王翔

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.80

摘要 目的：探討經(jīng)食管三維超聲心動圖（1KT-3D-TEE）在二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流（MR）療效評價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治因MR擬行二尖瓣成形術(shù)患者52例，采用RT-3D-TEE）評價(jià)二尖瓣三維結(jié)構(gòu)。結(jié)果：RT-3D-TEE診斷二尖瓣病變的總體準(zhǔn)確率94.2%。與術(shù)前比較，術(shù)后瓣環(huán)三維面積、瓣環(huán)前后直徑、瓣環(huán)前外后內(nèi)直徑、前/后葉三維面積、穹隆高度、穹隆容積及二尖瓣與主動脈瓣間的角度等均顯著減小（P<0.05或P<0.01）。結(jié)論：RT-3D-TEE可精準(zhǔn)診斷MR病變性質(zhì)，在二尖瓣成形術(shù)治療MR中，可對二尖瓣三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化分析，精確評價(jià)手術(shù)療效。

關(guān)鍵詞 二尖瓣反流；二尖瓣成形術(shù)；經(jīng)食管三維超聲心動圖

MR是先天性心臟病、冠心病、高血壓等疾病導(dǎo)致二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、瓣下腱索和乳頭肌等結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷或功能障礙，致使二尖瓣關(guān)閉不全所引起的疾病。急性和慢性失代償期MR患者若不進(jìn)行積極治療，可出現(xiàn)肺動脈高壓和全心衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命；目前主要采用二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣成形術(shù)進(jìn)行治療。二尖瓣成形術(shù)盡可能保留了二尖瓣結(jié)構(gòu)的完整性，避免了術(shù)后長期抗凝治療，漸成為MR治療的首選。RT-3D-TEE通過實(shí)時(shí)采集、快速成像、同步顯示二尖瓣立體解剖結(jié)構(gòu)，有利于外科醫(yī)師準(zhǔn)確判斷二尖瓣病變部位、范圍及程度，從而幫助其確定手術(shù)方案，并評估術(shù)后效果。本研究旨在探討RT-3D-TEE在二尖瓣成形術(shù)治療MR療效評價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

2016年2月-2017年5月收治因MR擬行二尖瓣成形術(shù)患者52例，均符合2006年美國《心臟瓣膜疾病診療指南》中MR伴心臟功能障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重食管病變者、感染性心內(nèi)膜炎者、有血栓栓塞史者、活動性上消化道出血者、吞咽困難者。其中男28例，女24例；年齡27～69歲，平均（49.52±4.56）歲；超聲心動圖顯示中度MR 18例，重度MR 34例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬對本研究目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等均知情并同意。

方法：所有患者經(jīng)消化道鋇餐檢查明確無RT-3D-TEE禁忌后，行氣管插管全麻，取仰臥位，心電圖實(shí)時(shí)監(jiān)測。將RT-3D-TEE探頭插入食管距門齒35～40 cm處，調(diào)整探頭顯示心臟四腔心切面，于2D模式下初步觀察二尖瓣病變情況，啟用3D全容積成像或局部放大模式觀察瓣膜形態(tài)、瓣下腱索及瓣環(huán)情況，同時(shí)采集實(shí)時(shí)動態(tài)圖像并儲存，供后期分析。成形術(shù)中探查二尖瓣病變部位與類型，并與術(shù)前RT-3D-TEE進(jìn)行對比。經(jīng)二尖瓣向左心室注入生理鹽水，觀察其膨脹度，發(fā)現(xiàn)無MR或反流輕微時(shí)，停體外循環(huán)機(jī)，于患者心臟復(fù)跳后運(yùn)用RT-3D-TEE再次采集并儲存二尖瓣實(shí)時(shí)動態(tài)圖像，同時(shí)對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)。RT-3D-TEE顯示MR在輕度以下即為手術(shù)成功。術(shù)后采用二尖瓣定量分析軟件對成形術(shù)前后采集的圖像進(jìn)行量化分析，計(jì)算二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉等相關(guān)參數(shù)。

觀察指標(biāo)：①分析并比較術(shù)前RT-3D-TEE診斷與術(shù)中所見的異同。②比較二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣參數(shù)，包括瓣環(huán)三維面積、瓣環(huán)前后直徑、瓣環(huán)前外后內(nèi)直徑、前/后葉三維面積、穹隆高度、穹隆容積及二尖瓣與主動脈瓣間的角度等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0軟件對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)前RT-3D-TEE診斷與術(shù)中所見比較：術(shù)中發(fā)現(xiàn)52例患者中單獨(dú)或合并有瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣環(huán)鈣化、瓣葉穿孔、瓣葉脫垂、瓣葉鈣化、瓣葉贅生物形成及腱索斷裂等二尖瓣病變，術(shù)前RT-3D-TEE診斷有3例瓣環(huán)鈣化漏診，其余診斷均與術(shù)中所見完全相符，RT-3D-TEE診斷二尖瓣病變的總體準(zhǔn)確率94.2%，見表1。

手術(shù)前后二尖瓣參數(shù)比較：相比二尖瓣成形術(shù)前及術(shù)后瓣環(huán)三維面積、瓣環(huán)前后直徑、瓣環(huán)前外后內(nèi)直徑、前/后葉三維面積、穹隆高度、穹隆容積及二尖瓣與主動脈瓣間的角度等均顯著減小（P<0.05或P<0.01），見表2。

討論

在解剖學(xué)層面觀察二尖瓣病變部位，對MR治療至關(guān)重要。RT-3D-TEE不受患者體位、呼吸及心臟跳動等干擾，且術(shù)前可以接近手術(shù)視角觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)，詳細(xì)評估MR病情，從而選擇最合理的手術(shù)方式，提高治療效果及安全性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前RT-3D-TEE診斷除3例瓣環(huán)鈣化漏診，其余診斷均與術(shù)中所見完全相符，總體準(zhǔn)確率為94.2%，表明RT-3D-TEE可有效診斷二尖瓣病變，與相關(guān)研究報(bào)道相似。

在心動周期中，二尖瓣瓣環(huán)與左心室協(xié)同作用，使瓣葉有效對合。正常情況下，瓣環(huán)的前外、后內(nèi)交界位置相對固定，前后瓣環(huán)收縮靠近減小瓣環(huán)面積，使前后瓣葉靠攏，阻止反流。病理狀態(tài)下，由于二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉脫垂等原因致使瓣葉無法有效對合，造成反流。因此二尖瓣成形術(shù)中通過縮小瓣環(huán)、應(yīng)用人工腱索或成形環(huán)、穿孔修補(bǔ)等使瓣葉良好對合，矯正反流。RT-3D-TEE可量化二尖瓣相關(guān)參數(shù)，根據(jù)參數(shù)大小評估患者病變部位及程度。如瓣環(huán)三維面積、瓣環(huán)前后直徑及瓣環(huán)前外后內(nèi)直徑等參數(shù)值過大，說明二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大化明顯，存在二尖瓣反流；而前/后葉三維面積、穹隆高度、穹隆容積及二尖瓣與主動脈瓣間的角度等參數(shù)值過大，則說明瓣葉發(fā)生病變，瓣葉對合部分減少。本研究結(jié)果顯示，RT-3D-TEE可提供二尖瓣成形術(shù)前后二尖瓣結(jié)構(gòu)的三維立體結(jié)構(gòu)參數(shù)，使成形術(shù)效果得以量化，對手術(shù)評價(jià)更精確。

綜上所述，RT-3D-TEE可精準(zhǔn)診斷MR病變性質(zhì)，在二尖瓣成形術(shù)治療MR中，可量化二尖瓣三維結(jié)構(gòu)參數(shù)，對手術(shù)評價(jià)更精確。endprint