):617-620.

[7]李瑞香,郭巨江,朱瞻琳,等.局部腫脹麻醉技術(shù)在乳腺多發(fā)實(shí)性腫塊Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2017,26(5):619-625.

[8]Mallucci P.Discussion: Intraoperative Comparison of Anatomical versus Round Implants in Breast Augmentation: A Randomized Controlled Trial[J].Plast Reconstr Surg,2017,139(3):599-600.

[9]Paraskeva N,Clarke A,Grover R,et al.Facilitating shared decision-making with breast augmentation patients: Acceptability of the PEGASUS intervention[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2017,70(2):203-208.

[10]劉寧.七氟醚復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除 術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2015,43(2):69-72.

[11]孫兆楚,邱曉曉,唐曉陽(yáng),等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或不同劑量右美托咪定在清醒氣管插管中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(6):555-558.

[12]Hu L,Pan J,Zhang S,et al.Propofol in combination with remifentanil for cesarean section: Placental transfer and effect on mothers and newborns at different induction to delivery intervals[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(4):521-526.

[13]Baradari AG,Alipour A,Habibi MR,et al.A randomized clinical trial comparing hemodynamic responses to ketamine-propofol combination(ketofol) versus etomidate during anesthesia induction in patients with left ventricular dysfunction undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].Arch Med Sci,2017,13(5):1102-1110.

[14]李卓先,陳瑤,柴平鋒,等.氯胺酮對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)麻醉后痛覺(jué)緩解的有效性和安全性研究[J].實(shí)用藥物與臨床,2014,17(1):21-23.

[15]馬俊,鮑彥平,王同瑜,等.氯胺酮使用人群中抑郁、焦慮癥狀及精神病性癥狀特征及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)藥物依賴(lài)性雜志,2016,25(1):50-58.

[16]Neves G,Borsoi M,Antonio CB,et al.Is Forced Swimming Immobility a Good Endpoint for Modeling Negative Symptoms of Schizophrenia? -Study of Sub-Anesthetic Ketamine Repeated Administration Effects[J].An Acad Bras Cienc,2017,89(3):1655-1669.

[17]Wilkinson ST,Sanacora G.Considerations on the Off-label Use of Ketamine as a Treatment for Mood Disorders[J].JAMA,2017,318(9):793-794.

[18]朱茗,李元海,萬(wàn)宗明,等.小劑量利多卡因復(fù)合氯胺酮對(duì)老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,35(7):1076-1079.

[19]成丹丹,王志華,楊岑,等.小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉在隆乳術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2010,19(2):173-175.