劉盈盈等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.18

摘要 目的：探討低分子肝素和阿司匹林治療急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化及使用改良Rankin評(píng)分量表（mRs）隨訪發(fā)病90 d患者預(yù)后情況。方法：收治急性缺血性腦卒中患者1 368例，隨機(jī)分為兩組。分別采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林和阿司匹林治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：發(fā)病10 d，7.89%（108/1368）患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，其中低分子肝素組出現(xiàn)3.95%（27/683），阿司匹林組出現(xiàn)11.82%（81/685）。結(jié)論：早期神經(jīng)功能惡化可被視為不良預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)；mRS得分≤2分的患者預(yù)后優(yōu)于/>3分的患者；對(duì)mILS差的患者需要開(kāi)展更早的和積極的醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)。

關(guān)鍵詞 急性缺血性卒中；NIHSS量表；改良Rankin評(píng)分量表

腦卒中發(fā)病率的日益增加給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)越來(lái)越重的負(fù)擔(dān)。針對(duì)腦卒中的慢病管理不僅要關(guān)注臨床治療，更要關(guān)注患者回歸社會(huì)后的功能預(yù)后和生活質(zhì)量的改善。腦卒中患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化是不良預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，而早期神經(jīng)功能惡化可通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分時(shí)間2 min，能被護(hù)士和醫(yī)生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在1 d內(nèi)多次檢查。同時(shí)mRS量表也常被用作發(fā)病前功能的評(píng)估，可作為判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。mRS可以被患者和評(píng)估者所接受，只需大概5 min時(shí)間的非標(biāo)準(zhǔn)化談話便可以完成整個(gè)評(píng)估過(guò)程。本研究分別使用阿司匹林及低分子肝素對(duì)患者進(jìn)行治療，觀察早期神經(jīng)功能惡化和隨訪發(fā)病90 d患者預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年7月-2015年12月收治首次發(fā)生腦卒中，時(shí)間未超過(guò)48 h的患者1368例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；頭顱CT和MRI掃描確診；發(fā)病時(shí)間<48 h；常規(guī)心電圖（ECG）、24 h動(dòng)態(tài)心電和超聲心動(dòng)圖排除心源性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分>15分；既往腦出血病史；有低分子肝素或阿司匹林使用禁忌；患者在此次腦卒中前已進(jìn)行抗凝治療；高血壓；并存的系統(tǒng)性疾病，如晚期腫瘤、腎功能衰竭、肝硬化等；血小板減少癥（已知血小板<100×10⁹/L）?；颊弑浑S機(jī)分為兩組。

方法：低分子肝素組采用皮下注射低分子肝素4 000抗因Xa IU/0.4 mL治療，2次，d；阿司匹林組采用口服阿司匹林治療，200mg/d，共10 d。兩組患者都接受100mg阿司匹林治療，1次/d，為期90d。

試驗(yàn)步驟：收集人口、病史、mRS和NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。主要終點(diǎn)是入組后10 d內(nèi)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。早期神經(jīng)功能惡化是指從入院后第2～10天NIHSS量表增加≥4分。如果在第10天或更早時(shí)間從醫(yī)院出院，由受過(guò)訓(xùn)練的護(hù)理人員確定NIHSS及mRS得分。在隨機(jī)分組90 d后，mRS得分由未參與治療分組的護(hù)士評(píng)估。mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全無(wú)癥狀；1分為有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成日?；顒?dòng)；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但個(gè)人生活能自理；3分為中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分為中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5分為重度殘疾，臥床，尿便失禁，日常生活完全依賴他人；6分為死亡。mRS得分0～2分為有效治療，即良好預(yù)后，存活者中mRS得分≥3分為殘疾。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件分析，分類變量使用n（%），組間患者使用X²檢驗(yàn)；連續(xù)變量使用（x±s）和t檢驗(yàn)。COX回歸分析模型評(píng)估90 d時(shí)致殘風(fēng)險(xiǎn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1368例患者中，999例通過(guò)血管成像確診為大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中，369例被確診為小動(dòng)脈型卒中。低分子肝素組和阿司匹林組的基線特征相同，見(jiàn)表1。

發(fā)病10 d 7.89%（108/1368）患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，其中低分子肝素組出現(xiàn)3.95%（27/683），阿司匹林組出現(xiàn)11.82%（81/685）。兩組中，首次卒中后10 d內(nèi)患者出現(xiàn)早期神經(jīng)惡化與90 d后殘疾風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，見(jiàn)表2。

Cox回歸表明，早期神經(jīng)功能惡化是90 d后致殘的危險(xiǎn)因素（P<0.001，RR=3.264，95%CI：1.155-7.336），見(jiàn)表3。

在90 d療效分析時(shí)平均年齡70歲亞組患者生存率有顯著差異，低分子肝素組63.8%，優(yōu)于阿司匹林組的44.6%，見(jiàn)表4。

討論

在缺血性腦卒中患者中，早期神經(jīng)功能惡化是普遍存在的，且可能造成不良預(yù)后。有研究表明，早期神經(jīng)功能惡化是判斷預(yù)后的獨(dú)立因素。急性缺血性腦卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高。在本項(xiàng)研究中，觀察到NIHSS量表增加≥4分，但不包括出血性轉(zhuǎn)換或另一支血管新發(fā)梗死的早期神經(jīng)功能惡化發(fā)病率7.89%。

mRS是臨床常用的一種評(píng)估量表。mRS評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間點(diǎn)是首次癥狀發(fā)作后的30 d或90 d，可以反映較長(zhǎng)期的臨床結(jié)局，故本研究以治療后90 d為臨床結(jié)局觀察點(diǎn)。在隨機(jī)分組90 d后，mRS得分由未參與治療分組的護(hù)士評(píng)估，參與護(hù)理人員均為大專學(xué)歷及以上人員，經(jīng)過(guò)腦血管組專科醫(yī)師培訓(xùn)后進(jìn)行。在該研究中平均年齡70歲亞組的90 d神經(jīng)功能改善結(jié)果，低分子肝素組明顯優(yōu)于阿司匹林組。年齡可能不僅增加顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，而且是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cox回歸顯示早期神經(jīng)功能惡化患者在發(fā)病90 d后致殘風(fēng)險(xiǎn)較高。

我們?cè)陔S訪過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化患者。即使患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，但mRS得分≤2分的患者預(yù)后仍優(yōu)于≥3分的患者，同國(guó)內(nèi)相關(guān)研究相似。因此對(duì)于那些mRS差的患者采取更早的和積極的醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)，可能有助于改善預(yù)后。

NIHSS及mRS是常用的評(píng)估腦卒中的量表，院內(nèi)進(jìn)行NIHSS及mRS評(píng)分簡(jiǎn)單可行，良好的可靠性多依賴于面對(duì)面的調(diào)查研究。但許多患者在出院后失訪，況且患者流動(dòng)性較大，依從性相對(duì)較差，目前仍多采用電話隨訪方式進(jìn)行慢病管理，是可行且可信的。

綜上所述，在腦卒中患者的臨床管理中，院內(nèi)病情觀察、評(píng)估及出院后的隨訪都非常重要，不僅可以通過(guò)直接與患者面談進(jìn)行評(píng)估，還可以通過(guò)電話隨訪等進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估，更有利于臨床實(shí)踐。endprint