李飛虎 王乾 郝定均 吳起寧 樊勇 劉世長(zhǎng) 陳國(guó)勇 時(shí)丹丹

脊髓型頸椎病 ( cervical spondylotic myelopathy，CSM ) 臨床中較常見(jiàn)，隨著脊柱外科學(xué)的發(fā)展，伴有頸椎退行性椎體滑脫癥 ( cervical degenerative spondylolisthesis，CDS ) 的 CSM 患者逐漸引起眾多醫(yī)者的關(guān)注，研究報(bào)道稱，21.3% 有癥狀的 CDS 患者在檢查中發(fā)現(xiàn)椎體滑脫距離＞2.5 mm，且在有關(guān)CDS 磁共振研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，CDS 中 2.5 mm 的滑脫距離很可能造成脊髓的受壓，表明 CDS 可能引起脊柱的不穩(wěn)定并導(dǎo)致 CSM[1]。CSM 的各類減壓和融合術(shù)效果已經(jīng)由多年臨床結(jié)果證實(shí)，頸椎椎板成形術(shù)也是如今臨床治療手段中較為成熟的一種術(shù)式。但是，鮮有研究關(guān)注于患有 CSM 尤其是合并有 CDS 患者的手術(shù)療效和術(shù)后影像學(xué)改變?；仡櫺苑治?2012年 7 月至 2015 年 9 月，我院行頸椎椎板成形術(shù)治療的 57 例退行性 CSM 患者的臨床資料，通過(guò)頸椎相關(guān)平衡參數(shù)變化和臨床評(píng)估指標(biāo)的前后對(duì)比，探討單開(kāi)門頸椎板成形術(shù)對(duì)伴或不伴椎體滑脫的 CSM 的臨床治療效果，報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明顯的脊髓壓迫神經(jīng)癥狀，經(jīng)保守治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；( 2 ) 頸椎管多節(jié)段退變性狹窄導(dǎo)致脊髓腹部受壓或多節(jié)段后縱韌帶骨化者；( 3 ) 接受了后路椎板成形術(shù)治療的患者；( 4 ) 具有完善的影像學(xué)資料及隨訪結(jié)果。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有明顯頸椎后凸畸形者、巨大椎間盤(pán)突出或增生骨贅侵占前方椎管達(dá) 60% 以上，需一期或二期聯(lián)合前路手術(shù)的患者；( 2 ) 腫瘤、頸椎手術(shù)史及急性創(chuàng)傷病史的患者。

二、一般資料及分組

經(jīng)過(guò)篩選，共 57 例被納入此次研究，其中男33 例，女 24 例，年齡 37～79 歲，平均 62.6 歲。根據(jù) X 線和 CT 檢查，將所有患者分為無(wú)椎體滑脫組( A 組 ) 和伴有椎體滑脫組 ( B 組 )。其中 A 組 30 例，平均年齡 ( 58.5±11.2 ) 歲，B 組 27 例，平均年齡( 66.7±8.5 ) 歲。

三、治療方法

全麻下采用頸后正中入路，依次顯露至雙側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)，一般需行 C3～C7廣泛減壓，必要時(shí)可行 C2～T1水平減壓，C2～7棘突作為生理性肌肉附著點(diǎn)盡可能保留。一般選取癥狀較嚴(yán)重側(cè)為“開(kāi)門”側(cè)，對(duì)側(cè)用磨鉆在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)去除外板骨皮質(zhì)，保留內(nèi)板，制為 V 形骨槽，用合適大小的弓形微鈦板固定于側(cè)塊及椎板兩端，調(diào)整合適位置，使椎管得到適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，一般椎板掀開(kāi)的角度達(dá)到45°～60° 為宜，C 型臂機(jī)透視內(nèi)固定位置良好，椎管減壓充分。留置引流管 1 根，逐層縫合傷口，術(shù)后佩戴頸圍 2～3 周，盡早進(jìn)行頸部功能鍛煉。

四、影像學(xué)數(shù)據(jù)、臨床療效及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 影像學(xué)數(shù)據(jù)：本組所有病例術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)均行正側(cè)位頸椎 X 線檢查，患有 CDS 的患者記錄術(shù)前及術(shù)后 2 年的椎體滑脫距離變化。并記錄頸椎不穩(wěn)定滑脫度即過(guò)屈位滑脫程度－過(guò)伸 ( 或 ) 仰臥位的滑脫程度。

2. 臨床治療效果評(píng)估：所有患者術(shù)前及術(shù)后定期復(fù)查隨訪時(shí)，采用日本矯形外科學(xué)會(huì) ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)脊髓神經(jīng)功能水平進(jìn)行評(píng)估，并計(jì)算 JOA 恢復(fù)率 [ 恢復(fù)率＝( 術(shù)后－術(shù)前 ) / ( 17－術(shù)前 )×100% ]；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 分別評(píng)價(jià)手術(shù)前后頸部及肢體疼痛、麻木變化。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)手術(shù)前后 VAS、JOA 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用配對(duì) t 檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前及術(shù)后 2 年的滑脫段椎體的滑脫距離和平移運(yùn)動(dòng)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 57 例中 27 例發(fā)現(xiàn)有不同程度的 CDS( 27.9% )。其中包括 21 例前滑脫和 6 例后滑脫；其中 C5～6節(jié)段的滑脫發(fā)生率為最高 ( 15 / 27，55.6% )，B 組患者的平均年齡顯著高于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 表 1 )。對(duì)于脊柱滑脫參數(shù)，B 組術(shù)前滑脫的平均距離與術(shù)后 2 年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.61 )；但對(duì)于頸椎不穩(wěn)定滑脫度，術(shù)前與術(shù)后 2 年結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )( 表 2 )。

本組 57 例隨訪時(shí)間 2.1～4.1 年，平均 ( 3.6±1.5 ) 年。術(shù)前及術(shù)后定期隨訪所得 JOA 及 VAS 評(píng)分結(jié)果顯示，兩組患者 JOA 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后 2 年比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；A 組改善率為51.5%，B 組為 49.2%；但 A、B 組間 JOA 評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.780 ) ( 表 1 )；兩組 VAS評(píng)分術(shù)后 2 年與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 )。

表1 一般資料和 JOA、VAS 評(píng)分兩組比較 ( ±s )Tab.1 General data and comparison of JOA and VAS scores of 2 groups ( ±s )

表1 一般資料和 JOA、VAS 評(píng)分兩組比較 ( ±s )Tab.1 General data and comparison of JOA and VAS scores of 2 groups ( ±s )

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: aCompared with preoperative data, the differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 )

項(xiàng)目 A 組 ( n＝30 ) B 組 ( n＝27 ) t 值 P 值年齡 ( 歲 ) 58.5±11.2 66.7±8.5 3.276 0.001 JOA 評(píng)分 ( 分 )術(shù)前 9.8±2.4 8.3±2.3 0.623 0.855術(shù)后 3 個(gè)月 12.4±2.1a 12.1±1.9a 3.086 0.001術(shù)后 2 年 12.4±2.2a 12.3±2.1a 5.499 0.001 JOA 改善率 ( % ) 51.5 49.2 0.965 0.780 VAS 評(píng)分 ( 分 )術(shù)前 4.8±1.2 4.9±1.1 0.845 0.975術(shù)后 3 個(gè)月 2.0±1.1a 2.1±1.0a 2.052 0.025術(shù)后 2 年 1.9±1.1a 1.9±1.0a 9.861 0.001

討 論

表2 B 組術(shù)-前與術(shù)后 2 年的椎體滑脫距離和頸椎不穩(wěn)定滑脫度的變化情況 ( ±s，mm )Tab.2 Comparison of the distance of cervical spondylolisthesis and the degree of instability of the cervical spine in Group B before and 2 years after the operation ( ±s, mm )

表2 B 組術(shù)-前與術(shù)后 2 年的椎體滑脫距離和頸椎不穩(wěn)定滑脫度的變化情況 ( ±s，mm )Tab.2 Comparison of the distance of cervical spondylolisthesis and the degree of instability of the cervical spine in Group B before and 2 years after the operation ( ±s, mm )

注：頸椎體滑脫距離 ( mm ) 在術(shù)前及術(shù)后 2 年的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05 )；頸椎不穩(wěn)定滑脫度于術(shù)后 2 年隨訪時(shí)與術(shù)前相比已經(jīng)有明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )Notice: There were no significant differences in the distance before and 2 years after the operation ( P ＞ 0.05 ); The instability degree of the cervical spine was significantly decreased after 2 years’ follow-up compared with that before the operation ( P ＜ 0.05 )

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 2 年 t 值 P 值頸椎體滑脫距離 3.5±1.1 3.2±1.0 0.685 0.610頸椎不穩(wěn)定滑脫度 1.2±0.8 0.7±0.4 5.366 0.001

一、伴有 CDS 的 CSM 患者病理特點(diǎn)

頸椎滑脫癥被定義為在側(cè)位 X 線片中與相鄰的椎體相比超過(guò) 2 mm 的前或后方向位移，近年來(lái)的研究表明 CSM 合并頸椎滑脫的發(fā)生率可達(dá) 3.9%～34.3%[2]。Kopacz 等[3]報(bào)告指出，研究中觀察到5.4% 的無(wú)癥狀受試者被發(fā)現(xiàn)有輕微頸椎滑脫，而18.9% 的 CDS 患者有頸椎病癥狀如頸部疼痛或神經(jīng)根型頸椎病。這些數(shù)據(jù)表明，在 CDS 患者中 CSM 更為常見(jiàn)。Tani 等[4]通過(guò)術(shù)中記錄脊髓誘發(fā)電位，發(fā)現(xiàn) CDS 對(duì)局灶性傳導(dǎo)阻滯有顯著影響，并表示合并有 CDS 的脊髓病患者各項(xiàng)功能檢查均差于未患 CDS者。綜上所述，這些報(bào)道及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，CDS 和CSM 是有聯(lián)系的，且合并有頸椎滑脫癥可能是導(dǎo)致頸椎病患者癥狀加重的因素之一。頸椎矢狀面的平衡失穩(wěn)可造成脊髓及神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致患者神經(jīng)根性疼痛、生活質(zhì)量下降及 CSM 的發(fā)生。決定以何種手術(shù)方式治療 CSM，其影響因素包括患者的脊髓受壓情況、頸椎的生理曲度、病變節(jié)段及術(shù)前合并癥，例如多節(jié)段 CSM 患者在接受后路全椎板減壓術(shù)后容易發(fā)生頸椎后凸畸形、術(shù)后頸椎不穩(wěn)及頸椎軸性癥狀 ( axial symptom，AS ) 等并發(fā)癥而逐漸不被許多醫(yī)師作為 CSM 的首選治療方法，有研究指出，后路全椎板切除術(shù)后頸椎失穩(wěn)的發(fā)生率在成人患者中達(dá) 20%，兒童則高達(dá) 45%[5]。而采用后路頸椎單開(kāi)門椎板成形術(shù)能夠有效改善椎管有效容積，解除脊髓受壓，并盡可能多地保留頸后骨性結(jié)構(gòu)及節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，另一方面，手術(shù)也一定程度地限制了脊柱活動(dòng)度，延緩了頸椎退行性變的發(fā)展[6]，一定程度上降低了頸椎后凸畸形及矢狀位失穩(wěn)的發(fā)生率。

二、單開(kāi)門頸椎板成形術(shù)理論基礎(chǔ)及其療效分析

Hirabayashi 發(fā)明了單開(kāi)門式椎管成形術(shù)，并認(rèn)為除患者合并有頸椎畸形外，頸椎椎板成形術(shù)適用于所有多節(jié)段 CSM，頸椎板成形術(shù)使椎管前后徑擴(kuò)大，脊髓后方得到充分減壓，對(duì)于緩解脊髓受壓導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀有很好的作用，最初應(yīng)用于椎管狹窄所引起的 CSM，隨著它在頸椎病方面的廣泛應(yīng)用和不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。目前通常認(rèn)可的椎板成形術(shù)適應(yīng)證包括[7]：( 1 ) 發(fā)育性椎管狹窄癥；( 2 ) 多階段 ( ≥ 3 個(gè)節(jié)段 ) 退變性頸椎管狹窄導(dǎo)致脊髓受壓：( 3 ) 連續(xù)型或混合型頸椎后縱韌帶骨化；( 4 ) 椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。并且國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道了頸椎板成形術(shù)相比于頸椎前路的減壓融合術(shù)，在治療效果上兩者并無(wú)明顯區(qū)別[8-9]，而頸椎前路減壓融合術(shù)目前更趨于在 1～2 個(gè)節(jié)段內(nèi)出現(xiàn)脊髓性壓迫時(shí)作為首選。

眾所周知，椎板成形術(shù)后頸椎運(yùn)動(dòng)范圍減小，根據(jù) Ratliff 和 Cooper[10]關(guān)于頸椎椎板成形術(shù)的研究報(bào)道，術(shù)后椎體在屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)平均減少約 50%的活動(dòng)度。目前有關(guān)學(xué)者的研究也顯示，手術(shù)后節(jié)段性運(yùn)動(dòng)可以在旋轉(zhuǎn)和平移的運(yùn)動(dòng)范圍顯著減小，椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療伴有 CDS 的頸椎病患者具有較好的臨床效果[11]。患者接受頸椎板成形術(shù)后頸椎活動(dòng)范圍的減小，可能是頸部長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致僵直和術(shù)后患者主觀上減少了頸部活動(dòng)的共同作用結(jié)果[12]。Kawaguchi 等[13]認(rèn)為，術(shù)后頸椎活動(dòng)范圍減小的原因包括椎板的自發(fā)融合和鉸鏈處植骨融合。Iizuka等[14]報(bào)道了接受頸椎板成形術(shù)治療的患者有 53%發(fā)生了椎板融合，而未發(fā)生融合者活動(dòng)范圍也從術(shù)前的 50.3° 減少為術(shù)后 39.8°。

本研究重點(diǎn)比對(duì)伴有 CDS 的 CSM 的椎板成形術(shù)療效，從本次研究結(jié)果來(lái)看，首先經(jīng)治患者無(wú)論是否伴有椎體滑脫，在接受椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，均已獲得較為滿意的治療效果；其次，雖然 B 組的JOA 評(píng)分在每次評(píng)定時(shí)都略弱于 A 組，但 JOA 評(píng)分改善率和 VAS 評(píng)分改善的比率于兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shigematsu 等[15]報(bào)道了 42 例經(jīng)椎板成形術(shù)治療的 CSM 老年患者 ( ＞65 歲 )，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否合并有頸椎退行性滑脫，在術(shù)后 VAS、JOA 等神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從本次研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，合并有 CDS 的患者在接受單開(kāi)門椎板成形術(shù)后，其滑脫節(jié)段頸椎不穩(wěn)定滑脫度 [ 即過(guò)屈位滑脫程度－過(guò)伸 ( 或 ) 仰臥位的滑脫程度 ] 與術(shù)前相比有所減小 ( P＜0.05 )。但對(duì)于本身已存在的椎體滑脫，單純接受后路手術(shù)治療的條件下，其椎體滑脫距離并無(wú)明顯改善。而對(duì)于術(shù)前未患 CDS 的CSM 患者，在接受頸椎板成形術(shù)后，隨訪時(shí)間內(nèi)并未出現(xiàn)頸椎后凸畸形、橫斷面失穩(wěn)以及明顯退行性變化，但長(zhǎng)期療效還需隨訪總結(jié)，遠(yuǎn)期也需要進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試以及更多的實(shí)驗(yàn)去研究對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。

三、椎板成形術(shù)固定優(yōu)勢(shì)及部分并發(fā)癥的防治

本研究采用了微型鈦板固定的治療方法，此技術(shù)通過(guò)剛性橋接作用，穩(wěn)固地固定了掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊，使同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊鏈接成一整體，有效防止了術(shù)后開(kāi)門側(cè)角度變小甚至椎板還原。有學(xué)者研究顯示微型鈦板固定椎板成形術(shù)和傳統(tǒng)“懸吊法”在治療 CSM 并保持遠(yuǎn)期療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)微型鈦板固定可顯著減少“單開(kāi)門”術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生和頸椎曲度的丟失[16]。內(nèi)固定本身也成為脊髓的一層“保護(hù)膜”。

Kawasaki 等[17]認(rèn)為滑脫更容易引起嚴(yán)重的CSM，且在行頸椎后路廣泛減壓后，脊柱較早地發(fā)生了退變，建議該類患者在減壓的基礎(chǔ)上行融合術(shù)。Yonenobu 等[18]研究報(bào)道了椎管成形術(shù)中門軸側(cè)做植骨可顯著減少頸肩痛的發(fā)生率。因此，我科在治療伴有椎體滑脫或過(guò)屈－過(guò)伸位 X 線片顯示頸椎不穩(wěn)定時(shí)，在條件允許的情況下，均提倡進(jìn)行植骨融合術(shù)。頸椎板成形術(shù)相比其它術(shù)式更多地保留了椎管后壁結(jié)構(gòu)，盡量減少了結(jié)構(gòu)的破壞，這樣既最大限度地保持了頸椎穩(wěn)定性，也避免了術(shù)后纖維組織的增生而造成的脊髓再壓迫，對(duì)于保持手術(shù)療效及減少術(shù)后癥狀的發(fā)生均有積極作用。

文獻(xiàn)顯示頸椎后方韌帶肌肉附著點(diǎn)和矢狀位結(jié)構(gòu)的破壞可增加術(shù)后頸部軸性疼痛的程度[19]。因此，保留 C2～7棘突的肌肉附著，有利于維持術(shù)后頸椎良好的生理曲度，減少頸部術(shù)后軸性疼痛。另有研究證實(shí)，保留了頸部棘突－韌帶－椎板復(fù)合體的頸椎椎板成形術(shù)，其術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)術(shù)[20]。Kawaguchi 等[21]認(rèn)為 AS 形成與椎板部分切除有關(guān)，可造成患者術(shù)后頸部及肩部疼痛，可嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果及生活質(zhì)量。此確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，但術(shù)中應(yīng)盡量保存，從而一定程度上減緩頸椎術(shù)后椎體退變以及術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生。

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