于潔

[摘 要] 在新醫(yī)改背景下，民營(yíng)、外資醫(yī)院逐步進(jìn)入主流醫(yī)療市場(chǎng)，公立醫(yī)院在逐漸失去壟斷地位的同時(shí)，也暴露出了公立醫(yī)院本身運(yùn)行機(jī)制存在的問題。基于公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)及構(gòu)成要素，詳細(xì)分析了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及原因，并提出了解決思路，增強(qiáng)醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部控制工作重要性的思想認(rèn)識(shí)；健全完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，建立反舞弊機(jī)制；健全完善內(nèi)部監(jiān)督體系；建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；加強(qiáng)信息化建設(shè)；構(gòu)建科學(xué)的組織架構(gòu)。使公立醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益取得最大化效果。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改；公立醫(yī)院；內(nèi)部控制

[中圖分類號(hào)] F275 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009-6043（2018）02-0014-02

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)與構(gòu)成要素

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是由醫(yī)院管理層和全體職工共同參與實(shí)施的，目的是為了保證全部醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的完成，在國(guó)家法律法規(guī)的范圍內(nèi)，為確保實(shí)現(xiàn)其內(nèi)部控制目標(biāo)而制定和實(shí)施的一系列方法和措施。目前，隨著新醫(yī)改的持續(xù)深入，以公立醫(yī)院為代表的非營(yíng)利性組織日益成為內(nèi)部控制的重要成員。公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)為在兼顧公益服務(wù)的同時(shí)，提供公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。在此基礎(chǔ)上形成了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的主要目標(biāo)包括以下五個(gè)方面：一是提高公共醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量；二是保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整和使用有效；三是遵循國(guó)家法律法規(guī)；四是會(huì)計(jì)和管理信息的真實(shí)完整；五是有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。根據(jù)內(nèi)部控制目標(biāo)，結(jié)合行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范要求，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制構(gòu)成要素有內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督。

二、新醫(yī)背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部控制構(gòu)成要素與實(shí)施中存在的問題

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系不健全，內(nèi)部控制制度執(zhí)行力度不夠

我國(guó)公立醫(yī)院由于自身發(fā)展的限制，缺乏規(guī)范的管理機(jī)制和內(nèi)部控制體系，有的醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置不科學(xué)，崗位設(shè)置和職責(zé)權(quán)限模糊，管理層對(duì)各執(zhí)行科室的監(jiān)督與制衡不足，沒有把全部醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)均納入內(nèi)部控制下。在日常經(jīng)營(yíng)管理中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療服務(wù)人員利用職務(wù)之變挪用公款、收受回扣等行為，根本原因就在于醫(yī)院內(nèi)部控制體系不健全，內(nèi)部控制制度執(zhí)行力度不夠。

（二）缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)部控制體系的失衡

面對(duì)日益激烈的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中涉及的風(fēng)險(xiǎn)因素也逐漸增多，有員工因素、管理因素、財(cái)務(wù)因素、安全因素、院內(nèi)感染控制因素、法律因素、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、新醫(yī)改政策因素、醫(yī)療技術(shù)因素等。目前，有的公立醫(yī)院對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估僅僅停留在財(cái)務(wù)系統(tǒng)方面，對(duì)其余風(fēng)險(xiǎn)因素的影響重視程度不夠，不具備預(yù)防事件的預(yù)警和控制機(jī)制，出現(xiàn)違規(guī)行為后才健全完善相關(guān)制度，內(nèi)部控制成了事后檢驗(yàn)的控制，缺乏事前、事中控制，導(dǎo)致內(nèi)部控制體系的失衡。

（三）信息與溝通機(jī)制不健全，信息傳遞效率低下

現(xiàn)階段公立醫(yī)院發(fā)展處于變革期，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)信息均未對(duì)員工公開，醫(yī)院HIS系統(tǒng)一般均以醫(yī)療業(yè)務(wù)為主，缺乏財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、固定資產(chǎn)和物資管理系統(tǒng)等模塊，或是各個(gè)系統(tǒng)之間沒有實(shí)行有效的數(shù)據(jù)對(duì)接，使得醫(yī)院各科室之間信息傳遞落后。

（四）內(nèi)部控制執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)構(gòu)不完善，缺乏內(nèi)部控制人員

內(nèi)部控制的有效運(yùn)行需要相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部控制執(zhí)行人員或執(zhí)行科室，目前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制人員隊(duì)伍良莠不齊，沒有得到良好的職業(yè)教育和培訓(xùn)，有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)與實(shí)施均以財(cái)務(wù)部門為主，側(cè)重于財(cái)務(wù)因素的控制，缺乏系統(tǒng)的內(nèi)部控制體系，內(nèi)控人員以財(cái)務(wù)人員為主，不符合內(nèi)部控制的制衡性原則，存在局限性，內(nèi)部控制缺乏有效的監(jiān)督和制衡機(jī)制。

三、新醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題的原因分析

（一）對(duì)內(nèi)部監(jiān)督工作重要性認(rèn)識(shí)不全面

現(xiàn)階段，由于公立醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部監(jiān)督工作重要性認(rèn)識(shí)程度不夠，部分公立醫(yī)院管理層認(rèn)為，內(nèi)部監(jiān)督就是麻煩的代名詞，有時(shí)甚至?xí)绊懙结t(yī)院的正常醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，所以，醫(yī)院管理者從內(nèi)心對(duì)內(nèi)部控制工作不認(rèn)可，不贊同，持排斥態(tài)度，把內(nèi)部監(jiān)督工作作為對(duì)立面，導(dǎo)致內(nèi)部控制機(jī)制不能很好的運(yùn)行；有人認(rèn)為，內(nèi)部監(jiān)督工作可有可無，醫(yī)院相關(guān)工作由醫(yī)院各相關(guān)科室執(zhí)行，內(nèi)部控制與監(jiān)督工作僅做表面工作，沒有實(shí)際價(jià)值，缺乏執(zhí)行力。

（二）缺乏有效監(jiān)督機(jī)制

在傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院長(zhǎng)期處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，患者與醫(yī)院之間矛盾重重，醫(yī)患關(guān)系緊張為長(zhǎng)久不變的局面，老百姓看病難、看病貴，醫(yī)院缺乏服務(wù)水平的監(jiān)督、過度醫(yī)療的監(jiān)督以及重復(fù)用藥的監(jiān)督等機(jī)制。

（三）信息化平臺(tái)建設(shè)相對(duì)滯后，制約了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立

隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院雖然仍在公共衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，但面對(duì)越來越激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，要想在競(jìng)爭(zhēng)中仍然保持優(yōu)勢(shì)地位，公立醫(yī)院必須建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，這就需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息作支撐，僅僅靠傳統(tǒng)的管理機(jī)制已經(jīng)無法做到，單單靠手工方式統(tǒng)計(jì)核算傳遞有關(guān)信息，難度非常大，這勢(shì)必就影響到醫(yī)院管理機(jī)制的有效運(yùn)行，因此，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，要充分利用信息化手段來提升管控水平。

四、新醫(yī)改政策下，解決公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題的思路

現(xiàn)階段，隨著新醫(yī)改的進(jìn)行，政府加大了對(duì)公立醫(yī)院的投入，但對(duì)醫(yī)院來說仍有不足，大多數(shù)醫(yī)院靠實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余支撐自身發(fā)展，彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院的發(fā)展帶有一定的逐利目的，這就不可避免的偏離了醫(yī)院的公益服務(wù)屬性，增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這種雙重屬性對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制提出了更為特殊的要求。

（一）增強(qiáng)醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)部控制工作重要性的思想認(rèn)識(shí)

內(nèi)部控制工作是醫(yī)院管理層加強(qiáng)醫(yī)院管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的一把雙刃劍，其內(nèi)部監(jiān)督的雙向作用，一方面有利于醫(yī)院管理層作出正確的經(jīng)營(yíng)決策，另一方面有利于更好的貫徹執(zhí)行醫(yī)院管理層的經(jīng)營(yíng)決策。醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制工作的重視程度直接影響到該項(xiàng)工作輔助醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制是否得以有效運(yùn)行。endprint

（二）健全完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，建立反舞弊機(jī)制

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制應(yīng)以其全部醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)循環(huán)為主，圍繞各項(xiàng)業(yè)務(wù)關(guān)鍵控制點(diǎn)，從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的角度出發(fā)，設(shè)計(jì)內(nèi)部控制體系。分別是預(yù)算控制、收入支出控制、貨幣資金控制、政府采購(gòu)控制、存貨控制（包括藥品控制和低值易耗品控制）、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、信息系統(tǒng)控制以及合同控制等。醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，醫(yī)院在設(shè)計(jì)內(nèi)部控制制度不能僅僅以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，病人安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制成為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重中之重，為全面防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)在各個(gè)環(huán)節(jié)建立起以預(yù)防為主的風(fēng)險(xiǎn)防控體系，明確職責(zé)權(quán)限，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，以制度保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)有效開展，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。比如，針對(duì)占醫(yī)院支出比重較大的藥品和耗材支出，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)藥品進(jìn)銷存以及藥品管理制定相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范管理，建立反舞弊機(jī)制，防止藥品采購(gòu)發(fā)生舞弊行為。

（三）健全完善內(nèi)部監(jiān)督體系

公立醫(yī)院應(yīng)建立全方位的內(nèi)部監(jiān)督體系，成立專門負(fù)責(zé)內(nèi)審工作的職能部門，確保內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，使內(nèi)部審計(jì)成為醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的常態(tài)。明確監(jiān)督職能，監(jiān)督范圍由傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)體制下的“單一”財(cái)務(wù)方面監(jiān)督擴(kuò)展到對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研等全部醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的監(jiān)督，使得內(nèi)部監(jiān)督體系更加系統(tǒng)，有效保證內(nèi)部控制制度的有效落實(shí)。

（四）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

公立醫(yī)院由于其公益屬性，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，因此，醫(yī)院要建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，健全完善風(fēng)險(xiǎn)防范措施，做到事前防范，事中控制，事后采取措施，完善規(guī)章制度彌補(bǔ)漏洞，進(jìn)而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制良好運(yùn)行。

（五）加強(qiáng)信息化建設(shè)

當(dāng)前，醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和其他管理系統(tǒng)是相對(duì)獨(dú)立的，財(cái)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)處于分離狀態(tài)，造成財(cái)務(wù)管理效率低下。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，構(gòu)建統(tǒng)一的管理平臺(tái)，使得醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)模塊數(shù)據(jù)對(duì)接，做到信息共享，提高工作效率，從而為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策提供及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。

（六）構(gòu)建科學(xué)的組織架構(gòu)

目前，我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院在內(nèi)部控制的過程中表現(xiàn)出風(fēng)險(xiǎn)防范水平較低、管理人員對(duì)內(nèi)部控制重視程度不夠、信息交流不暢等情況。為了使公立醫(yī)院存在的這些問題與弊端得以順利的解決，公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本單位實(shí)際情況，明確其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、管理層級(jí)和崗位權(quán)限，按照規(guī)定的方法和程序，構(gòu)建科學(xué)的組織架構(gòu)，在有效提高全體員工素質(zhì)，特別是提高管理人員素質(zhì)的基礎(chǔ)上，有序開展本單位內(nèi)部控制工作。

五、結(jié)語

現(xiàn)階段，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，公立醫(yī)院面臨的機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增多，這就需要醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)完善的內(nèi)部控制體系，健全完善內(nèi)部監(jiān)督體系，有效防范內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)，從而推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)效益最大化。

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[責(zé)任編輯：紀(jì)晨光]endprint