王德民

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.61

摘要 肝硬化是臨床常見的一種疾病，隨著病情的進(jìn)展，常導(dǎo)致腹水，對(duì)患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。中醫(yī)對(duì)肝硬化腹水有獨(dú)特的治療手段。本文簡要介紹陳勇教授治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 肝硬化腹水；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；關(guān)幼波；陳勇

陳勇，男，主任醫(yī)師，是全國“肝病大師”關(guān)幼波的弟子，從事肝病的中醫(yī)臨床、教學(xué)、研究工作50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。擅長治療肝病、胃腸病及疑難雜病。陳通教授在應(yīng)用關(guān)老的經(jīng)驗(yàn)同時(shí)，也形成了自己的治療和用藥經(jīng)驗(yàn)。筆者在培訓(xùn)中隨陳教授進(jìn)修學(xué)習(xí)，茲將治療肝硬化腹水的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

師用關(guān)幼波治療經(jīng)驗(yàn)

肝硬化腹水是肝硬化失代償?shù)囊环N表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中被稱為“水鼓”“石水”“鼓脹”等。多由慢性肝炎遷延不愈，或由藥物、血吸蟲等引起肝硬化，日久肝失代償而成。

關(guān)老認(rèn)為：此病由于濕熱傷脾，脾失健運(yùn)，水濕停留，積蓄腹中；日久傷及正氣，致使氣血兩虛，氣虛則血行滯緩，進(jìn)而影響津液輸布，聚于腹中，留而不去。再則濕熱傷脾，脾虛生痰流于經(jīng)絡(luò)，阻礙三焦，決瀆失司，氣血運(yùn)行受阻，痰瘀互結(jié)在腹中而成腹水?？傊?，本病與氣、血、水三者關(guān)系密切，是肝、脾、腎3個(gè)臟器受損的結(jié)果。

本病屬于虛實(shí)夾雜之證，既有肝脾腎虛弱，氣血不足的一面；又有腹水內(nèi)留，痰瘀互結(jié)的一面。因此，治療上采用扶正與祛邪兼顧。扶正首重氣血，采用補(bǔ)脾、溫腎、疏肝；祛邪以利水為主，輔以化痰、活血化瘀。水之運(yùn)化，“其源在脾”。補(bǔ)脾氣，可以使氣運(yùn)中州，促進(jìn)水濕的運(yùn)化，無形之氣勝有形之水；脾氣旺又可絕生痰之源，使痰化于無形。氣為血之帥，氣旺則血生，氣行則血行，一味地活血化瘀徒損正氣。利水千萬不能用“舟車丸”等逐水之法，圖一時(shí)之快，傷及正氣。

關(guān)老治療肝硬化腹水的基本方藥如下：生黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，茵陳30 g，杏仁10 g，橘紅10 g，茯苓30 g，赤芍15 g，白芍15 g，澤蘭20 g，香附10 g，藕節(jié)10 g，車前子15 g，木瓜10 g，厚樸15 g，生姜3 g，大腹皮10 g，丹參15 g。同時(shí)，治療肝硬化腹水，不能用一方一藥，臨床應(yīng)用貴在權(quán)變。

用藥原則

陳勇教授在臨床時(shí)，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)提出了治療本病的用藥原則：即補(bǔ)虛不礙邪，化瘀不傷血，利水不傷陰，行氣痰自卻，清熱利濕勿傷胃。

補(bǔ)虛不礙邪：本病虛中有實(shí)，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。正虛有氣虛、陰虛、血虛、血虛之分。選擇藥物時(shí)不要過于滋膩，滋膩的藥物有礙脾胃運(yùn)化，進(jìn)而影響水液代謝，加重病情。因此，選用補(bǔ)藥要清靈，給邪以出路，用藥多選用黃芪、白術(shù)、茯苓、沙參、太子參、黨參、薏苡仁、山藥等。

化瘀不傷血：水氣充斥經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可見脈絡(luò)怒張，胸脅刺痛，頸、面、胸部等處有蜘蛛痣，手掌色紅，舌質(zhì)紫暗等瘀血征象。再則，血不利則為水，不化瘀血，加重水腫的形成，更不利于水腫的消退。治療時(shí)要注意勿用破血、攻伐之品，以免傷及正氣，使正氣更虛，變生他證。宜選用養(yǎng)血活血，而不傷及正氣之品。如當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、丹參、牡丹皮、王不留行、牛膝、郁金、藕節(jié)等，慎用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、水蛭等。

利水不傷陰：利水是治療本病的主要手段。水液的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，是臟腑氣化功能的表現(xiàn)，涉及的臟腑主要有肺、脾、腎及三焦。肺氣不通調(diào)，宣降失調(diào)；脾虛則乏力運(yùn)行；腎主水液，若失于開合，則膀胱氣化無力；三焦水道不暢，這些都可以使水液停聚腹中。臨床上很難見到上、中、下三焦明顯分開的患者，水濕以中、下焦多見。利水以健脾、溫腎、淡滲為主，佐以“提壺揭蓋”法，宣通上焦。鑒于本病濕熱為患，易于傷陰，或久病體虛，陰液化成水邪而津液生成減少，如果一味地利水，就會(huì)損及陰液。治療時(shí)，宜選用利水而不耗陰液的藥物，如白茅根、豬苓、車前子、澤瀉、瞿麥、大腹皮、冬瓜皮、海金沙、葶藶子等。

行氣痰自卻：本病以脾虛濕困為主，病久則生痰，痰氣阻絡(luò)。痰是津液代謝的產(chǎn)物，分為有形之痰與無形之痰。有形之痰咯之則出，視之有物；無形之痰可在經(jīng)絡(luò)、在臟腑。在肝，則加劇其硬化?；邓幍膽?yīng)用，有助于肝氣調(diào)達(dá)，恢復(fù)肝的功能，延緩肝硬化的進(jìn)程。在化痰之時(shí)，必先理氣，“氣行痰自卻”。氣為血之帥，氣血流暢，脾氣健運(yùn)，可使生痰乏源，又能使已生之痰迅速消散。常選用的藥物有香附、杏仁、化橘紅、厚樸、陳皮、砂仁、枳殼等。杏仁、化橘紅是一個(gè)對(duì)藥。陳老曾說，杏仁開啟上焦之氣，化橘紅運(yùn)中焦以化痰氣。二者合用，有半夏化痰之功，而無半夏有毒之弊，對(duì)治療肝硬化腹水正中病機(jī)。

清利濕熱勿傷胃：本病多由濕熱蘊(yùn)久，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行；或脾虛生濕，濕邪運(yùn)化不暢，聚而生熱而生。清熱利濕藥，性多為寒涼，服用過多、過久易傷及脾胃。有胃氣則生，無胃氣則死，顧護(hù)胃氣是中醫(yī)治療疾病的主要方法之一。治療肝硬化腹水也是如此。選擇應(yīng)用寒涼而不傷胃的藥物，如茵陳、蒲公英、馬尾連、草河車，白花蛇舌草等。

典型病例

患者，男，61歲，2012年2月27日初診。主訴：腹部脹滿，尿少，反復(fù)發(fā)作2年，加重0.5個(gè)月。既往患乙肝病史15年，患者2年前，出現(xiàn)腹部脹滿，經(jīng)檢查，診為肝硬化腹水。在當(dāng)?shù)胤兴幹委?，曾腹水消失。后來腹水又發(fā)作，住院做過腹水穿刺放液。近0.5個(gè)月來，腹水加重。現(xiàn)癥：患者面色萎黃，有散在蜘蛛痣；胃脘脹滿，食后更甚，尿量少，色黃，大便不溏，手足不溫，時(shí)有齒衄，腹部膨隆，肚臍凸起，周圍可見靜脈曲張，舌暗，苔微黃，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝表面抗體、e抗體、核心抗體陽性，PLT 5.6×10⁹/L，ALT 80U/L，ALT 65U/L。B超示門脈1.5 cm，腹水7.0 cm，脾厚4.8 cm。西醫(yī)診斷：肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)，腹水；中醫(yī)診斷：氣血兩虛，水濕內(nèi)停。治法為補(bǔ)益氣血，活血化瘀，利水消腫。處方：生黃芪60 g，黨參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓皮30 g，大腹皮10 g，檳榔10 g，車前子20 g，滑石10 g，豬苓20 g，厚樸10 g，水紅花子30 g，二丑各6 g，白茅根30 g，藕節(jié)炭10 g，馬鞭草30 g，牡丹皮10 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，丹參20 g。7劑水煎服，1劑/d。服藥1周后，腹水消失，無腹脹，飲食可。二診加地榆炭10 g、生地炭20 g。三診去二丑，加醋鱉甲10 g、茵陳30 g。后隨癥加減，鞏固療效。endprint