朱加亮 色日格楞 白宇哲 楊林 楊潤功 趙彥濤 衷鴻賓

橈骨遠端骨折是骨科門急診比較常見的外傷類疾病，約占全身骨折比例的 1 / 6[1]。以中老年人的低能量損傷為主，多數(shù)為骨質(zhì)疏松性骨折，經(jīng)手法復位固定等保守治療手段可以痊愈。但仍有部分患者早期未得到及時正確的治療或手法復位固定后再移位沒有及時復查，導致腕部畸形或者功能明顯障礙才再次就診，而這時已發(fā)展為陳舊性骨折甚至畸形愈合，需采取手術治療恢復功能。掌側鋼板固定已成為治療不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的標準方法[2-3]。2013年 1 月至 2016 年 10 月，我科采用骨折端截骨復位掌側解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合不同植骨方式治療橈骨遠端陳舊性骨折 34 例，其中 19 例術中進行自體骨植骨 ( 自體組 )，15 例術中進行異體脫鈣骨基質(zhì)骨植骨 ( 異體組 )，均取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 34 例，其中男 11 例，女 23 例；右側25 例，左側 9 例。年齡 56～82 歲，平均 65.8 歲。按 AO 分型 B2 型 4 例，B3 型 6 例，C1 型 4 例，C2 型 17 例，C3 型 3 例。本組均為陳舊性骨折或畸形愈合，骨折至手術時間 24～95 天，平均 45 天。橈骨均有不同程度的短縮，短縮 3～16 mm，平均5.18 mm。25 例 ( 46.3% ) 關節(jié)面移位塌陷。

二、手術方法

除 4 例強烈要求全麻外，其余 30 例均采用臂叢麻醉?；颊咂脚P位，患肢外展于側方可透視手術桌上，采用前臂掌側 Henry 入路，經(jīng)橈側腕屈肌和橈動脈之間鈍性分離，于旋前方肌的橈側緣切斷該肌肉，顯露骨折端或畸形愈合處，術前 CT 顯示關節(jié)面移位明顯 (＞2 mm ) 的可有限切開關節(jié)囊，顯露橈腕關節(jié)面，直視下盡量解剖復位關節(jié)面。對于骨折 6～8 周以上的，腕關節(jié)周圍組織及肌肉均有不同程度的攣縮，應在骨折端用骨刀截骨，2 名助手持續(xù)牽引骨折斷端或用寬骨膜剝離器持續(xù)撬開牽引盡量恢復橈骨的高度，并使周圍組織相對松弛，再進行關節(jié)面的復位固定。由于陳舊性骨折失去了復位的解剖標志，掌傾角的恢復不好把握，通過橈骨遠端專用解剖型鎖定鋼板輔助掌傾角的恢復，固定時可以解剖復位關節(jié)面后克氏針臨時固定，然后固定鋼板遠端的鎖定螺釘使得鋼板同遠端的骨面帖服緊密，這樣鋼板遠端同骨折遠端成為一個整體，然后再牽拉腕關節(jié)恢復橈骨的高度，維持力線和初步高度的前提下通過滑動孔把鋼板近端同骨折近端固定，確保鋼板同骨面帖服良好，這樣通過解剖鋼板遠端的弧度恢復掌傾角，透視觀察力線和橈骨高度是否達到滿意，必要時可再進行高度的微調(diào)，然后牢固固定鋼板和骨折的近段。多數(shù)病例往往都有骨折端的壓縮，在牽拉恢復橈骨高度后必然造成骨折斷端間的缺損，給予自體骨或同種異體脫鈣骨基質(zhì)( 北京鑫康辰醫(yī)學科技發(fā)展有限公司 ) 進行植骨。對于背側骨缺損明顯，掌傾角丟失較多，取背側小切口以輔助復位及植骨。在選擇植骨材料方面，當軟組織攣縮較厲害時或骨折遠端骨質(zhì)嚴重疏松時，最好用帶皮質(zhì)骨的自體髂骨塊植骨，有較好的支撐強度；而對于攣縮不重，遠端鎖釘鋼板排釘技術能夠實現(xiàn)較好的骨質(zhì)把持和支撐的病例，可采用脫鈣骨基質(zhì)進行植骨，以增強局部的成骨能力。

三、術后功能康復

除 5 例骨質(zhì)疏松嚴重的患者擔心螺釘把持力不夠再次出現(xiàn)骨折移位而給予術后石膏固定 2～3 周，其余 29 例術后均未給予外固定，麻醉過后即開始掌指關節(jié)及肩肘部的功能活動，3 天后在專業(yè)人員指導下被動活動腕關節(jié)，活動度在 10°～60° 范圍內(nèi)逐漸增加，1～2 周后逐步開始握力及腕關節(jié)的主動功能鍛煉，石膏固定一般在 3 周后全部拆除。

四、效果評價指標

術前、術后 3 天和末次隨訪的腕關節(jié)正側位X 線片，主要觀察骨折愈合情況及測量橈骨高度、掌傾角和尺偏角度，術前和術后 6 個月患者腕關節(jié)的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，腕關節(jié) CT 三維重建可以判斷骨質(zhì)愈合狀態(tài)，腕關節(jié)的功能情況是采用 Cooney 功能進行評分后再計算優(yōu)良率。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，手術前后各變量用±s 表示。對術前術后及隨訪時的各項影像學指標變化及兩組之間的指標均采用配對 t 檢驗進行對比分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者術后傷口一期愈合，均獲 ( 10.23±5.29 ) 個月隨訪，平均骨折愈合時間 ( 3.52±0.45 ) 個月。異體組骨折愈合時間 ( 3.75±0.15 ) 個月，自體組骨折愈合時間 ( 3.47±0.36 ) 個月，兩組差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )。兩組的術后掌傾角、尺偏角和橈骨高度均較術前明顯改善 ( 圖 1～2 )，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.01 )，但兩組之間各個階段的指標差異均無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 )。兩組術后 6 個月橈骨高度丟失率差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

末次隨訪時患側手腕與健側相比握力減弱者9 例，其中輕度減弱者 4 例，中度減弱者 1 例；伴有腕關節(jié)活動時輕度疼痛 3 例，中度疼痛 1 例。根據(jù)Cooney 腕關節(jié)功能評分評估標準，術后 6 個月時整體功能：優(yōu) 17 例，良 12 例，可 4 例，差 1 例，優(yōu)良率為 85.3%。自體組和異體組的 Cooney 腕關節(jié)功能評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 術前術后兩組患者各項指標比較Tab.1 Clinical and radiologic results preoperatively, postoperatively

圖1 術前腕關節(jié)正側位 X 線片 Fig.1 X-ray pre-operation圖2 術后腕關節(jié)正側位 X 線片 Fig.2 X-ray post-operation

討 論

一、橈骨遠端骨折畸形愈合

畸形愈合是橈骨遠端骨折最常見的并發(fā)癥[4]?；斡峡梢园l(fā)生在關節(jié)內(nèi)、關節(jié)外或者關節(jié)內(nèi)外同時存在[5]，在骨折愈合的過程中出現(xiàn)了力線不對、關節(jié)變形、橈骨高度不夠或者這些問題同時存在均導致畸形的出現(xiàn)[6]。關節(jié)外的畸形一般存在三種情況，矢狀面上存在關節(jié)面掌傾角的丟失、冠狀面上存在尺偏角的丟失、橈骨相對尺骨的短縮；而關節(jié)內(nèi)畸形常常是存在橈腕關節(jié)面或下尺橈關節(jié)的臺階或裂隙。

保守治療是導致畸形愈合的常見原因[7]。最近的一項研究對比了掌側鋼板固定治療和保守治療的結果提示，35% 的保守治療患者出現(xiàn)畸形愈合，而掌側鋼板手術治療組沒有發(fā)生畸形愈合[8]。不過對于中老年低能量損傷的橈骨遠端骨折，手法復位外固定的保守治療還是主要治療手段，且多數(shù)能夠獲得滿意的治療效果。但是能否保守治療也有一定的標準，達不到標準要求的病例建議手術治療。在 2010 年，AAOS 為避免保守治療可能帶來的并發(fā)癥，制定手術治療的參考指南，該指南明確指出對于復位后背側傾斜＞10° 或橈骨短縮＞3 mm 或關節(jié)面移位或塌陷＞2 mm 的病例均建議手術治療[9]。對于初期保守治療達到標準的患者要密切隨訪，以防復位固定后的骨折端再移位導致復位丟失。尤其對于一些不穩(wěn)定骨折，楔形骨折塊尤其是掌側緣骨折，受肱橈肌的牽拉骨塊極易向近端移位，不易復位或復位后外固定難以維持復位。許多作者認為橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折是由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓，具有軸向短縮趨勢[10]。閉合復位再移位的主要原因之一是不能對抗肌肉的力量。

畸形愈合可能導致很多癥狀，如抓握力下降、腕關節(jié)活動受限、疼痛和外觀畸形[5,11]。橈骨短縮畸形還可能出現(xiàn)尺側腕關節(jié)的疼痛，由下尺橈關節(jié)的不匹配或尺側壓迫引起[6]。這些癥狀的出現(xiàn)增加了患者的痛苦、影響了腕關節(jié)功能，甚至導致肢體功能的殘疾，降低患者的生活質(zhì)量和限制其重返社會和生活的能力。

二、畸形矯正適應證和技巧

對于一些橈骨遠端骨折陳舊性骨折或畸形愈合的患者，是否需要進行手術治療一定要綜合考慮患者的手術愿望、對功能的要求、畸形的解剖學狀態(tài)。對于在臨床上和影像學上存在畸形的患者，強烈建議通過手術來矯正畸形。影像學上參考 2010年 AAOS 指南的標準：復位后背側傾斜＞10° 或橈骨短縮＞3 mm 或關節(jié)面移位或塌陷＞2 mm 的患者均建議手術治療[9]。本組均屬于不穩(wěn)定性骨折，橈骨均有不同程度的短縮，短縮 3～16 mm，平均5.18 mm。術前均有腕部的畸形和功能障礙，且患者對手腕的功能有要求并有手術的愿望。

詳細的術前計劃對畸形的矯正非常關鍵。術前要攝腕關節(jié)正側位 X 線片，必要時可加攝斜位X 線片，同時攝健側正常的腕關節(jié)的正側位 X 線片已剛好的判斷橈骨的高度、角度以及選擇截骨的類型[4]。腕關節(jié) CT 三維重建是強烈推薦的，計算機輔助技術對于畸形類型的評估、術前計劃的制訂以及術中的精確的截骨都是非常有意義的[12-14]。

一旦明確畸形診斷并確定手術后應盡快進行正確的截骨以矯正腕關節(jié)的力線，避免或減輕腕關節(jié)軟組織的攣縮程度[6]。通過截骨來調(diào)整橈骨遠端力線以改善同腕關節(jié)及尺骨遠端的對合關系，這樣可以獲得初始的復位。正確的截骨能夠改善腕關節(jié)以及前臂的運動功能并緩解患者的疼痛程度[15]。核心的手術技術是正確的截骨，截骨應該通過初始的骨折線，這樣能夠再現(xiàn)原始的骨折塊[6]。截骨技術有兩種，分別是閉合式截骨和開放性截骨，各有優(yōu)缺點。閉合式截骨能夠實現(xiàn)骨端與骨端的直接接觸，穩(wěn)定性更好，可避免骨移植和骨不連的發(fā)生[4]。但是閉合式截骨會導致橈骨相對尺骨短縮，必須同時進行尺骨截骨以維持下尺橈關節(jié)良好的對合關系[7]。Wada 等[16]通過橈骨遠端閉合式截骨矯正背側成角畸形。同時輔助進行尺骨短縮截骨獲得滿意的效果。但是，如果橈骨截骨后沒有意識到短縮的問題，就會導致尺骨頭受到腕關節(jié)擠壓逐漸發(fā)生三角纖維軟骨復合體 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC ) 的損傷和尺腕關節(jié)炎的發(fā)生[17]。開放式楔形截骨能夠重建橈骨的長度，不需進行尺骨截骨，這種截骨方式在糾正橈骨遠端畸形方面更常用；同時可以矯正矢狀位和冠狀位上的成角畸形；缺點是在骨折愈合之前重建部位的穩(wěn)定性不夠，過早的腕部活動帶來的軸向負荷可能導致重建的失效[4]。

截骨矯正力線后，橈骨遠端骨折須堅強固定以維持畸形矯正的效果直至骨性愈合，固定方式和手術入路的選擇一般根據(jù)骨折的類型和手術醫(yī)生的偏好來確定。不過，掌側入路鋼板固定的比例較背側鋼板和外固定架固定逐漸增加[18-19]。掌側入路可避免背側入路帶來的并發(fā)癥，尤其是伸肌腱的損傷[20]。另外掌側入路擁有更多的鋼板固定操作空間，且橈骨遠端掌側的凹面可避免內(nèi)植物對屈肌腱的刺激[21-23]。屈肌腱距離掌側的骨面更遠，且鋼板表面有旋前方肌覆蓋，這樣就可以避免鋼板內(nèi)植物刺激屈肌腱[20]。掌側鋼板固定術后制動的時間更短，且能更快地恢復到以前的活動度[8]。尤其是掌側解剖型鎖釘鋼板遠端排釘技術固定關節(jié)軟骨下骨，螺釘?shù)陌殉至^強，能夠保證關節(jié)面的加強固定；且遠端解剖型設計具有掌傾角的弧度設計，在復位標志不清楚的陳舊性骨折或畸形愈合截骨矯正時可以輔助掌傾角的恢復。

處理正確的截骨和固定之外，術中還需注意幾點細節(jié)：( 1 ) 對于周圍軟組織明顯的攣縮粘連，術中應先作軟組織的松解，通過切開后持續(xù)牽拉和撬撥骨折端以盡量恢復橈骨長度，并使周圍軟組織有效松弛，是矯形復位及固定的基礎；( 2 ) 一般伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，在撬撥和復位骨折的時候，要注意動作輕柔，避免把骨折遠端撬碎；( 3 ) 掌側鎖定板的使用通過螺釘與鋼板之間的鎖定可以避免骨質(zhì)疏松給內(nèi)固定帶來的不穩(wěn)定，螺釘?shù)姆较蚴窍鄬潭ǖ?，術中要利用鋼板中部的長橢圓孔作臨時固定來調(diào)節(jié)鋼板的位置，將遠端鎖釘螺釘打入軟骨下骨以達到最佳的固定效果，避免螺釘進入關節(jié)面；( 4 ) 陳舊性骨折本身存在軟組織的攣縮、腕關節(jié)功能的障礙，所以術后康復治療應盡早介入，系統(tǒng)、規(guī)范、長期的康復治療很重要，它能較好地促進患者關節(jié)功能恢復。

三、骨移植

本組均存在不同程度的橈骨短縮畸形，在撬撥復位時對疏松的骨質(zhì)不可避免地造成壓縮，故通過牽拉復位使得橈骨高度恢復后，骨折端或截骨端多數(shù)存在明顯的骨缺損，一般在 1 cm 左右。傳統(tǒng)上，截骨后骨缺損在 1 cm 左右時需要輔助髂骨取骨植骨[24]。自體骨是骨移植材料的金標準，然而自體骨取骨供區(qū)并發(fā)癥高達 20%，同時還可能出現(xiàn)其它的輕微并發(fā)癥。但由于供骨區(qū)較高的并發(fā)癥，且需要額外的手術切口，使用異體骨移植材料也是一個很好的選擇。脫鈣骨基質(zhì)是由同種異體骨通過脫鈣等處理而得，具有較強的成骨誘導能力，成骨能力主要依賴于其中的骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其它多種細胞因子的協(xié)同作用，它們同骨基質(zhì)內(nèi)的膠原緊密結合，可誘導間充質(zhì)細胞分化為軟骨細胞及成骨細胞，最終形成軟骨組織或骨組織[25]。在本研究中，應用掌側解剖型鎖定鋼板聯(lián)合自體或異體骨植骨治療橈骨遠端陳舊性骨折可增強骨折復位及固定效果，促進骨折愈合，減少術后復位丟失，改善腕關節(jié)功能。同種異體脫鈣骨基質(zhì)可以代替自體骨進行植骨，避免了取骨手術可能帶來的并發(fā)癥。

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