李先安 劉劍帆 徐學(xué)政 吳宏偉 張洋洋 周張孜

骨肉瘤、軟骨肉瘤以及侵襲性骨巨細(xì)胞瘤是三類最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤。傳統(tǒng)的截肢手術(shù)通常導(dǎo)致肢體缺損，給患者造成極大的功能喪失和精神創(chuàng)傷。近年來，由于新輔助化療及術(shù)后化療的推廣進(jìn)步，腫瘤型人工假體的廣泛應(yīng)用，越來越多的骨惡性腫瘤得以進(jìn)行保肢治療。脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤由于小腿下段軟組織覆蓋少，血運(yùn)差，保肢治療困難，目前尚無單一有效的保肢治療方法[1]。Ilizarov技術(shù)通過牽張成骨骨搬運(yùn)可以重建惡性骨腫瘤瘤段骨切除后的骨缺損，在國外已有報(bào)道，但在國內(nèi)極少見[2]。本科室對 6 例脛骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤術(shù)后骨缺損的患者進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，累及骨骺及骨端，穿刺活檢證實(shí)為骨來源惡性腫瘤者；( 2 )Enneking 外科分期為 I A，I B，II A，新輔助化療效果敏感的 II B 期者；( 3 ) 術(shù)前影像學(xué)檢查顯示主要血管神經(jīng)未受侵犯者；( 4 ) 經(jīng)全身檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移病灶或跳躍灶者；( 5 ) 患者全身情況穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)；( 6 ) 有強(qiáng)烈保肢欲望，依從性好，能夠配合骨搬運(yùn)治療和定期隨訪者；( 7 ) 局部軟組織條件允許，可達(dá)到無瘤或廣泛切除者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腫瘤侵犯下肢主要神經(jīng)血管者；( 2 ) 穿刺活檢結(jié)果示高度惡性，Enneking 分期為 III 期者；( 3 ) 高齡患者合并其它基礎(chǔ)疾病者。

選取 2013 年 11 月至 2015 年 9 月，6 例脛骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤患者。均男性，年齡 12～25 歲，平均 19.8 歲。骨肉瘤 3 例 ( 圖 1a、b )，軟骨肉瘤 2 例( 圖 2a、b )，侵襲性骨巨細(xì)胞瘤 III 級 1 例。

二、治療方法

1. 術(shù)前處理：骨肉瘤患者行 2 個(gè)周期新輔助化療 ( 28～30 天 / 周期 )，方案為順鉑 150 mg / 周期，吡柔比星 60 mg / 周期，甲氨蝶呤 12～15 g / 周期，異環(huán)磷酰胺 10 g / 周期。化療后復(fù)查 MRI 了解腫瘤邊界及大小的變化，術(shù)后病檢證實(shí)腫瘤壞死率達(dá)95% 以上。軟骨肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤患者術(shù)前不做特殊治療。

2. 手術(shù)方法：全麻下行脛骨遠(yuǎn)端腫瘤擴(kuò)大切除、脛骨近端截骨、外固定支架固定術(shù) ( 圖 1c、圖 2c )。術(shù)中充分暴露病灶并從瘤外完整切除腫瘤，距腫瘤近端 5 cm 行脛骨截骨，術(shù)后切緣病理檢查證實(shí)未見瘤。離斷踝關(guān)節(jié)脛骨端，切除距骨關(guān)節(jié)面留待后期骨融合。C 型臂定位脛骨骺板，骺板下方 2 cm 打入 2 枚外固定釘或交叉釘，骺板下方 4 cm截骨，分別于中段游離脛骨段、距骨或跟骨打入2～4 枚外固定釘 ( 單邊外固定架 ) 或交叉釘 ( C 形外固定架 )。外固定針以單邊雙臂 ( 4 例，創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司 ) 或 C 形外固定架 ( 2 例，艾德醫(yī)療器械有限公司 ) 固定。

圖1 患者，男，12 歲，診斷為左脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 a：左脛骨側(cè)位 X 線片，示左脛骨下段骨質(zhì)破壞并骨膜反應(yīng)；b：左脛骨 MRI，示左脛骨干骺端骨腫瘤并軟組織腫塊形成；c：左脛骨下段腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)加左脛骨上段截骨外固定術(shù)后 2 個(gè)月?？梢娭卸蚊劰且呀?jīng)向遠(yuǎn)端滑移，上段截骨斷端見少量新骨形成；d：牽拉成骨術(shù)后 15 個(gè)月，示中段脛骨已搬移至踝關(guān)節(jié)，與距骨融合，截骨斷端亦出現(xiàn)骨性連接，骨量較前明顯增多，骨質(zhì)密度增高；e：術(shù)后 17 個(gè)月，外固定架已去除，見左脛骨上段骨量繼續(xù)增多，密度增高，皮質(zhì)增厚，脛骨遠(yuǎn)端與距骨骨面融合，骨質(zhì)硬化。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 10°，患肢短縮 11 mmFig.1 Male, 12 years old, diagnosed as osteosarcoma of the left distal tibia a: X-ray of the left tibia indicated bone destruction and periosteal reaction of the left distal tibia; b: MRI image of the left tibia indicated metaphysis lesion and soft tissue tumor of the left tibia; c: X-ray image 2 months postoperatively ( expanded tumor resection of the left distal tibia and bone cutting in the upper left tibia plus external fixation of the left tibia )showed that the middle tibia was moved to the distal and new bone was observed in the proximal segment; d: 15 months postoperatively showed that the middle tibia was moved to the ankle and the bone fused with astragalus. Bone union was observed at bone cutting site and both bone quantity and density increased significantly; e: 17 months postoperatively, the external fixation was removed, bone density continued to increase, cortical bone got thicker. Distal tibia and astragalus fused. Ankle joint varus 10° and limb short 11 mm

3. 術(shù)后處理：術(shù)后定期行傷口換藥，外固定針道消毒處理預(yù)防針道感染。常規(guī)應(yīng)用抗生素 5～7 天，24 h 傷口引流＜30 ml 后拔除引流管，術(shù)后2 周傷口一期愈合拆線。術(shù)后 2 周開始以 1 mm / 天的速度和頻率調(diào)整滑移段外固定架進(jìn)行牽拉骨搬運(yùn)，根據(jù)患者疼痛評分給予相應(yīng)止痛藥鎮(zhèn)痛。3 例骨肉瘤患者術(shù)后 2 周開始全身化療，方案同前所述。并鼓勵患者早期 ( 術(shù)后 3 天 ) 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后 6 個(gè)月拐杖輔助下免負(fù)重行走。術(shù)后定期復(fù)查 X 線，待中段脛骨滑移至遠(yuǎn)端與距骨表面會合并出現(xiàn)骨性連接后輕度負(fù)重，給予軸向應(yīng)力刺激增加骨礦化，避免骨質(zhì)疏松。負(fù)重后 1 個(gè)月拆除外固定架增加軸向應(yīng)力刺激并逐步完全負(fù)重行走。

4. 隨訪與評價(jià)：術(shù)后每 3 個(gè)月返院復(fù)查患肢X 線和胸部 CT 了解有無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，每6 個(gè)月加做骨掃描了解有無遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移病灶。治療結(jié)果的評估采用 Paley 等提出的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為骨性結(jié)果和功能結(jié)果。骨性結(jié)果的評價(jià)根據(jù)愈合、感染、畸形和長度差異 4 項(xiàng)指標(biāo)，具體標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：達(dá)到骨性愈合、無感染、畸形＜7° 且長度差異＜25 mm；良：達(dá)到骨性愈合且另外 3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2 項(xiàng)；中：達(dá)到骨性愈合且另外 3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1 項(xiàng)；差：不愈合、再骨折或其它 3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。功能結(jié)果基于 5 項(xiàng)指標(biāo)：嚴(yán)重跛行、僵硬的馬蹄足、軟組織營養(yǎng)障礙 ( 如皮膚高敏、足底感覺遲鈍、腫脹 )、疼痛和不能活動 ( 由于小腿病變不能參加工作或進(jìn)行日?；顒?)。具體如下：優(yōu)：能參加活動且不合并前 4 項(xiàng)指標(biāo)；良：能活動但合并前4 項(xiàng)中的 1～2 項(xiàng)；中：能活動但合并前 4 項(xiàng)中的3～4 項(xiàng)或進(jìn)行截肢手術(shù)；差：不能進(jìn)行活動的患者，不論其它項(xiàng)指標(biāo)如何均為差。

結(jié) 果

一、 一般情況及并發(fā)癥

本組病例手術(shù)時(shí)間為 190～250 min，平均234 min。6 例術(shù)后獲 19～49 個(gè)月隨訪，平均 35 個(gè)月。至末次隨訪時(shí)止，所有病例均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。主要并發(fā)癥包括疼痛、釘?shù)栏腥?、患肢短縮、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等。6 例骨搬運(yùn)過程中牽拉骨質(zhì)和皮膚均出現(xiàn)不同程度疼痛，疼痛評分為6～9 分，平均 7.5 分。搬運(yùn)結(jié)束去除外固定架主要為踝部疼痛，疼痛評分為 1～3 分，平均 2.1 分。1 例術(shù)后 2 個(gè)月出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆杳舾锌股乜垢腥局委熂胺e極傷口換藥治療，拆除外固定支架繼續(xù)傷口換藥后感染治愈，復(fù)查 X 線片未見明顯骨質(zhì)吸收及釘?shù)浪蓜忧闆r，骨搬運(yùn)因此延遲 1 個(gè)月。

圖2 患者，男，24 歲，診斷為左脛骨遠(yuǎn)端軟骨肉瘤 a：左踝正位 X 線片示左脛骨下段及內(nèi)踝偏心囊狀骨質(zhì)破壞；b：左踝部 MRI 示左脛骨下段骨腫瘤，邊界尚清。c：左脛骨下段牽拉成骨術(shù)后 7 個(gè)月 X 線片示外固定架未去除，示左脛骨已搬運(yùn)至遠(yuǎn)端與距骨表面會合，脛骨上段可見截骨平面，牽拉段骨質(zhì)形成，可見縱向稀疏骨紋理，遠(yuǎn)端骨質(zhì)密度稍低，皮質(zhì)較??；d：術(shù)后 10 個(gè)月 X 線片示外固定架已去除，上中段牽拉脛骨骨質(zhì)密度較前增高，皮質(zhì)增厚，缺損完全修復(fù)。脛骨遠(yuǎn)端與距骨融合，踝關(guān)節(jié)無內(nèi)翻，患肢無短縮；e：術(shù)后19 個(gè)月 X 線片示脛骨截骨兩斷端痕跡基本消失，骨質(zhì)密度繼續(xù)增高，皮質(zhì)增厚。脛骨遠(yuǎn)端與距骨完全骨性融合固定，踝關(guān)節(jié)無內(nèi)翻，患肢無短縮Fig.2 Male, 24 years old, diagnosed as chondrosarcoma of the left distal tibia a: Left ankle X-ray showed eccentric cystic bone destruction of the left distal tibia; b: MRI image showed bone tumor of the left distal tibia with fair border; c: X-ray 7 months postoperatively showed that external fixation was removed and left tibia was moved to the distal to meet with astragalus. Bone cutting area was clear at the upper left tibia and osteogenesis initiated. Vertical thin bone texture could be observed and bone density was slightly lower at the distal tibia; d: 10 months postoperatively, external fixation was removed and bone density of the upper tibia increased than before. Cortical bone got thicker and defects were repaired completely. Distal tibia and astragalus fused without ankle joint varus or limb short; e: 19 months postoperatively, bone cutting trace disappeared, bone density kept increasing and cortical bone got thicker. Distal tibia and astragalus fused without ankle joint varus or limb short

二、牽拉成骨結(jié)果評價(jià)

至去除外固定架時(shí)，6 例中段脛骨全部移行至距骨表面，示骨搬運(yùn)成功 ( 圖 1d、e、圖 2d、e )。此后脛骨遠(yuǎn)端與距骨骨面逐漸產(chǎn)生骨性愈合，其中釘?shù)栏腥菊吖嵌擞不^明顯，骨性愈合時(shí)間最長。骨愈合時(shí)間 9～17 個(gè)月，骨愈合指數(shù) ( 愈合時(shí)間 / 骨延長長度 ) 平均為 1.24 個(gè)月 / cm。6 例出現(xiàn)不同程度患肢短縮，15～24 mm，平均 19 mm。至本次隨訪時(shí)止，6 例脛骨牽拉移行段成骨正常，無連接處骨折發(fā)生，經(jīng)負(fù)重行走后逐漸出現(xiàn)皮質(zhì)增厚。所有病例均實(shí)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)融合，5 例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，角度為 9°～15°，平均 9.7°。

三、患肢功能評價(jià)

1 例去除外固定架后踝關(guān)節(jié)疼痛，行走活動受限。其余 5 例可進(jìn)行日常行走活動，但有輕度跛行。6 例中 5 例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，6 例去除外固定架后均存在程度不一的疼痛。所有患者均存在輕度的軟組織腫脹，平臥休息后可減輕，無明顯肢端感覺減退和感覺異常。按照 Paley 等提出的患肢功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果為優(yōu) 1 例，良 4 例，差 1 例，優(yōu)良率83.3%。

討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤發(fā)病率較低，針對脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤的治療，目前仍沒有單一有效的方式[1]。根據(jù)不同病理類型、腫瘤累及范圍、患者治療愿望，傳統(tǒng)的截肢及近年發(fā)展的保肢治療都是可以考慮的治療方式[4]。研究表明正確的保肢術(shù)后，其局部復(fù)發(fā)率、患者生存率、肢體功能恢復(fù)等主要指標(biāo)均令人滿意。Casadei 等[5]對 12 例脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤切除重建后隨訪，腫瘤局部復(fù)發(fā)率僅為 8.3%；Moore等[6]對 9 例脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤切除重建后，腫瘤局部復(fù)發(fā)率為 11%，而患者 5 年生存率則超過 58%。Mavrogenis 等[7]比較 19 例接受截肢術(shù)和 23 例接受保肢治療的骨肉瘤患者，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后生存期、局部復(fù)發(fā)和并發(fā)癥相似，但保肢組患者肢體功能優(yōu)于截肢組。Renard 等[8]則使用美國肌肉骨骼腫瘤學(xué)會評分系統(tǒng) ( MSTS ) 標(biāo)準(zhǔn)對 59 例肢體遠(yuǎn)端腫瘤治療后對肢體功能進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)保肢優(yōu)良率( 77% ) 高于同期截肢者 ( 60% )。因此目前認(rèn)為符合保肢條件的脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤的保肢手術(shù)是一種可行、值得選擇的手段之一。

迄今為止，脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤保肢治療方式的報(bào)道主要包括自體骨或同種異體骨加踝關(guān)節(jié)融合[9]、人工假體置換[10]、帶血管蒂自體腓骨移植加踝關(guān)節(jié)融合[11]。采用牽張成骨技術(shù)修復(fù)重建脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤術(shù)后骨缺損，僅有極個(gè)別個(gè)案報(bào)道[12]。本研究是國內(nèi)較早開始應(yīng)用牽拉成骨技術(shù)修復(fù)重建脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤術(shù)后骨缺損，本組 6 例隨訪時(shí)間最長達(dá) 49 個(gè)月，平均 35 個(gè)月。至末次隨訪時(shí)止，所有患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，表明本組病例的外科切除邊界有效。此外，術(shù)前有效的輔助化療和通過影像學(xué)對腫瘤邊界進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估選擇切除范圍對預(yù)后也是很重要的。本組患者手術(shù)前影像學(xué)分期為 I A，I B，II A 和 II B 期。對 II A 和II B 期的骨肉瘤患者術(shù)前均進(jìn)行 2 個(gè)周期的新輔助化療，化療后復(fù)查顯示腫瘤反應(yīng)帶減輕，腫瘤較前減小，邊界清楚。骨肉瘤患者術(shù)后再進(jìn)行 4 個(gè)周期化療，結(jié)果顯示該治療方案顯示出較好的近期療效。燕太強(qiáng)等[13]對下肢遠(yuǎn)端原發(fā)惡性骨腫瘤患者的生存和肢體功能的調(diào)查分析中，患者 2 年和 5 年的總生存率分別為 92.9% 和 79.6%，12 例高度惡性骨肉瘤的 2 年和 5 年生存率分別為 87.5% 和 70.0%。說明下肢肢體遠(yuǎn)端原發(fā)惡性骨腫瘤的整體生存情況相對較好，保肢可以獲得良好的腫瘤控制。

此外，腫瘤切除后重建一個(gè)無痛、雙下肢大致等長并能為行走提供足夠強(qiáng)度和穩(wěn)定性的踝關(guān)節(jié)是保肢手術(shù)的主要目的。在骨搬運(yùn)期間疼痛是最為常見的并發(fā)癥，常由螺釘對皮膚牽拉刺激引起，可口服鎮(zhèn)痛藥治療。對于皮膚牽拉較大的患者，可采用分次切開的方式解決。本組病例脛骨骨搬運(yùn)后均出現(xiàn)雙下肢不等長情況，但在可接受范圍內(nèi) ( ＜25 mm )，通過矯形鞋可得到部分糾正。由于術(shù)中距骨已去除關(guān)節(jié)面，骨搬運(yùn)后脛骨端可與距骨端接觸融合，去除外固定架后，患者開始部分負(fù)重行走，動力性軸向應(yīng)力有利于骨端接觸面骨愈合及骨重建。本組病例經(jīng)隨訪復(fù)查 X 線片均可見牽張新生骨逐漸重構(gòu)，皮質(zhì)增厚變硬，去除外固定架后逐漸達(dá)到完全負(fù)重，未出現(xiàn)骨折情況。但各病例出現(xiàn)不同程度踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，考慮跟兩接觸端骨面在搬運(yùn)過程中斷端萎縮變細(xì)，對合欠佳有關(guān)?；颊呷コ夤潭芎蠊δ?Paley 評分結(jié)果為優(yōu) 1 例，良 4 例，差1 例，優(yōu)良率 83.3%，說明經(jīng)保肢治療后患肢功能滿意。但治療過程中出現(xiàn)了諸如外固定架針道感染、疼痛、軟組織瘢痕內(nèi)陷等并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療及隨著時(shí)間推移上述癥狀都有好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本組病例展現(xiàn)了牽拉成骨術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤保肢治療中重建骨缺損的良好效果，盡管治療周期稍長，術(shù)后短期出現(xiàn)疼痛、針道感染等并發(fā)癥，但后期骨搬運(yùn)結(jié)果滿意，患肢功能良好，且隨著時(shí)間推移上述并發(fā)癥逐漸減輕，可以作為脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤保肢治療的選擇方法之一。但術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估腫瘤分期，合適選擇病例，術(shù)中把握好切除腫瘤的外科邊界，便有可能很好地控制局部復(fù)發(fā)。因該部位骨腫瘤的發(fā)病率較低，積累病例數(shù)較少，還需要繼續(xù)保持對該方法的探索和研究，以便獲得更多的病例和遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)。

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