侯東坡 海涌 康南 楊林

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥在老年人群中的發(fā)病率日漸增加，作為骨質(zhì)疏松癥主要并發(fā)癥，椎體壓縮骨折嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 主要發(fā)生于老年患者，以往多采用保守治療，包括臥床休息、局部止痛等。傳統(tǒng)保守治療不能迅速緩解疼痛，老年人長(zhǎng)期臥床容易產(chǎn)生多種危及生命的并發(fā)癥和進(jìn)一步骨量丟失；并且骨折愈合后殘存的后凸畸形可導(dǎo)致持續(xù)腰背部慢性疼痛，明顯降低患者生活質(zhì)量[1]。鑒于保守治療的缺陷，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 于 1998 年經(jīng)美國(guó) FDA 批準(zhǔn)被應(yīng)用于臨床，該方法為微創(chuàng)手術(shù)，早期止痛效果好，術(shù)后下床時(shí)間早，避免了老年患者長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。然而，隨著 PKP 廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐漸增多，骨水泥滲漏是 PKP 的主要及嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。近年來(lái)為了減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，一種新型骨水泥注射技術(shù)——骨囊袋填充椎體成形術(shù) ( vesselplasty ) 應(yīng)用于臨床。我科于 2016 年 9 月至 2016 年 12 月對(duì) 68 例OVCF 患者采用 PKP 或 vesselplasty 治療，現(xiàn)就其手術(shù)效果分析如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 站立不穩(wěn)摔倒所致的低能量型損傷；( 2 ) 病程＜3 周的新鮮骨折；( 3 ) 椎體骨折導(dǎo)致患者腰背部疼痛；( 4 ) 無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)；( 5 ) MRI 顯示傷椎 T2像及抑脂像呈現(xiàn)高信號(hào)；( 6 ) 能夠耐受手術(shù)，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 車禍等所致高能量型損傷；( 2 ) 病程＞3 周的陳舊性骨折；( 3 ) 有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)；( 4 ) CT 或 MRI 提示傷椎疑腫瘤或炎癥改變。

二、一般資料

本組共納入 68 例，其中男 24 例，女 44 例。68 例中，14 例伴有椎體后壁缺損，椎體后壁缺損被認(rèn)為是 PKP 的禁忌證，故 14 例伴有椎體后壁缺損患者采用 vesselplasty 治療，其余 54 例后壁完整患者則隨機(jī)進(jìn)行分組治療。其中 34 例采用 PKP 治療( PKP 組 )，男 13 例，女 21 例；年齡 52～88 歲，平均 ( 67.21±5.79 ) 歲；34 例均為單節(jié)段 OVCF，且后壁均完整；腰椎 18 節(jié)，胸椎 16 節(jié)，胸腰段椎體( T11～L2) 30 節(jié)。34 例采用 vesselplasty 治療( Vesselplasty 組 )，男 11 例，女 23 例；年齡 53～89 歲，平均 ( 68.06±5.22 ) 歲；34 例均為單節(jié)段OVCF，其中伴有椎體后壁缺損 14 例；腰椎 14 節(jié)，胸椎 20 節(jié)，胸腰段椎體 ( T11～L2) 30 節(jié) ( 表 1 )。所有患者的 X 線片均明確顯示椎體壓縮骨折，均行MRI 檢查明確顯示為新鮮骨折。所有的患者均行骨折椎體 CT 平掃，明確椎體后緣的完整性或者有無(wú)骨折塊突入椎管；所有患者均通過(guò)術(shù)前檢驗(yàn)和檢查評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)。術(shù)中傷椎常規(guī)取病理送檢，結(jié)果回報(bào)均排除傷椎病理性壓縮骨折。

三、治療方法

1. PKP 手術(shù)方法：麻醉滿意后，取俯臥位，34 例全部采用局部浸潤(rùn)麻醉，身體中線與手術(shù)床中線一致，用軟墊分別墊于上胸部和骨盆以保持呼吸道通暢并獲得椎體的體位復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，C 型臂機(jī)用無(wú)菌透明薄膜包扎，便于術(shù)中調(diào)整。本研究中均采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路穿刺。透視監(jiān)測(cè)下經(jīng)椎弓根穿刺，穿刺時(shí)仔細(xì)選擇進(jìn)針點(diǎn)及穿刺方向，避免誤入椎管內(nèi)。透視下經(jīng)皮將穿刺針經(jīng)椎弓根 ( 左側(cè) 10 點(diǎn)鐘或右側(cè) 2 點(diǎn)鐘 ) 刺入椎體，抵達(dá)椎體前中部，穿刺針椎體側(cè)位到達(dá)椎體的前中1 / 3。確認(rèn)穿刺針位置良好后，去除針芯。置入工作套管，使其前端到達(dá)距椎體后緣皮質(zhì)前 2～3 mm；通過(guò)工作套管推進(jìn)鉆頭，使其尖端距椎體前緣 3～4 mm 處停止。置入球囊擴(kuò)張系統(tǒng)，C 型臂機(jī)監(jiān)視下擴(kuò)張球囊；當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或者接觸到椎體皮質(zhì)時(shí)，停止擴(kuò)張。撤出球囊，調(diào)配甲基丙烯酸樹(shù)脂骨水泥，連續(xù)透視在牙膏期用骨水泥注入器低壓下注入椎體內(nèi)，填充滿意時(shí)即停止注射。正側(cè)位 X 線透視觀察骨水泥分布滿意后，于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)穿刺套管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，然后拔出穿刺針，縫合切口，覆蓋無(wú)菌敷料，結(jié)束手術(shù)。

2. vesselplasty 手術(shù)方法：麻醉、體位、穿刺方法同 PKP。穿刺后更換工作套管，依次循序置入導(dǎo)針、擴(kuò)張管和工作套管，建立工作通道。置入精細(xì)鉆并旋轉(zhuǎn)，當(dāng)側(cè)位 X 線顯示骨鉆尖接近椎體前緣時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆尖靠近棘突邊緣，撤出骨鉆后置入骨囊袋，透視下確定骨囊袋位置合適后將骨囊袋引導(dǎo)管的內(nèi)芯拔出，調(diào)配骨水泥，在拔絲晚期或成團(tuán)早期時(shí)通過(guò)輸送裝置灌注骨水泥，在 X 線下可清楚看到骨水泥填充到骨囊袋中，骨囊袋逐漸膨脹，至一定程度后骨水泥成線條狀從骨囊袋邊緣滲出，進(jìn)入骨小梁間隙。停止灌注骨水泥，引入推桿，將輸送裝置內(nèi)骨水泥推入骨囊袋內(nèi)，松解輸送裝置，撤出輸送裝置及穿刺套管，壓迫止血，待骨水泥硬化后結(jié)束手術(shù)，縫合皮膚切口，敷無(wú)菌創(chuàng)可貼。

3. 術(shù)后處理：所有患者接受相同的圍術(shù)期治療方案，患者術(shù)后平臥 6 h，吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后第 1 天可佩戴支具離床活動(dòng)，復(fù)查胸腰椎 X 線片，確認(rèn)骨水泥在椎體內(nèi)的分布和椎體高度恢復(fù)的情況。術(shù)后第 2～3 天出院。術(shù)后平均隨訪 4.5 個(gè)月。

四、觀察項(xiàng)目與方法

1. 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )：VAS 評(píng)分是目前評(píng)價(jià)疼痛的常用方法。分為 0～10 分，無(wú)痛＝0 分，最痛＝10 分。分值的大小可以反映患者的疼痛程度：1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛。ODI 包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游10 個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題 6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為 5 分，最低得分為 0 分，最后得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

2. 責(zé)任椎高度和 Cobb’s 角變化的觀察：對(duì)所有患者術(shù)前和術(shù)后 1 天、1 個(gè)月和末次隨訪均行胸腰段正側(cè)位 X 線片 ( 以責(zé)任椎為投照中心 ) 檢查，測(cè)量側(cè)位 X 線片上責(zé)任椎前緣、中部相對(duì)高度和責(zé)任椎 Cobb’s 角。責(zé)任椎相對(duì)高度＝( 實(shí)測(cè)高度 / 參考高度 )×100%；參考高度＝( 責(zé)任椎上位椎體高度＋下位椎體高度 ) / 2；責(zé)任椎體 Cobb’s 角＝責(zé)任椎椎體側(cè)位 X 線上下終板垂線交角。

3. 術(shù)后骨水泥滲漏數(shù)：采用 Hulme 等[3]骨水泥滲漏按部位分類的方法，分為硬膜外骨水泥滲漏、椎旁滲漏、椎間隙滲漏的計(jì)數(shù)方式，計(jì)算總滲漏數(shù)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)均以±s 表示。組間均數(shù)差異比較采用 t 檢驗(yàn)、方差分析。骨水泥滲漏率組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的例數(shù)、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。Vesselplasty 組平均手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)少于PKP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；術(shù)中骨水泥注入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

所有患者獲得 3 個(gè)月以上的隨訪。術(shù)后 3 天、1 個(gè)月及末次隨訪，兩組患者 VAS 及 ODI 評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善 ( P＜0.01 )。兩組間比較，在術(shù)前、術(shù)后 3 天、1 個(gè)月及末次隨訪時(shí) VAS 和 ODI 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

兩組術(shù)后椎體前緣和中部相對(duì)高度及責(zé)任椎Cobb’s 角均得到明顯恢復(fù) ( P＜0.01 )。兩組間比較，Vesselplasty 組術(shù)后椎體前緣相對(duì)高度較 PKP 組恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；Vesselplasty組術(shù)后椎體中部相對(duì)高度較 PKP 組恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；Vesselplasty 組術(shù)后責(zé)任椎 Cobb’s 角恢復(fù)較 PKP 組更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

術(shù)后 PKP 組骨水泥滲漏 8 例，其中硬膜外骨水泥滲漏 2 例，椎旁滲漏 1 例，椎間隙滲漏 5 例；Vesselplasty 組骨水泥滲漏 1 例，為椎間隙滲漏。9 例骨水泥滲漏患者均無(wú)明顯臨床癥狀，滲漏的骨水泥未用手術(shù)方法處理。 PKP 組滲漏數(shù)多于 Vesselplasty組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

典型病例：72 歲老年女性，L1椎體壓縮骨折，行 PKP 治療，術(shù)后恢復(fù)良好 ( 圖 1 )；76 歲老年女性，T12椎體壓縮骨折，行 vesselplasty 治療，術(shù)后恢復(fù)良好 ( 圖 2 )。

表1 臨床資料與各指標(biāo)兩組比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of clinical data of patients between two groups( ±s )

表1 臨床資料與各指標(biāo)兩組比較 ( ±s )Tab.1 Comparison of clinical data of patients between two groups( ±s )

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )Notice: aCompared with preoperative index, differences were statistically significant( P ＜ 0.01 )

項(xiàng)目 PKP 組 Vesselplasty 組 t / χ2 P 值性別 ( 男 / 女，例 ) 13 / 21 11 / 23 0.258 0.612年齡 ( 歲 ) 67.21±5.79 68.06±5.22 -0.824 0.416 BMI 23.38±1.71 23.23±1.86 0.368 0.751傷椎分布 ( 例 )T10 2 3 - -T11 6 7 - -T12 8 10 - -L1 13 11 - -L2 3 2 - -L3 2 1 - -手術(shù)時(shí)間 ( min ) 37.97±5.41 31.65±3.06 6.650 0.000透視次數(shù) 14.32±2.52 10.71±1.87 7.660 0.000骨水泥注入量 ( ml ) 5.61±1.25 5.75±1.36 -1.360 0.182 VAS 評(píng)分術(shù)前 8.03±0.87 8.12±0.73 -1.000 0.325術(shù)后 3 天 2.74±1.42a 2.82±1.31a -0.281 0.781術(shù)后 1 個(gè)月 2.62±1.30a 2.71±1.21a -0.325 0.747末次隨訪 2.50±1.21a 2.59±1.13a -0.362 0.720 ODI 評(píng)分術(shù)前 82.44±3.58 82.79±3.34 -1.280 0.211術(shù)后 3 天 28.74±5.33a 29.18±5.46a -1.010 0.318術(shù)后 1 個(gè)月 27.85±4.72a 28.24±4.77a -0.929 0.360末次隨訪 27.44±4.57a 27.82±4.81a -0.739 0.465責(zé)任椎相對(duì)高度 ( mm )前緣術(shù)前 62.76±4.06 63.32±4.26 -1.970 0.057術(shù)后 3 天 78.09±3.90a 79.21±3.41a -2.840 0.008術(shù)后 1 個(gè)月 77.85±3.31a 78.94±3.16a -3.050 0.004末次隨訪 77.74±2.52a 78.85±2.33a -4.200 0.000中部術(shù)前 66.81±4.57 67.12±4.31 -1.600 0.120術(shù)后 3 天 81.82±3.93a 83.35±3.47a -2.210 0.034術(shù)后 1 個(gè)月 81.64±3.74a 82.99±3.29a -2.190 0.036末次隨訪 81.38±3.38a 82.72±3.14a -2.480 0.018 Cobb’s 角 ( ° )術(shù)前 19.26±2.80 18.94±3.22 1.930 0.062術(shù)后 3 天 10.76±2.37a 9.98±2.14a 4.050 0.00術(shù)后 1 個(gè)月 10.84±1.66a 10.01±1.29a 4.790 0.00末次隨訪 10.95±1.99a 10.16±1.38a 5.200 0.00骨水泥滲漏 ( 例 ) 8 1 4.610 0.03

討 論

一、骨水泥滲漏并發(fā)癥防治

PKP 具有微創(chuàng)、迅速止痛、部分恢復(fù)椎體高度、防止椎體進(jìn)一步塌陷等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上治療椎體壓縮骨折的主要手段[4]。但 PKP 存在骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示 73% 的 PKP 臨床并發(fā)癥由骨水泥滲漏引起[5]。骨水泥滲漏致使椎體高度再次丟失，不能恢復(fù)脊柱生物力線，影響脊柱穩(wěn)定性，易使傷椎鄰近椎體發(fā)生骨折[6]。滲漏出去的骨水泥擴(kuò)散到椎旁組織，會(huì)使其水腫；椎管內(nèi)硬膜外滲漏和神經(jīng)孔滲漏可能會(huì)引起脊髓神經(jīng)受壓癥狀；椎旁靜脈滲漏有導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)[7-9]。

vesselplasty 是一種既能迅速緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度，又能防止骨水泥外漏的新技術(shù)[10]。該技術(shù)采用的骨囊袋是由高分子材料相互交錯(cuò)編織成網(wǎng)袋狀結(jié)構(gòu)，通過(guò)直接灌注黏稠的骨水泥即可達(dá)到膨脹的目的，其致密的高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)能夠包裹大部分骨水泥，并且允許少量的骨水泥滲到網(wǎng)層之外，與骨組織耦合；并且，其囊袋的形狀在膨脹后相對(duì)固定，能夠較好地控制骨水泥的分布，有效控制骨水泥椎體外滲漏，從而在工作原理上杜絕了出現(xiàn)骨水泥滲漏甚至導(dǎo)致下肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。Klingler 等[11]治療 11 例病理性骨折的患者，其中9 例 ( 81.8% ) 病椎伴隨后壁缺損 ( ＞30.0% )，但無(wú)一例發(fā)生骨水泥滲漏；作者總結(jié) vesselplasty 對(duì)于后壁缺損的病理性椎體骨折可有效緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，取得滿意的臨床療效。白明等[12]對(duì) 40 例 OVCF 伴有后壁有不同程度破損的患者行vesselplasty，均順利完成手術(shù)，無(wú)肺栓塞、骨水泥滲漏，未出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根損傷，其觀點(diǎn)為骨囊袋治療椎體后壁破損的骨質(zhì)疏松性椎體骨折可有效防止骨水泥滲漏。

本研究中，PKP 組骨水泥總的滲漏率較高，為23.5%，但硬膜外滲漏僅為 2 例 ( 滲漏率為 5.88% )；而椎間隙滲漏 5 例 ( 滲漏率為 14.7% )，考慮可能與 OVCF 本身骨折部位有關(guān)，其主要發(fā)生于椎體上方，常導(dǎo)致椎體上方周圍骨皮質(zhì)破裂或終板破裂，從而使骨水泥容易滲漏至椎間隙。Vesselplasty 組僅有 1 例椎間隙滲漏，無(wú)硬膜外滲漏，提示在減少骨水泥滲漏方面，vesselplasty 效果優(yōu)于 PKP，且對(duì)于伴有后壁缺損的椎體骨折，vesselplasty 也有較好的臨床療效。PKP 術(shù)中球囊擴(kuò)張后不留置于椎體內(nèi)，通過(guò)球囊擴(kuò)張椎體內(nèi)形成空腔后取出球囊，再注射骨水泥，雖然注射壓力明顯降低，但取出球囊后骨水泥與椎體內(nèi)部直接接觸，且骨水泥是在牙膏期注入椎體，更易通過(guò)骨折縫隙彌散到任何部位，筆者認(rèn)為這也是 PKP 組骨水泥總滲漏率高的一個(gè)重要原因。

圖1 患者，女，72 歲，跌傷后腰背痛 2 天入院 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片示 L1 椎體楔形改變；c～d：術(shù)前 MRI 顯示 L1 椎體骨髓高信號(hào)，為新鮮骨折；e～f：L1 椎體行 PKP 治療，單側(cè)椎弓根穿刺，注入骨水泥 5.5 ml，術(shù)后 X 線片示骨水泥彌散良好，無(wú)明顯滲漏；g～h：術(shù)后末次隨訪腰椎正側(cè)位 X 線片示 L1 椎體高度無(wú)明顯丟失Fig.1 Female, 72 years old, falling, back pain for 2 days before admission a - b: Preoperative anterioposterior and lateral X-ray films of the lumbar spine showed L1 vertebral wedge change; c - d: Preoperative MRI showed L1 vertebral bone marrow high signal, which was a fresh fracture; e - f: L1 vertebrae was treated by PKP, unilateral pedicle puncture, L1 bone cement injection 5.5 ml. Postoperative X-ray showed bone cement dispersion was good, no obvious leakage; g - h: Postoperative anterioposterior and lateral X-ray films showed no significant loss of L1 vertebral height in the latest follow-up

二、X 線暴露次數(shù)和疼痛緩解情況

手術(shù)時(shí)術(shù)者及患者均暴露于透視射線下，雖然目前臨床最新的 C 型臂機(jī)一般放射性較低，術(shù)者穿戴鉛衣或鉛板隔離，正常情況下不會(huì)出現(xiàn)急性放射性損傷，因此對(duì)接受單次手術(shù)治療患者的損傷不大；但對(duì)于術(shù)者卻存在射線損傷的累積效應(yīng)，因而盡量降低放射暴露對(duì)于醫(yī)生健康的影響是非常重要的。PKP 術(shù)中定位傷椎椎弓根、確定穿刺針的位置、長(zhǎng)度及骨水泥注入量均需借助透視，通過(guò)透視可防止穿刺針穿破椎弓根誤入椎管內(nèi)、刺破神經(jīng)根及周圍重要血管組織[13-14]。vesselplasty 手術(shù)是在局麻下實(shí)施，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者疼痛癥狀緩解迅速[15]。本研究中，vesselplasty 與 PKP 均具有相同的手術(shù)效果，術(shù)后患者疼痛緩解和功能恢復(fù) ( VAS 和 ODI 評(píng)分 ) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究發(fā)現(xiàn) vesselplasty 手術(shù)平均時(shí)間為 31.65 min，顯著小于 PKP 組 ( 平均手術(shù)時(shí)間 37.97 min )；且術(shù)中平均透視 10.71 次，也顯著小于 PKP 組 ( 平均 14.32 次 )。所以 vesselplasty 具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)減少的優(yōu)點(diǎn)。

圖2 患者，女，76 歲，跌傷后腰背痛 3 天入院 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片示 T12 椎體楔形改變；c～d：術(shù)前 MRI 示 T12 椎體骨髓高信號(hào)，為新鮮骨折；e～f：L1 椎體行 vesselplasty 治療，單側(cè)椎弓根穿刺，注入骨水泥 5.3 ml；術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片示 L1 椎體高度較術(shù)前增加，骨水泥良好，無(wú)滲漏；g～h：術(shù)后末次隨訪腰椎正側(cè)位 X 線片示 T12 椎體高度無(wú)明顯丟失Fig.2 Female, 76 years old, falling, back pain for 3 days before admission a - b: The preoperative anterioposterior and lateral X-ray films showed T12 vertebral wedge change; c - d: Preoperative MRI showed T12 vertebral bone marrow high signal, which was a fresh fracture; e - f: L1 vertebrae was treated by vesselplasty, unilateral pedicle puncture, L1 bone cement injection 5.5 ml. Postoperative X-ray showed bone cement dispersion was good, no obvious leakage; g - h: Postoperative anterioposterior and lateral X-ray films showed no significant loss of T12 vertebral height in the latest follow-up

三、椎體高度的恢復(fù)和責(zé)任椎 Cobb’s 角的變化

在治療 OVCF 過(guò)程中不僅要有效緩解患者疼痛，更要盡可能恢復(fù)傷椎的高度和后凸畸形。有文獻(xiàn)報(bào)道，在恢復(fù)椎體高度及傷椎 Cobb’s 角方面 PKP優(yōu)于 vesselplasty[16]。而劉訓(xùn)偉等[17]通過(guò)生物性能測(cè)試和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明 vesselplasty 較 PKP 具有更好的抬升傷椎高度的能力。本臨床研究的結(jié)果與劉訓(xùn)偉等[17]研究結(jié)果一致，骨囊袋灌注骨水泥可使用較大的壓力，很好地抬升壓縮椎體的高度，恢復(fù)脊柱力學(xué)性能，減少額外屈曲力矩，提高椎間盤均衡分散負(fù)荷的能力。姚珍松等[18]認(rèn)為 PKP 通過(guò)球囊擴(kuò)張的方法來(lái)抬高椎體終板，但由于其撐開(kāi)椎體及灌注骨水泥的操作分開(kāi)，含空腔的椎體力學(xué)性能較差，往往在球囊抽出時(shí)易出現(xiàn)椎體“回彈”，使恢復(fù)的椎體高度及后凸角再次丟失；vesselplasty 則是將骨囊袋置入椎體內(nèi)，并直接將骨水泥填入囊袋中，利用其流體靜壓來(lái)抬高終板，并將囊袋留在椎體內(nèi)，其椎體擴(kuò)張及填充一次完成，因此能避免椎體高度及后凸矯正的丟失；另外，由于 vesselplasty 可利用囊袋外均勻彌散的骨水泥整體進(jìn)行椎體撐開(kāi)，比 PKP單純使用球囊的擴(kuò)張空間更大，理論上可更好地恢復(fù)椎體高度及后凸畸形。Darwono[19-20]認(rèn)為這種新技術(shù)能夠恢復(fù)和維持壓縮骨折椎體的高度，優(yōu)點(diǎn)在于可以控制骨水泥注入椎體的劑量和控制骨囊袋內(nèi)的壓力。

綜上所述，應(yīng)用新型 vesselplasty 治療椎體壓縮骨折，在疼痛緩解、傷椎高度恢復(fù)和矯正后凸畸形等方面可達(dá)到滿意的效果，進(jìn)一步減少骨水泥滲漏率，可用于椎體后壁缺損的椎體壓縮骨折。新型 vesselplasty 總結(jié)起來(lái)有如下優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 利用骨水泥直接擴(kuò)張囊袋，擴(kuò)張與骨水泥注入同步完成，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；( 2 ) 簡(jiǎn)化操作步驟，通過(guò)機(jī)械性或流體力學(xué)創(chuàng)造空腔，然后注射骨水泥填充，術(shù)中透視次數(shù)減少；( 3 ) 囊袋擴(kuò)張與骨水泥填充一體，容易控制骨填充物注入容量，且不需要造影劑，對(duì)于少數(shù)對(duì)造影劑過(guò)敏的椎體骨折患者也可應(yīng)用；( 4 ) 狼牙棒效應(yīng)：囊袋表面有多孔隙的雙層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，術(shù)中骨水泥可均勻彌散，滲出的骨水泥與骨組織耦合，使骨填充物與骨小梁相互結(jié)合形成微觀交鎖，增加傷椎的穩(wěn)定性和機(jī)械力學(xué)，增加對(duì)抗扭力的能力；( 5 ) 獨(dú)特的“洋蔥理論”：向囊袋內(nèi)灌注骨水泥，使高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)的囊袋包裹大部分骨水泥，從而恢復(fù)椎體高度，并在囊袋完全填滿后不再膨脹，后續(xù)注入的骨水泥逐漸滲出網(wǎng)格外，形成中心壓力高、外周壓力小的洋蔥效應(yīng)，逐步釋放壓力，可有效控制術(shù)中骨水泥的滲漏，從而減少并發(fā)癥；( 6 ) 可控制擴(kuò)張空間，恢復(fù)椎體高度，維持骨水泥填充后囊袋形態(tài)，維持已恢復(fù)的椎體高度從而避免高度丟失，不會(huì)有再塌陷問(wèn)題。

當(dāng)然，骨囊袋作為一種新技術(shù)，存在價(jià)格昂貴，不易得到推廣，且囊袋留在椎體內(nèi)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥并不清楚等缺點(diǎn)。雖然筆者的研究取得了滿意的臨床療效，但本次研究尚存在病例數(shù)少且隨訪時(shí)間短等缺點(diǎn)，對(duì)新型 vesselplasty 的臨床安全性和有效性尚不足以做出客觀評(píng)價(jià)，需要進(jìn)一步開(kāi)展大數(shù)據(jù)的臨床研究。

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