董宏星

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.23

摘要 目的：總結(jié)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。方法：闌尾切除術(shù)患者98例，其中行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（LA）48例，行傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)（oA）50例，對兩種手術(shù)方式結(jié)果進行比較、分析。結(jié)果：兩組術(shù)后恢復(fù)活動時間、術(shù)后進食時間、住院天數(shù)、術(shù)后腹部疼痛消失時間、切口感染例數(shù)、粘連性腸梗阻例數(shù)比較，LA組均優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、切口小而美觀，切口一般無瘢痕形成，符合現(xiàn)代美學要求。

關(guān)鍵詞 闌尾炎；腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)

急性闌尾炎是外科急癥中的常見疾病、多發(fā)病。傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)（0A1是成熟、經(jīng)典的手術(shù)模式。1983年Semm進行了首例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（LA），徹底改變了闌尾經(jīng)典手術(shù)模式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者操作更熟練，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可能成為未來的常規(guī)術(shù)式。分析我院開展98例闌尾切除術(shù)的兩種術(shù)式，探討其臨床實際應(yīng)用價值。

資料與方法

2016年9月-2017年3月收治行闌尾切除術(shù)患者98例，分為LA組和OA組。其中LA組48例，男22例，女26例；年齡14～71歲，平均41.6歲；術(shù)后病理檢查證實為闌尾炎，包含單純性、化膿性、壞疽性。OA組患者50例，男23例，女27例；年齡8～79歲，平均39.4歲；術(shù)后病理檢查證實為急性闌尾炎，包含單純性、化膿性、壞疽性。其中LA組2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部壞疽，無法可靠地處理闌尾殘端中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)。

方法：①LA組：術(shù)前患者常規(guī)留置尿管，氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，患者取Trendelenberg體位，選擇臍上緣戳孔建立人工氣腹，成人壓力12-15 mmHg，<14歲者8～12 mmHg。另外在右下腹麥氏點、臍與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交叉點或左下腹戳孔 2處。臍上緣插入直徑10 mm套管，放入腹腔鏡，手術(shù)臺向左傾斜10°～20°，探查闌尾，以明確診斷，必要時行全腹腔、盆腔探查，排除其他隱性疾患。闌尾炎診斷明確后，直視下提起闌尾，暴露回盲部，確定具備腹腔鏡下闌尾切除的闌尾病理及解剖條件，不能勉強，必要時行中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除。用超聲刀切斷闌尾系膜或用電鉤或分離鉗電灼分離闌尾系膜，用絲線或生物夾結(jié)扎系膜血管，切斷系膜。用套扎器或大號生物夾將闌尾根部夾閉，切斷取出闌尾，闌尾殘端很少進行荷包包埋處理。②OA組：術(shù)前患者無需留置尿管，持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。取右下腹麥氏切口或剖腹探查切口，進入腹腔，找到闌尾，明確診斷為闌尾炎后行結(jié)扎闌尾系膜血管，切除闌尾，闌尾根部無壞疽、回盲部無明顯水腫時闌尾行殘端荷包包埋處理。

觀察項目：①平均手術(shù)時間：指從皮膚消毒到切口或戳孔縫合完成的時間；②平均術(shù)后恢復(fù)活動時間；③平均術(shù)后進食時間；④住院天數(shù)；⑤術(shù)后腹部疼痛消失時間；⑥切口感染例數(shù)；⑦粘連性腸梗阻例數(shù)。

統(tǒng)計學方法：用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料使用X²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

LA組2例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率約4.12%。平均手術(shù)時間LA組58 min，OA組47 min。平均住院天數(shù)LA組4 d，OA組8 d；平均術(shù)后腹部疼痛消失時間LA組2 d，OA組5 d。術(shù)后需使用止痛藥物LA組2例，止痛藥使用率約4.2%；OA組19例，止痛藥使用率約38%。LA組在平均住院天數(shù)、平均術(shù)后腹部疼痛消失時間、切口感染例數(shù)、粘連性腸梗阻例數(shù)、術(shù)后進食時間、術(shù)后活動時間、術(shù)后止痛藥使用數(shù)量等方面優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05.）。LA組的缺點為住院費用偏高、手術(shù)時間略長。見表1。

討論

開腹闌尾切除術(shù)是經(jīng)典和成熟的闌尾炎治療方法。21世紀微創(chuàng)外科的興起，對許多傳統(tǒng)手術(shù)方法必須進行重新認識，腔鏡技術(shù)日益成熟和在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，解決了傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)展的瓶頸問題。急性闌尾炎的診斷準確率一直困擾臨床醫(yī)師，有報道認為闌尾陰性切除率達20%～30%。對許多肥胖患者，尤其女性患者，診斷困難需探查了解腹腔、盆腔組織臟器生理、病理變化問題時，選擇腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是目前推薦的手術(shù)方式。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可以達到診斷準確、腹腔探查徹底、切口美觀的時代要求。本研究選擇的48例行LA術(shù)者，中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除術(shù)2例，中轉(zhuǎn)率4.12%。提示LA術(shù)式并不能完全取代OA術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部壞疽、回盲部水腫無法安全處理闌尾殘端，闌尾周圍粘連嚴重、無法無腔鏡下分離切除，闌尾為腹膜外位、盲腸壁內(nèi)、回盲部或闌尾腫瘤及發(fā)生嚴重副損傷，如損傷腸管時，務(wù)必中轉(zhuǎn)開腹處理。因此闌尾手術(shù)術(shù)式的選擇是手術(shù)成功及降低中轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵，建議下列情況不選擇LA術(shù)式：有腹部手術(shù)史或患有其他可能導致腹腔嚴重粘連者；心肺功能較差，不能耐受全身麻醉者；食管裂孔疝、膈疝患者；妊娠>6個月孕婦；嚴重腹膜炎患者；有嚴重的出血傾向或凝血功能障礙者；其他不適合腹腔鏡手術(shù)的情況，如闌尾周圍膿腫、闌尾腫瘤等。通過98例患者分析，LA組和OA組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。而LA術(shù)在平均住院天數(shù)、平均術(shù)后腹部疼痛消失時間、切口感染例數(shù)、粘連性腸梗阻例數(shù)、術(shù)后進食時間、術(shù)后活動時間、術(shù)后止痛藥使用數(shù)量等方面優(yōu)于OA組，差異有統(tǒng)計學意義。LA組住院費用偏高，手術(shù)適應(yīng)證相對窄為其缺陷。尤其值得提出的是，LA術(shù)患者術(shù)中證實無腹膜炎，即腹腔無膿性積液時，術(shù)后患者清醒、無惡心嘔吐即可進食；無需平臥位，身體素質(zhì)好者立即可下床活動，促進康復(fù)。圍手術(shù)期患者早活動、早進食、早排便可以減輕腸道炎癥、干預(yù)腸道細菌以及提供營養(yǎng)素、促進合成代謝、調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎及保護組織細胞活性，從而達到快速康復(fù)的目的。而傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)由于多采用硬膜外麻醉或腰麻，直接阻滯支配腹膜、腸道、下肢的神經(jīng)，術(shù)后下床活動、進食時間明顯晚于全身麻醉患者，而且腰麻患者需去枕平臥6 h，不能翻身活動，不利于快速康復(fù)。通過比較分析，LA術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，術(shù)后一般不需止痛藥物。術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、下床活動及進食時間早，達到快速康復(fù)要求；術(shù)中探查清楚、術(shù)野暴露清晰，診斷準確；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，切口小而美觀，切口一般無疤痕形成，符合現(xiàn)代美學要求。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)缺點為費用偏高，手術(shù)適應(yīng)證較傳統(tǒng)開腹手術(shù)窄，不能排除中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除的可能。因此，在縣級醫(yī)院或條件許可的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推廣開展腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)安全、有效、美觀，在臨床中值得廣泛應(yīng)用，或許會成為闌尾手術(shù)的金標準。endprint