溫裕慶 李榮興 鐘毅 林宙 傅麗琴

[摘要]目的：探討攣縮性瘢痕松解術(shù)聯(lián)合自制負(fù)壓引流裝置的療效。方法：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2018年10月收治的35例攣縮性瘢痕患者為治療組，行攣縮性瘢痕松解+Z成形，隨后予自制負(fù)壓引流裝置，另選取2013年1月-2015年12月收治的35例攣縮性瘢痕患者為對(duì)照組，縮性瘢痕松解+Z成形后僅予無(wú)菌敷料包扎。兩組患者均連續(xù)觀察21d，比較其瘢痕邊緣壞死與創(chuàng)面感染的發(fā)生情況、換藥疼痛程度、功能評(píng)價(jià)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間等。結(jié)果：治療組并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%低于對(duì)照組的14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后前4次換藥疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的功能評(píng)價(jià)總有效率為94.3%高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：攣縮性瘢痕松解術(shù)聯(lián)合自制負(fù)壓引流裝置能使瘢痕瓣更好成活，減少皮緣壞死，提高愈合質(zhì)量，更符合瘢痕防治動(dòng)態(tài)綜合療法。

[關(guān)鍵詞]攣縮性瘢痕；松解術(shù)；Z成形術(shù)；自制負(fù)壓引流裝置；皮緣壞死；愈合質(zhì)量

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0040-04

Application of Contracture Scar Release Combined with Self-made Negative Pressure Drainage Device

WEN Yu-qing，LI Rong-xing，ZHONG Yi，LIN Zhou，F(xiàn)U Li-qin

（Department of Burn，Plastic Surgery and Cosmetology，Longyan First Hospital， Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective To investigate the efficacy of contracture scar release combined with self-made negative pressure drainage device. Methods Thirty-five patients with contracture scars admitted to our hospital from January 2016 to October 2018 were selected as the study subjects. The patients in the treatment group were treated with Z-plasty and vacuum drainage device. Another 35 patients with contracture scars admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected as the control subjects. The control group was treated with sterile dressing. The incidence of scar marginal necrosis and wound infection， dressing change pain， functional evaluation， wound healing time， hospitalization time and hospitalization cost were compared between the two groups. Results The incidence of complications in the treatment group was 5.7% lower than that in the control group （14.3%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the pain score of the treatment group was lower than that of the control group（P<0.05）. The total effective rate of functional evaluation in the treatment group was 94.3% higher than that in the control group（71.4%， P<0.05）. The wound healing time and hospitalization time in the treatment group were less than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Contracture scar lysis combined with self-made negative pressure drainage device can make the scar flap survive better， reduce skin necrosis， improve the quality of healing， more in line with the dynamic comprehensive therapy of scar prevention and treatment.

Key words： contracture scar； release operation； Z-plasty； self-made negative pressure drainage device； skin edge necrosis； healing quality

攣縮性瘢痕為整形外科的一種常見(jiàn)病，其病因較多，常見(jiàn)如燒傷、熱液燙傷、擠壓傷、電擊傷等，當(dāng)中燒傷為主要影響因素，特別是深Ⅱ度以上的燒傷，創(chuàng)面經(jīng)治療后常會(huì)出現(xiàn)攣縮性瘢痕，甚至?xí)霈F(xiàn)畸形，導(dǎo)致局部功能障礙，給患者日常生活與工作構(gòu)成不利影響[1]。因此，針對(duì)攣縮性瘢痕，應(yīng)及早治療，以提高愈合質(zhì)量?；诖?，本研究為了進(jìn)一步探討攣縮性瘢痕松解術(shù)聯(lián)合自制負(fù)壓引流裝置的療效，選取筆者醫(yī)院收治的70例患者的治療情況展開(kāi)對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2016年1月-2018年10月收治的35例攣縮性瘢痕患者設(shè)為治療組，其中男18例，女17例；年齡8～67歲，中位值（38.6±10.1）歲；瘢痕面積5%～15%，平均（9.5±3.2）%；燒傷28例，熱液燙傷4例，擠壓傷2例，電弧燒傷1例。另選取筆者醫(yī)院2013年1月-2015年12月收治的35例攣縮性瘢痕患者為對(duì)照組，其中男19例，女16例；年齡8～68歲，中位值（38.3±10.2）歲；瘢痕面積5%～15%，平均（9.6±3.1）%；燒傷27例，熱液燙傷5例，擠壓傷2例，電弧燒傷1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料完整有效者；②年齡為8～68歲；③不需要植皮者；④對(duì)研究知情且同意者；⑤治療依從性佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部組織破潰或其他特殊感染性炎性病變者；②合并嚴(yán)重臟器疾病者；③精神障礙者；④哺乳期或妊娠期女性；⑤中途來(lái)院或中途轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院診治者。

1.3 治療方法

1.3.1 攣縮性瘢痕松解術(shù)+Z成形術(shù)：麻醉后設(shè)計(jì)“Z”字形切口，切開(kāi)瘢痕至深筋膜層，在深筋膜層分離，充分松解粘連組織，使攣縮瘢痕充分松解，并形成瘢痕瓣，全面止血，皮瓣下用生理鹽水沖洗干凈，交叉轉(zhuǎn)移三角瘢痕瓣，縫合線確保松緊適宜，以防皮瓣血供受影響。

1.3.2 治療組：將攣縮性瘢痕松解Z成形（方法同上），隨后予自制負(fù)壓引流裝置。自制負(fù)壓引流裝置：①先用生理鹽水沖洗清洗縫合創(chuàng)面，將3～4層納米銀敷料緊貼創(chuàng)面，納米銀敷料面積大于創(chuàng)面約1cm；②視創(chuàng)面大小，選用長(zhǎng)度略小于創(chuàng)面縱軸的吸痰管1條，其側(cè)方剪開(kāi)2～5個(gè)大小約0.4cm的引流孔，孔徑之間相隔約1.5cm；將吸痰管按創(chuàng)面縱軸方向置于納米銀敷料中，用3M貼膜將創(chuàng)面覆蓋封閉；③選擇透明引流瓶，負(fù)壓為-120～-80mmHg，間斷負(fù)壓吸引，引流過(guò)程中確保其順暢，發(fā)現(xiàn)漏氣則及時(shí)處理；3d后拆除負(fù)壓裝置，拆除時(shí)用血管鉗夾閉引流瓶，再關(guān)閉負(fù)壓吸引機(jī)器，最后拿下引流瓶，揭開(kāi)敷料觀察創(chuàng)面愈合情況[2]。

1.3.3 對(duì)照組：手術(shù)方法同上。術(shù)后先用生理鹽水沖洗清洗縫合創(chuàng)面，將凡士林紗布直接敷在創(chuàng)面，再用無(wú)菌敷料包扎，每隔2～3d換藥1次。

1.4 觀察指標(biāo)：兩組患者均連續(xù)觀察21d，比較其并發(fā)癥發(fā)生情況（包括瘢痕邊緣壞死與創(chuàng)面感染），治療后前4次換藥疼痛程度，功能評(píng)價(jià)，創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間。換藥疼痛程度應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analogue scales， VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[3]。功能評(píng)價(jià)結(jié)果分為：①滿意：關(guān)節(jié)部位功能無(wú)障礙、活動(dòng)自如、可參加日常工作、生活自理；②基本正常：關(guān)節(jié)部位功能活動(dòng)輕度受限，參加日常工作稍有受限、生活自理；③差：關(guān)節(jié)部位功能活動(dòng)受限、影響日常工作?？傆行?（滿意+基本正常）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，治療組為5.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組換藥疼痛程度比較：治療組治療后前4次換藥疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組功能評(píng)價(jià)結(jié)果比較：對(duì)照組功能評(píng)價(jià)的總有效率為71.4%，治療組為94.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間比較：治療組的創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 典型病例

3.1 病例1：治療組，男性，9歲，燒傷后腋胸部瘢痕，腋下有蹼狀瘢痕，術(shù)前肩關(guān)節(jié)外展幅度僅40°左右，前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等均明顯受限?；純杭议L(zhǎng)僅要求攣縮性瘢痕松解術(shù)+Z成形術(shù)+術(shù)區(qū)負(fù)壓引流術(shù)，不要求瘢痕切除，術(shù)后第3天拆除負(fù)壓裝置。術(shù)后1年隨訪瘢痕增生不明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)明顯受限。見(jiàn)圖1～6。

3.2 病例2：對(duì)照組，女性，18歲，燒傷后踝關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均明顯受限，走路姿勢(shì)異常。入院后予行攣縮性瘢痕松解術(shù)+Z成形術(shù)+術(shù)區(qū)無(wú)菌敷料包扎，未安裝負(fù)壓引流裝置。術(shù)后1年隨訪瘢痕增生明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，走路姿勢(shì)基本正常。見(jiàn)圖7～10。

4 討論

皮膚瘢痕為創(chuàng)傷皮膚愈合后的產(chǎn)物，其中攣縮性瘢痕的治療是臨床醫(yī)學(xué)中一個(gè)極為棘手的問(wèn)題，盡管其治療方案較多，但臨床療效并不理想。受傷后，受自體皮源少、皮片移植密度低、移植皮片不成活等因素的影響，創(chuàng)傷部位常出現(xiàn)多發(fā)散在的小創(chuàng)面；創(chuàng)面愈合，由于功能鍛煉、活動(dòng)后出現(xiàn)水皰，破潰后未及時(shí)處理，則形成殘余創(chuàng)面；初期不正確的包扎造成粘連，初期未能對(duì)較深的創(chuàng)面實(shí)行手術(shù)治療；后期形成的肉芽沒(méi)能及時(shí)進(jìn)行植皮修復(fù)；上述情況會(huì)增加攣縮性瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[5]。攣縮性瘢痕常伴有明顯的瘙癢、疼痛及外觀缺陷，會(huì)嚴(yán)重影響患者的形象，造成一定的心理壓力，應(yīng)積極治療[6]。

松解Z成形術(shù)作為一種治療攣縮性瘢痕的常用術(shù)式，術(shù)中對(duì)攣縮瘢痕組織進(jìn)行松解，以此達(dá)到緩解疼痛，改善血運(yùn)，避免復(fù)發(fā)的治療效果，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。目前認(rèn)為，創(chuàng)傷皮膚愈合后出現(xiàn)功能障礙均視為符合手術(shù)適應(yīng)證[7]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，攣縮性瘢痕形成18個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，功能障礙基本可恢復(fù)[8]。攣縮性瘢痕患者進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)選擇正確的時(shí)機(jī)，過(guò)早的話，瘢痕處于充血增殖期，術(shù)中出血量較大，未必能獲得顯著療效；若太晚進(jìn)行手術(shù)，則攣縮性瘢痕的病情較為嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致深部組織出現(xiàn)短縮畸形，會(huì)嚴(yán)重影響相關(guān)功能的恢復(fù)。某些重要部位的瘢痕畸形應(yīng)盡早手術(shù)，處于發(fā)育期的青少年，各功能部位的瘢痕攣縮可使骨、關(guān)節(jié)停止生長(zhǎng)或畸形生長(zhǎng)，要盡早手術(shù)糾正。所以，臨床上對(duì)攣縮性瘢痕患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，諸多研究學(xué)者一致認(rèn)為，瘢痕增殖期一過(guò)即可進(jìn)行手術(shù)治療，此時(shí)的療效最佳。另外，為了提高手術(shù)治療效果，應(yīng)做到：①在止血帶下展開(kāi)手術(shù)，以減少術(shù)中出血量，確保術(shù)野清晰，松開(kāi)止血帶前必須全面止血，以防皮下瘀血導(dǎo)致皮片成活率下降；②瘢痕松解面積應(yīng)足夠大，且松解后應(yīng)視具體情況實(shí)施瘢痕部分切除；如果瘢痕面積較小，則建議行切除術(shù)治療。臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，瘢痕松解過(guò)程中應(yīng)將瘢痕切除至正常皮膚組織，達(dá)到松解的治療效果，進(jìn)而恢復(fù)相關(guān)功能。燒傷患者早期治療深Ⅱ度及以上的創(chuàng)面時(shí)，要求最好選擇磨痂、削痂或切痂治療，以防一般保守治療后導(dǎo)致更為嚴(yán)重的瘢痕增生攣縮等情況[9]；③攣縮性瘢痕松解術(shù)的切口應(yīng)呈鋸齒狀或不規(guī)則狀，并將直線創(chuàng)緣變成曲線創(chuàng)緣，避免再次出現(xiàn)條索狀攣縮；④瘢痕松解植皮首選全厚皮片，因?yàn)槿衿て膹椥暂^佳，可縮短術(shù)后功能恢復(fù)的時(shí)間；⑤縫合時(shí)應(yīng)做到松緊適宜，張力適度，打包加壓，壓力適中，包扎后注意末梢循環(huán)狀況，一旦發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)不佳，則立即拆掉縫線，以促進(jìn)血液回流，保證手術(shù)成功；⑥皮瓣以周邊組織最佳，首選推進(jìn)加皮片移植，采取“Z”字成形，虎口處開(kāi)大應(yīng)充分，且應(yīng)選用全厚皮，以確保其皮膚耐磨性佳；⑦術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防邊緣瘢痕增生與再攣縮，拆線后馬上用彈力繃帶加壓，關(guān)節(jié)畸形者需用大棉墊固定或石膏托固定，應(yīng)做好動(dòng)靜結(jié)合，固定與訓(xùn)練同步進(jìn)行，遵醫(yī)囑進(jìn)行早期功能鍛煉，輔以功能康復(fù)器械，以促進(jìn)功能盡快康復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

攣縮性瘢痕患者行松解術(shù)后，滲出液較多，有感染的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)進(jìn)行敷料包扎需要頻繁換藥，愈合時(shí)間較長(zhǎng)。運(yùn)用自制負(fù)壓引流裝置進(jìn)行封閉式負(fù)壓引流，可有效清除組織間液，緩解局部水腫癥狀，減少切口分泌物，以此促進(jìn)切口鄰近組織干燥，提高修復(fù)細(xì)胞的活性，促使肉芽組織生長(zhǎng)，最終促進(jìn)切口愈合，縮短功能恢復(fù)時(shí)間[10]。負(fù)壓引流技術(shù)作為創(chuàng)面治療的新手段，通過(guò)將負(fù)壓裝置與特殊的敷料相連，使創(chuàng)面處于負(fù)壓狀態(tài)，從而達(dá)到創(chuàng)面治療目的[11]。負(fù)壓可造成低氧或者相對(duì)缺氧，而這種低氧或者相對(duì)缺氧的狀態(tài)不但可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)還可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，從而加快創(chuàng)面愈合[12]。自制負(fù)壓引流裝置的原理是：運(yùn)用多孔敷料覆蓋創(chuàng)面，將其帶孔引流管連接至可調(diào)節(jié)負(fù)壓裝置中，在敷料下方形成一個(gè)負(fù)壓環(huán)境[13]。運(yùn)用負(fù)壓引流裝置，能在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，也能緩解換藥時(shí)給患者造成的疼痛。對(duì)于攣縮性瘢痕術(shù)后患者而言，使用自制負(fù)壓引流裝置可能出現(xiàn)以下問(wèn)題，應(yīng)引起重視，并做好相關(guān)工作：①運(yùn)用中央吸引，大大限制了患者的活動(dòng)；②吸力調(diào)節(jié)存在一定的難度，必要時(shí)可在引流管中刺入5號(hào)注射針頭；③患者活動(dòng)或出汗時(shí)可能導(dǎo)致薄膜漏氣，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即更換；④加強(qiáng)訓(xùn)練，對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，提醒患者發(fā)現(xiàn)引流受阻、薄膜漏氣等異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員[14]。

本研究對(duì)比分析攣縮性瘢痕患者運(yùn)用松解術(shù)聯(lián)合自制負(fù)壓引流裝置治療與單純無(wú)菌敷料包扎治療的臨床效果，結(jié)果顯示，治療組患者瘢痕邊緣壞死與創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，治療后前4次換藥疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，愈合質(zhì)量的總有效率高于對(duì)照組，且創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間均少于對(duì)照組，提示治療組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，由此說(shuō)明，攣縮性瘢痕患者運(yùn)用松解術(shù)聯(lián)合自制負(fù)壓引流裝置治療的療效優(yōu)于單純無(wú)菌敷料包扎治療，可明顯減少并發(fā)癥，緩解換藥疼痛，縮短療程，減少住院時(shí)間，愈合效果顯著，值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期]2018-10-31 [修回日期]2018-11-23

編輯/朱婉蓉